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1、參考醫(yī)學(xué)附件 1江西省城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表申請(qǐng)日期：年月日姓 名性年齡醫(yī)療保險(xiǎn)卡別身份證號(hào)卡號(hào)人員類別職工醫(yī)保居民醫(yī)保 離休人員參保屬地市區(qū)（縣）工作單位申請(qǐng)使用聯(lián)系電話特藥名稱特藥定點(diǎn)醫(yī)特藥定點(diǎn)藥療機(jī)構(gòu)店申請(qǐng)人簽字（患者本人） ：以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫疾病診斷確診時(shí)間年月日申請(qǐng)使用特藥名稱特申請(qǐng)依據(jù)：藥定特藥用法用量：點(diǎn)醫(yī)療機(jī)責(zé)任醫(yī)師簽章：醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章：構(gòu)意年月日見經(jīng)辦人：經(jīng)辦醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章：機(jī)構(gòu)意見年月日注： 1.本表一式二份，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保患者各持一份。2.需提供的材料： 身份證復(fù)印件、 疾病證明書原件、 相關(guān)醫(yī)療文書 （基因檢測(cè) （必要時(shí)）、病理診斷、影像報(bào)告、門
2、診病歷、出院小結(jié)）等材料。3.本表由參保患者提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。本表私自涂改或復(fù)印無(wú)效。參考醫(yī)學(xué)附件 2江西省城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)特藥使用評(píng)估表評(píng)估日期：年月日姓 名性別年齡醫(yī)療保險(xiǎn)卡身份證號(hào)卡號(hào)人員類別職工醫(yī)保居民醫(yī)保 離休人員參保屬地市區(qū)（縣）工作單位特藥名稱聯(lián)系電話特藥定點(diǎn)醫(yī)療特藥定點(diǎn)藥店機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人簽字（患者本人） ：以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫疾病診斷確診時(shí)間年月日特藥名稱特藥使用年月日起始時(shí)間當(dāng)前治療方案：特（第周期/月）藥定點(diǎn)當(dāng)前特藥治療方案屬于：輔助一線二線三級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否需繼續(xù)使用該特藥：是否意.見該特藥用法用量：責(zé)任醫(yī)師簽章：醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章：年月日注：本表一式三份，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、特藥定點(diǎn)藥店、參保患者各持一份。參考醫(yī)學(xué)（注：表格素材和資料部分來自網(wǎng)絡(luò)，供參
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