心臟再同步聯(lián)合pci治療缺血性心肌病頑固性心衰-課件

1、心臟再同步聯(lián)合PCI治療缺血性心肌病頑固性心衰全軍心血管病研究所沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心內(nèi)科 韓雅玲心臟再同步聯(lián)合PCI治療缺血性心肌病頑固性心衰全軍心血管病研內(nèi) 容缺血性心肌病（Isehemic Cardiomyopathy，ICM）流行病學(xué)ICM的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床特點ICM的器械治療策略ICM防治經(jīng)驗-PCI聯(lián)合CRT療效內(nèi) 容缺血性心肌?。↖sehemic Cardiomyo心衰 = 癌癥Coronary heart disease statistics: heart failure supplement., BHF 2019, Based on Quinn M et al. ONS 2019

2、& Cowie MR et al. Heart 2000; 83: 505-510.NHL= Non-Hodgkins lymphoma心衰 = 癌癥Coronary heart disease 400,0005.85 million200,000每年新發(fā)病例心衰患病總數(shù)年死亡率China580,0006.5 million300,000EuropeCongestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 2019:1

3、-40. 中華心血管病雜志 2019 31（1)：3-6心衰是全球性的心血管疾病400,0005.85 million200,000每年新發(fā)CHF流行病學(xué) 世界范圍,共約 2.2億美國, 共約5 百萬發(fā)病率 世界范圍, 每年新增2 百萬美國, 每年新增50萬中國成人患病率為: 0.9%1 World Health Statistics, World Health Organization, 2019.2 American Heart Association, 2019 Heart and Stroke Statistical Update.3 中華心血管病雜志 2019 31（1)：3-6CH

4、F流行病學(xué) 1 World Health StatisICM猝死發(fā)病率高M(jìn)yerburg RJ. Circulation.2019;97:1514-1521.冠心高危人群先前有冠心事件人群充血性心力衰竭EF 35%人群先前有院外心臟驟停人群先前有心梗，低EF，室性心動過速總?cè)巳?0252015100猝死發(fā)生率(%/yr of group)5ICM猝死發(fā)病率高M(jìn)yerburg RJ. Circulat英國總體人群心衰的年自然發(fā)病率為1.3例/1000人，隨年齡逐步增長最常見的心衰病為高血壓占47%、ICM占36%瓣膜病占7%房顫占5%其他較少見的病因占5%，包括酒精性、肥厚性心肌病、肺心病Cow

5、ie MR.EurHeart J.2019，20,421-428ICM發(fā)病率高 -來自英國的報道英國總體人群心衰的年自然發(fā)病率為1.3例/1000人，隨年齡大型臨床試驗結(jié)果證實藥物治療后心衰患者的病死率仍很高1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.2019;353:2019-2019.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).

6、Lancet.2019;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.2019;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin

7、-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.2019;78:902.大型臨床試驗結(jié)果證實1 MERIT-HF Study Gro內(nèi) 容ICM的流行病學(xué)ICM的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床特點ICM的器械治療策略ICM防治經(jīng)驗-PCI聯(lián)合CRT療效內(nèi) 容ICM的流行病學(xué)定義冠心病的一種特殊類型，1970年Burch等首先將其命名為缺血性心肌病(ICM)

8、由于嚴(yán)重、長期冠狀動脈狹窄或閉塞后，使心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，導(dǎo)致心肌纖維增生臨床表現(xiàn)酷似擴(kuò)張型心肌病不包括孤立的室壁瘤冠狀動脈疾病引起的結(jié)構(gòu)異常：乳頭肌功能失調(diào)、室間隔穿孔等MoranAM,ColanSD,MajzoubJA,etal. P PedCard，2000,12:125定義冠心病的一種特殊類型，1970年Burch等首先將其命名最常見:多支冠狀動脈粥樣硬化性病變3支血管病變占71%2支病變占 27%單支占2%少見:冠狀動脈痙攣、栓塞、血管炎、先天性冠狀動脈異常發(fā)病原因YatteauRF,PeterRH,BeharVS,etal. Am J Cardiol，1974;34:520

9、-525.最常見:多支冠狀動脈粥樣硬化性病變發(fā)病原因YatteauRF肯定條件明確冠狀動脈疾病的依據(jù)（心絞痛、心肌梗死、冠脈造影陽性）心臟明顯擴(kuò)大 心力衰竭 否定條件 除外冠心病并發(fā)癥（室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全）引起的心力衰竭 除外其他心臟病或其他原因所致心臟增大和心衰 診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須具備3個肯定條件和2個否定條件 ）王鳴，王駿。缺血性心肌病的研究近況。國際心血管病雜志，2019，34（1），1-5Braunwand E.Heart Disease.陳灝珠譯。第5版，人民衛(wèi)生出版社，2019?？隙l件診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須具備3個肯定條件和2個否定條件 ）王鳴ICM心衰治療面臨的挑戰(zhàn)1 Ha

10、vranek EP, Abraham WT, The Healthcare Economics of Heart Failure 2019; 14:10-18.2 American Heart Association, 2019 Heart and Stroke Statistical Update 藥物：利尿藥、ACEI、ARB、地高辛、 -Blockers、螺內(nèi)酯等可改 善HF進(jìn)展及預(yù)后，但仍有很多患者療效不佳 心臟移植：供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費用昂貴 基因、干細(xì)胞：探索研究中 經(jīng)濟(jì)消耗：美國每年因心衰的消耗大約在10 38 billion$ 5年生存率：III度心衰患者僅50%器

11、械治療：PCI、CRT 、心室輔助設(shè)備、植入式人工心臟為心衰治療帶來新的希望ICM心衰治療面臨的挑戰(zhàn)1 Havranek EP, Abr內(nèi) 容ICM的流行病學(xué)ICM的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床特點ICM的器械治療策略ICM防治經(jīng)驗-PCI聯(lián)合CRT療效內(nèi) 容ICM的流行病學(xué)1. PCI治療-明顯提高ICM患者的存活率3088例ICM患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)的隨機對照試驗觀察時間:2510個月， PCI與CABG比較PCI治療較CABG可降低ICM患者年死亡率 (3.2%vs 16%，p0.0001）PCI治療后左心室射血分?jǐn)?shù)較CABG治療組明顯提高，差異顯著（6.07.2% vs 4.49.0%，p=0.12 ）

12、PCI治療組一年存活率明顯高于CABG組（p 0.01）Westaby S. Surg Clin North Am. 2019 Feb;84(1):179-991. PCI治療-明顯提高ICM患者的存活率3088例IC 一項研究對19831989年343例LVEF40%及成功接受PCI治療的患者行隨訪3622月 共496處病變，PCI冠脈造影成功率為95% 主要并發(fā)癥發(fā)生率為7.6%（26例） 總體3年存活率為84% ,其中術(shù)前LVEF 30%存活率69% 31%35%存活率83% 36%40%存活率92%(p=0.0001) 因此ICM患者PCI治療成功率高，手術(shù)風(fēng)險可以接受， 3年存活率較

13、高，存活率與LVEF呈正相關(guān)LVEF是PCI術(shù)后遠(yuǎn)期存活率最重要的預(yù)測因子 一項研究對19831989年343例LVEF4InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能降低死亡率薈萃分析 + COMPANION + CARE-HF2. CRT治療- CRT治療隨機臨床試驗InsyncMIRALCE ICD改善心功能降低死亡率薈萃分CRT治療機制改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2019;105:438-44

14、5Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLeadCRT治療機制改善左右心室改善房室改善左心室內(nèi)Yu C-M,COMPANION Comparison of medical therapy, pacing, and defibrillation in heart failureCRT降低慢性心力衰竭患者住院次數(shù)CRT-D可降低病死率Bristow MR, Saxon LA,BoehmerJ, Krueger S, McGrew F,BotteronG, Wagoner L,KassD, Mann D,DeMarcoT, Sing

15、h S, Carson P,DiCarloL, Goldstein S,DeMetsD, White BG,DeVriesDW, Feldman AM for the COMPANION Investigators. N Engl J Med. 2019 May 20;350(21):2140-50 Circulation. 2009 Feb 24;119(7):969-77. Circulation. 2019 Dec 19;114(25):2766-72. COMPANION Comparison of medicCOMPANION：研究設(shè)計適宜的藥物治療 （OPT)OPT+雙心室CRT

16、(CONTAK TR/ EASYTRAK )OPT+CRT+ICD (CONTAK TR/ EASYTRAK )患者入選基礎(chǔ)水平測試隨機分組OPT+CRTOPT+CRT-DOPT患者按1:2:2比例隨機分入以下3組從隨機分組到植入的目標(biāo)時間2天COMPANION：研究設(shè)計適宜的藥物治療OPT+雙心室COMPANION：入選標(biāo)準(zhǔn)NYHA分級或NSR, QRS120ms, PR間期150msLVEF35, LVEDD60mm適宜的藥物治療阻滯劑（至少3個月）利尿劑，ACEI/ARB，等COMPANION：入選標(biāo)準(zhǔn)NYHA分級或COMPANION:主要研究結(jié)果CRT減低聯(lián)合終點事件（總體死亡率，CV

17、或心衰入院率）CRT能降低病死率（一年病死率降低24%）聯(lián)用ICD與CRT使病死率進(jìn)一步下降，使病死率明顯降低（一年死亡率降低43%）CRT-D組中，缺血性與非缺血性心肌病患者病死率無明顯差別器械植入的并發(fā)癥發(fā)生率可以接受COMPANION:主要研究結(jié)果CRT減低聯(lián)合終點事件（總體內(nèi) 容ICM的流行病學(xué)ICM的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床特點ICM的器械治療策略ICM防治經(jīng)驗-PCI聯(lián)合CRT療效（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院）內(nèi) 容ICM的流行病學(xué)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院資料研究對象: 2019年4月2019年10月住院ICM病人 35例，符合CRT適應(yīng)證 男24例，女11例 年齡3975(66.58 10.73)歲隨訪時間：1

18、、3、6、12個月（平均25.7713.67） 觀察指標(biāo)：死亡率、NYHA心功能、6 MWT、 LVEDD、LVEF沈陽軍區(qū)總醫(yī)院資料研究對象: 2019年4月2019年10沈陽軍區(qū)總醫(yī)院資料 其它5例（占33.3%）2019. 4 2019.10平均植入時間3.25年死亡10例（28.4%）猝死2例（37.5%）CRT+PCI24例CRT11例35例其中CRT-D+PCI 8例心梗1例（8%）其它5例（33.3%）心衰2例（20.8%）沈陽軍區(qū)總醫(yī)院資料 其它5例2019. 4 2019.1ICM入選標(biāo)準(zhǔn)：（見前） 18 歲NYHA 分級 級（級26例，級9例）QRS 130 msLVEF

19、35%左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD) 55 mm (心超)穩(wěn)定的心衰藥物治療 1 月ACE-I+他汀類-長期-blocker - 3 months沈陽軍區(qū)總醫(yī)院資料沈陽軍區(qū)總醫(yī)院資料治療策略治療時序：先行冠脈造影，根據(jù)冠狀動脈病變嚴(yán)重程度確定PCI 和CRT的先后順序先行PCI的指證：冠狀動脈存在嚴(yán)重并可能威脅生命的病變(如前降支或優(yōu)勢型右冠狀動脈近中段嚴(yán)重狹窄伴偏心、潰瘍、血栓等不穩(wěn)定斑塊影像) 治療策略治療時序：先行冠脈造影，根據(jù)冠狀動脈病變嚴(yán)重程度確定PCI圍術(shù)期治療：術(shù)前常規(guī)負(fù)荷量氯吡格雷及ASA、 術(shù)后氯吡格雷75mg 1次/d ，連續(xù)13個月；同用ASA300mg、1次/d， 4周

20、后改為100mg、1次/d ，長期應(yīng)用，ACS者皮下注射LMWH37天。6個月復(fù)查冠脈造影無再狹窄后再行CRT如無先行PCI的指證，則先行 CRT ，切口愈合約12周后再行PCI圍術(shù)期及術(shù)后抗心衰和冠心病二級預(yù)防藥物治療：ACEI/ARB、阻滯劑、利尿劑、洋地黃、硝普鈉等治療策略PCI圍術(shù)期治療：術(shù)前常規(guī)負(fù)荷量氯吡格雷及ASA、 術(shù)后氯吡臨床終點一級終點：全因死亡率二級終點：心血管病死亡率 住院率（任何原因，心血管疾病） 超聲指標(biāo) 手術(shù)和器械相關(guān)并發(fā)癥臨床終點一級終點：全因死亡率藥物治療N=15CRTN=11CRT+PCIN=24CRT-D+PCIN=8年齡 (mean sd)65 11 66

21、 1360 12 63 10 心率, bpm (X sd)73 1472 1476 1075 12收縮壓, mmHg (X sd)115 12117 18114 17117 10舒張壓, mmHg (X sd)71 1069 967 1068 9心功能NYHA (% Class III)90%92%89%91%QRS 寬度, ms (meansd)159 16158 21166 20162 18LVEF, % (meansd)20 619 317 822 7LVEDD, mm (meansd)69 1068 1170 769 11利尿劑、ACEI、Beta阻滯劑(%)92、95、6094、94、65、95、96、68、92、95、62、基線資料藥物治療CRTCRT+PCICRT-D+PCI年齡 (mea CRT植入結(jié)果植入成功率94%無嚴(yán)重并發(fā)癥 CRT植入結(jié)果植入成功率94%運動能力6分鐘步行距離提高* P 0.0