醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案

1、XXXX醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)權(quán)利，最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，制定本預(yù)案。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案（一）總則1各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室、護(hù)理單元必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全工作建立、完善并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。2全體醫(yī)務(wù)人員要有大局意識(shí)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應(yīng)相互配合。3各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)，可隨時(shí)投入使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共用的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行調(diào)配。4嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。5嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對(duì)診療的不同意見(jiàn)，嚴(yán)禁誹謗他人

2、、抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為。6禁止在診療過(guò)程中、手術(shù)中談?wù)摕o(wú)關(guān)或不利于醫(yī)療過(guò)程的話題。7任何情況下，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)自參加各種會(huì)診。（二）加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)病人的關(guān)注與溝通：1低收入階層的患者。2孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。3自費(fèi)患者。4在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。5預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。6本人對(duì)治療期望值過(guò)高者。7交代病情過(guò)程中表示難以理解者，情緒偏激者。8發(fā)生院內(nèi)感染者。9病情危重或復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。10住院預(yù)交押金不足者。11已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。12需使用貴重藥品或材料者。13由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。14兒科及產(chǎn)科患者。15患者或家屬具有一

3、定醫(yī)學(xué)知識(shí)者。16艾滋病患者。（三）一般要求1已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛苗頭的，科室主任必須親自過(guò)問(wèn)和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。2所有“綠色通道”在開(kāi)通的同時(shí)，必須向患者或家屬講明預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意告知程序，由患者簽字；意識(shí)障礙或病情危重者由家屬簽字認(rèn)可。3各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。重視對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，包括陽(yáng)性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，應(yīng)認(rèn)真分析，所有資料需妥善保管。4重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用，對(duì)于

4、已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)報(bào)卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。5輸血時(shí)及手術(shù)（或其他有創(chuàng)操作）前必須進(jìn)行 HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。6各醫(yī)技科室必須在關(guān)鍵部位配備搶救設(shè)備，并保證隨時(shí)可用；在接到急診檢查申請(qǐng)后必須盡快安排。急診臨檢項(xiàng)目 30 分鐘內(nèi)，急診生化 2 小時(shí)出具報(bào)告（另有規(guī)定的檢查項(xiàng)目除外）。急診患者床旁 X 線檢查，30 分鐘出報(bào)告。7藥學(xué)部保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)到位。8新技術(shù)新項(xiàng)目必須履行嚴(yán)格的報(bào)批程序。（四）患者收治嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院門急診綠色通道管理制度、床位調(diào)配及跨病區(qū)收治患者管理制度。1保證急、危重癥患者優(yōu)先診治、優(yōu)先入院。任何科室或

5、個(gè)人不得以任何理由或借口拒收急、危重癥患者。2對(duì)病情不穩(wěn)定需要搶救的患者，必須先進(jìn)行搶救，后辦理相關(guān)手續(xù)和補(bǔ)款。3遇突發(fā)事件、大批患者來(lái)院應(yīng)立即通知科主任、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院總值班，以便組織搶救。有涉及法律問(wèn)題的應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。4凡具備空床的護(hù)理單元不得以任何借口拒絕接受其他專業(yè)調(diào)床病人。5急癥患者較多的專業(yè)，醫(yī)師辦公地點(diǎn)所在病區(qū)應(yīng)預(yù)留 1-2 張床位以備急癥患者救治工作。（五）患者入院評(píng)估嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院患者病情評(píng)估制度。1對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的人員必須是有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員。2在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成醫(yī)療文書的書寫，新入院患者還應(yīng)在入院 24 小時(shí)內(nèi)填寫患者病情評(píng)估表。3患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本

6、院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與患者家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。（六）查房及會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查房制度及會(huì)診制度。1對(duì)于普通住院患者，住院醫(yī)師每日查房?jī)纱?，主治醫(yī)師每周查房至少三次，主任（副主任）醫(yī)師每周查房至少兩次。2對(duì)于重點(diǎn)（危重）病人，必須及時(shí)查房和巡視。3節(jié)假日期間各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師保持聯(lián)系。4按照醫(yī)院會(huì)診制度要求的情況，對(duì)需要全院會(huì)診的患者要及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織全院大會(huì)診。被邀科室必須按照要求派出相應(yīng)資質(zhì)的專家會(huì)診。5按照時(shí)限進(jìn)行會(huì)診。常規(guī)會(huì)診應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完

7、成；緊急會(huì)診應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)。6各科必須保證對(duì)急診診療的技術(shù)支持。7涉外醫(yī)療或邀請(qǐng)非本院醫(yī)師必須履行正當(dāng)手續(xù)。（七）手術(shù)管理嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與流程、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度等制度。1嚴(yán)格按照醫(yī)院批準(zhǔn)的手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)，不越級(jí)手術(shù)。2二級(jí)以上手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。3各手術(shù)科室必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)前向患者（家屬）盡充分告知義務(wù)。手術(shù)者應(yīng)親自與患者及家屬進(jìn)行術(shù)前談話。4手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。5規(guī)范進(jìn)行手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)。

8、6規(guī)范進(jìn)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。7杜絕“重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后”的現(xiàn)象，對(duì)于術(shù)后病人，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查房巡視，按照術(shù)后管理流程進(jìn)行管理。8出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)，科室應(yīng)進(jìn)行討論，并及時(shí)規(guī)范上報(bào)。9按照流程進(jìn)行術(shù)前術(shù)后患者交接，嚴(yán)防差錯(cuò)。（八）合理安全用藥嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院藥事管理的相關(guān)規(guī)定。1合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。2規(guī)范使用抗菌藥物，嚴(yán)禁濫用。按抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則規(guī)定合理預(yù)防性使用抗菌藥物，尤其加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物管理。嚴(yán)格按照濟(jì)南市第三人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理辦法使用特殊級(jí)抗菌藥物；禁止將奎諾酮類藥物用于 18 歲以下人群。3一般情況下，嚴(yán)禁超說(shuō)明書用藥。如必需，按照超

9、說(shuō)明書用藥管理規(guī)定執(zhí)行。4各調(diào)劑室、護(hù)理單元嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥品、看似聽(tīng)似藥品進(jìn)行貯存；并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品的使用與管理規(guī)章制度。5執(zhí)行醫(yī)囑制度和查對(duì)制度，所有處方與用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，并簽字。6輸液反應(yīng)極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。嚴(yán)格按照靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)范進(jìn)行靜脈用藥配置，遵循輸液操作規(guī)范與安全管理制度，有預(yù)防輸液反應(yīng)的措施，病區(qū)配有配制專用設(shè)施。7醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)院藥品不良反應(yīng)與藥品損害事件管理制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，并及時(shí)上報(bào)。（九）患者知情同意嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院患者知情同意告知管理制度。1知情同意告知的對(duì)象是患者本人及患者的授

10、權(quán)委托人。2告知應(yīng)做到有效告知，并記錄；按照醫(yī)院規(guī)定簽署知情同意書。3重視可替代診療方案的告知，尤其是手術(shù)科室、腫瘤、介入等科室。4因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)時(shí)，經(jīng)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)授權(quán)的負(fù)責(zé)人（分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人、夜間及節(jié)假日為醫(yī)院總值班人員）批準(zhǔn)后可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。5應(yīng)簽署知情同意書的情況：（1）各種手術(shù)及麻醉；（2）輸血（血液制品）治療；（3）有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（4）由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能產(chǎn)生對(duì)患者不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；（5）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（6）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如貴重

11、藥品、自費(fèi)藥品等；（7）對(duì)死因有異議需尸檢；（8）患者病情危重；（9）其他需要事后證明已得到患者（或相關(guān)人）認(rèn)可的事項(xiàng)。（十）病歷書寫嚴(yán)格按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、病歷書寫基本規(guī)范、病歷管理制度的要求進(jìn)行書寫，重視病歷作為書證的重要意義，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。1住院病歷（1）各科室、護(hù)理單元應(yīng)高度重視住院病歷的安全管理工作，病區(qū)值班護(hù)士和主管醫(yī)師是住院病歷安全管理工作的直接責(zé)任人。避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責(zé)任不清。（2）病歷書寫和質(zhì)量控制工作嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（3）病歷書寫者必須認(rèn)真對(duì)待病案室簽發(fā)的病歷返修通知單，及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行

12、完善。（4）入院記錄必須在 24 小時(shí)之內(nèi)完成，首次病程必須在 8 小時(shí)內(nèi)完成。（5）上級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格按照時(shí)限進(jìn)行查房。（6）手術(shù)后首次病程必須在手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄在術(shù)后 24 小時(shí)由術(shù)者親自書寫，特殊情況由第一助手書寫，術(shù)者應(yīng)審閱記錄并簽字。（7）搶救記錄如未能及時(shí)書寫，須在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。死亡病歷討論必須在一周之內(nèi)完成。（8）各級(jí)醫(yī)師必須在病歷中及時(shí)簽字。（9）各種檢驗(yàn)報(bào)告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還。（10）嚴(yán)禁不看患者就下達(dá)醫(yī)囑和書寫病歷。2.門診病歷 包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。（1）對(duì)于兩次就診不能明確

13、診斷的患者，必須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。（2）處方書寫必須符合規(guī)定。（3）門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案（一）當(dāng)發(fā)生損害或糾紛時(shí)，需立即通知上級(jí)醫(yī)生和科室主任，同時(shí)報(bào)告主管部門，節(jié)假日及夜間報(bào)告醫(yī)院總值班，不得隱瞞，并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命，將損害降至最低。（二）科室制定減少損害或解決糾紛的方案、措施，并查找原因、確定責(zé)任人（醫(yī)療糾紛責(zé)任人為引起或觸發(fā)醫(yī)療糾紛人員）。必要時(shí)醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)專家及邀請(qǐng)相關(guān)科室專家討論病例，查找原因，制定治療方案。（三）醫(yī)患關(guān)系辦公室和科室共同安排專人接待病人家屬，出具書面材料，與患者或家屬分析、解釋病情。（四）由醫(yī)患關(guān)系辦公室會(huì)同醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者或家屬的要求封存醫(yī)療事故處理?xiàng)l例所規(guī)定的病歷內(nèi)容。（五）疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，醫(yī)患關(guān)系辦公室