危重病人液體治療演示文稿

1、危重病人液體治療演示文稿第一頁(yè)，共八十四頁(yè)。危重病人液體治療第二頁(yè)，共八十四頁(yè)。人體正常的體液分布和液體的比較第三頁(yè)，共八十四頁(yè)。ISF 11 L3 L體重 70kg第四頁(yè)，共八十四頁(yè)?？?結(jié)水可以自由從各間隙進(jìn)出電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi)成人, 70kg比例（%）絕對(duì)值（L）體液總量（TBW）6042細(xì)胞內(nèi)液（ICV）4028細(xì)胞外液（ECV）2014 組織間液（ISF）1611 血漿（PV）43血容量（BV）75第五頁(yè)，共八十四頁(yè)。 可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液5%GS天然膠體全血新

2、鮮凍干血漿人白蛋白溶液人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉第六頁(yè)，共八十四頁(yè)。問(wèn) 題病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？計(jì)算公式補(bǔ)充液體量第七頁(yè)，共八十四頁(yè)。用5%GS補(bǔ)充 當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí)，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個(gè)新的平衡組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液第八頁(yè)，共八十四頁(yè)。5%GS 用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume =

3、總體液量 = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L 5%GS補(bǔ)充時(shí)的用量第九頁(yè)，共八十四頁(yè)。靜脈輸注RL后RL液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液，其分布容積為14LRL液第十頁(yè)，共八十四頁(yè)。RL的用量RL用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 細(xì)胞外液 = 14 LNormal PV = 3 LRL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L 第十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。白蛋白的用量1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g

4、albumin）25 g 14 15 ml = 375 ml病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量400 ml第十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。結(jié) 果5%GS需要輸注7.0 LRL液需要輸注2.3 L采用晶體液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過(guò)膠體溶液第十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。臨床常用晶體液葡萄糖液氯化鈉溶液復(fù)方氯化鈉溶液第十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。晶體液和細(xì)胞外液的比較pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 8.51304310928細(xì)胞外液7.41424510327RL液和細(xì)胞外液的成分十分相似第十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。晶體液補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液增加腎小球?yàn)V過(guò)率補(bǔ)充電解質(zhì)價(jià)廉

5、時(shí)效短第十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。第十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。第十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。第十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。臨床常用的膠體溶液血漿白蛋白羥乙基淀粉明膠制劑右旋糖酐 第二十頁(yè)，共八十四頁(yè)。膠體溶液的特點(diǎn)擴(kuò)容效果好，增加血容量 增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量 增加營(yíng)養(yǎng)性血流量組織水腫少過(guò)敏 、價(jià)格比較昂貴第二十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。使用膠體液的理由輸入量少組織水腫少快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，更好地改善組織氧合第二十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。病人液體狀況的評(píng)估和處理第二十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。病人液體需要量生理需要量 維持性液體治療量補(bǔ)償性液體治療量已有液體損失量正在損失量繼續(xù)損失量第二十五頁(yè)

6、，共八十四頁(yè)。第二十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。 機(jī)體細(xì)胞的新陳代謝 呼吸 皮膚蒸發(fā) 尿量 禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液 病人生理需要液體量滿足以下需要第二十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。第1個(gè)10kg需要量 100ml/kg第2個(gè)10 kg需要量 50ml/kg第3及以后的10 kg需要量 20 25ml/kg60 kg體重的病人一天生理需要量10100 = 1000 ml10 50 = 500 ml40 25 = 1000 ml每日生理需要量計(jì)算方法2500 ml第二十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。生理需要量用什么液體補(bǔ)充？毫無(wú)疑問(wèn)，用晶體液補(bǔ)充臨床最常用的是RL和葡萄糖溶液?jiǎn)栴}：在術(shù)中，補(bǔ)充生理需要量時(shí)可

7、以用5%GS溶液?jiǎn)?？為什么？答案：除非是兒童和糖尿病，一般不補(bǔ)充5%GS液原因第二十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。已有液體損失量來(lái)源于術(shù)前消化道丟失：惡心、嘔吐和腹瀉等傷口水腫和腹水丟失其它液體丟失圍手術(shù)期出血和血管擴(kuò)張第三十頁(yè)，共八十四頁(yè)。術(shù)前消化道丟失胃液丟失應(yīng)補(bǔ)充0.9%生理鹽水，腹瀉液丟失應(yīng)補(bǔ)充含有碳酸或乳酸的鹽水，如RL液等第三十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。傷口水腫液和腹水中富含白蛋白，是否需要補(bǔ)充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓？不需要可以補(bǔ)充人工膠體液以提高血漿膠體滲透壓第三十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。第三十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。三種脫水狀態(tài)的處理高滲性脫水：等張或低張晶體液等滲性脫水：等張晶體液低滲性脫水：等張晶體液

8、+人造膠體溶液第三十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。如果病人同時(shí)存在低血容量電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)應(yīng)該首先糾正哪一種生理紊亂第三十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。危重病人失血和血管擴(kuò)張第三十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。危重病人病人失血出血術(shù)后滲血、滲出液可能存在的溶血第三十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。危重病人血管擴(kuò)張感染，毒血癥體溫升高血管活性藥物的使用其它因素失血和血管擴(kuò)張所造成的液體損失量，可以采用膠體溶液補(bǔ)充第三十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major s

9、urgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156標(biāo)準(zhǔn)Berne成分容量治療計(jì)劃出血量治療方案0 1000 ml人工膠體按照失血量等量補(bǔ)充1000 5000 ml濃縮紅細(xì)胞 :人工膠體= 1 : 1 5000 ml濃縮紅細(xì)胞 : FFP = 1 : 1第三十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序第四十頁(yè)，共八十四頁(yè)。首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療

10、的一般程序第四十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。全血的血漿增量效力僅76% ，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想（Ahnefeld 1965）全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注血液制品不能單純用于擴(kuò)充血容量病原體傳播：HCV, HBV, HIV免疫抑制 多一份血制品，多一份風(fēng)險(xiǎn)早一分鐘輸血，早一分鐘危險(xiǎn)健康人失血1000ml以內(nèi), 往往不必要輸注任何血液制品第四十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation

11、. Circ Shock 1990單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注第四十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。輸液量明顯減少水腫更少更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合膠體液 擴(kuò)容治療的正確選擇第四十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力繼續(xù)失血約達(dá)到1000ml（失血量達(dá)20%）以上時(shí)，此時(shí)必須補(bǔ)充紅細(xì)胞制劑，目的是提高Hb濃度（Hct值）第二階段，應(yīng)同時(shí)給予1:1容積比例的濃縮紅細(xì)胞和擴(kuò)容效力100%的膠體液第四十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。不同程度血液稀釋治療時(shí)的氧供變化氧供DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷CO (心排血量)SVHbHCTCO CaO

12、2 DO230% 最佳25% 正常20% 下降第四十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定補(bǔ)充FFP的意義是補(bǔ)充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)根據(jù)需要補(bǔ)充血小板制劑應(yīng)同時(shí)給予1:1的FFP和濃縮紅細(xì)胞第四十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。液體治療的目標(biāo)第四十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。液體治療的主要目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少第四十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。圍手術(shù)期心血管的優(yōu)化適當(dāng)?shù)难萘垦軘U(kuò)張，無(wú)外周血管收縮Hb 適宜，能提供最大氧輸送高SaO2（ 96%）適宜的心輸出量消除過(guò)度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)谖迨?yè)，共八十四頁(yè)。

13、循環(huán)血容量在維持組織灌注中重要性第五十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。平均體循環(huán)壓動(dòng)脈壓平均體循環(huán)壓右心房壓第五十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。右房壓(mmHg)靜脈回流曲線正常心功能心功能增強(qiáng)心功能減退第五十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。右房壓(mmHg)Q (L/min)靜脈回流正常靜脈回流增加血容量不足第五十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。由此可見(jiàn)，要維持良好的組織灌注，應(yīng)避免低血容量第五十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。關(guān)于液體選擇的思考第五十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。液體的選擇：晶體液分布容積明顯大于膠體液達(dá)治療終點(diǎn)時(shí)的用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降更明顯水腫（組織間液積聚）難以維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張第五十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。Stein等研究輸注25

14、ml/kg 林格氏液或7.5%氯化鈉右旋糖酐林格氏液瞬時(shí)擴(kuò)容27%，10 min 15%, 30 min 7%等滲晶體液在組織與血管內(nèi)分配比例為5:1，與教科書(shū)上3:1原則不同7.5%的氯化鈉右旋糖酐擴(kuò)容可達(dá)輸液量的兩倍，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng) Anesth Analg, 2001; 93: 823-31第五十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。膠體液：白蛋白是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療第五十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。危重病人常見(jiàn)的低蛋白血癥肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16第六十頁(yè)，共八十四頁(yè)。低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率呼

15、吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加多年來(lái)ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī)第六十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。1998年：Meta-分析BMJ發(fā)表了Meta-分析的文章結(jié)論：每17例危重病人應(yīng)用了白蛋白，則增加1例額外死亡，提出危重病人應(yīng)慎用或不用白蛋白不久就對(duì)該研究在病例選擇、統(tǒng)計(jì)方法、隨機(jī)分組和干擾措施等方面的不足提出批評(píng)意見(jiàn)第六十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。2001年：第二組Meta-分析2001年的第二組Meta分析報(bào)告得到的結(jié)論輸注白蛋白不會(huì)增加造成不良結(jié)局是否使用白蛋白就增加危險(xiǎn)So where do we stand?第六十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。贊成不用者的理由：白蛋白可造

16、成有害作用引起液體過(guò)荷降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過(guò)抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制大問(wèn)題？危害?第六十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過(guò)影響血小板功能）第六十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。澳大利亞新西蘭國(guó)家健康醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合組織，計(jì)劃7000例病人，雙盲隨機(jī)對(duì)照研究目的：解決此爭(zhēng)論2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成（完成6997例）SAFE - Study第六十六

17、頁(yè)，共八十四頁(yè)。結(jié)果：治療中隨經(jīng)治醫(yī)師決定N = 6997（生理鹽水組3500，白蛋白組3497）創(chuàng)傷：生理鹽水組590例，白蛋白組596例膿毒血癥：生理鹽水組615例，白蛋白組603例ARDS：生理鹽水組66例，白蛋白組61例SAFE - Study第六十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL)P0.001P=0.026 P 0.5 ml/kg/hrCVP = 8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 70%EGDT被列為2004年美國(guó)制訂的“嚴(yán)重感染治療”重要內(nèi)容關(guān)注臨床治療中的ABC第八十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。膿毒血癥：HCT 30%擴(kuò)容利尿血管活性藥：去甲腎上腺素或硝酸甘油吸氧、動(dòng)脈和中心靜脈置管氣管插管 + 通氣鎮(zhèn)痛 + 鎮(zhèn)靜 + 肌松診斷后即刻 !