公立衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理制度

1、 HYPERLINK 市鄉(xiāng)鎮(zhèn)公公立衛(wèi)生生院、社社區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)中中心管 理 制 度度第一章 醫(yī)療規(guī)規(guī)章制度度第一節(jié) 共同制制度請示報告告制度凡遇到下下列情況況，必須須及時逐逐級向有有關(guān)部門門及領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)請示報報告：1、意外外災(zāi)害急急救，接接收大批批創(chuàng)傷、中毒或或傳染病病人及必必須動員員全院力力量搶救救危重傷傷病員等等。2、凡為為傷病員員施行重重大手術(shù)術(shù)，首次次開展重重要的新新業(yè)務(wù)、新技術(shù)術(shù)等。 3、門門診部或或病房發(fā)發(fā)現(xiàn)國家家規(guī)定管管理的傳傳染病。 4、發(fā)發(fā)生醫(yī)療療事故、醫(yī)療糾糾紛或嚴(yán)嚴(yán)重醫(yī)療療、護理差差錯，貴貴重醫(yī)療療器材損損壞或被被盜，貴重或或劇、毒毒、麻藥藥品丟失失、成批批藥品變變質(zhì)、失失效等

2、。 5、收收治公安安部門正正在審查查的病員員。 6、收收治有自自殺傾向向的傷病病員。7、與社社會上發(fā)發(fā)生沖突突時。8、需要要重大的的經(jīng)濟開開支時。二、醫(yī)師師值班交交接班制制度1、值班班人員必必須堅守守崗位履履行職責(zé)責(zé)，保證證診療工工作正常常地進(jìn)行行。 2、每每日下班班前，值值班醫(yī)師師接受各各級醫(yī)師師交班的的醫(yī)療工工作，交交接班時時應(yīng)巡視視病室，了解新新收、手手術(shù)及危危重病員員情況，做好床床前交接接班。3、各科科室醫(yī)師師在下班班前應(yīng)將將危重病病員的病病情和處處理事項項記入交交班簿并并交班。值班醫(yī)醫(yī)生對危危重病員所所采取的的檢查、治療措措施，應(yīng)應(yīng)做好病病程記錄錄并扼要要記入交交班本。4、值班班醫(yī)師

3、負(fù)負(fù)責(zé)各項項臨時性性醫(yī)療工工作和病病員病情情變化時時的臨時時處理，對急診診入院患患者及時時進(jìn)行檢檢查、填填寫病歷歷并給予予必要的的醫(yī)療處處置。5、值班班醫(yī)生遇遇有疑難難問題應(yīng)應(yīng)逐級請請示上級級醫(yī)師處處理。6、值班班醫(yī)師不不得擅自自離崗，護理人人員要求求診視病病人時，必須立立即前往往。 7、值值班醫(yī)生生在晨會會上報告告病員情情況，新新收、手手術(shù)及危危重病員員須在床床旁交班班。三、院總總值班制制度 1、院院總值班班由院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)和職職能科室室相關(guān)人人員參加加，負(fù)責(zé)責(zé)處理非非辦公時時間內(nèi)的的醫(yī)療、行政和和臨時事事宜。及及時傳達(dá)達(dá)上級指指示、處理緊急急事宜。2、負(fù)責(zé)責(zé)檢查科室值值班人員員在崗情情況，對對重

4、要部部門、科室要要到場檢檢查，了了解情況況，做到心心中有數(shù)數(shù)。3、值班班人員遇遇有不能能解決的的重大問問題，應(yīng)應(yīng)及時向向院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)請示報報告，根根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)意見負(fù)負(fù)責(zé)組織織處理。4、總值值班人員員，按時時認(rèn)真做做好交接接班工作作。堅守守崗位、盡職盡盡責(zé)、認(rèn)認(rèn)真做好好值班記記錄。5、值班班人員根根據(jù)需要要有權(quán)組組織人員員，集中中力量解解決臨時時發(fā)生問問題，有有權(quán)調(diào)動動醫(yī)院機機動車輛輛。6、值班班時間：每天正正常上班班時間以以外的時時間，均均由總值值班負(fù)責(zé)責(zé)。7、每天天交班前前，清掃掃值班室室內(nèi)衛(wèi)生生、認(rèn)真做做好室內(nèi)內(nèi)物品交交接。四、消毒毒隔離制制度1、醫(yī)護護人員以以及其他他工作人員員必須高高度重視視

5、消毒隔隔離制度度，嚴(yán)格格執(zhí)行無無菌操作作規(guī)程，以防止止院內(nèi)交交叉感染染。2、各科科室均要要有嚴(yán)格格的消毒毒隔離制制度，并并應(yīng)遵照照執(zhí)行，科主任任與護士士長做好好檢查、監(jiān)督工工作。3、門診診或普通通病房發(fā)發(fā)現(xiàn)法定定傳染病病病人或可可疑病人人應(yīng)立即即上報，并要采采取積極極有效措措施，妥妥善處理理。4、傳染染病人用用過的敷敷料，器器械均應(yīng)應(yīng)按規(guī)定定處理。排泄物物、嘔吐吐物必須須經(jīng)過凈凈化消毒毒，傳染染病人用用過的衣衣物、被被服應(yīng)消消毒后再再清洗，醫(yī)院污污水須經(jīng)經(jīng)過消毒毒處理后后才能排排放。5、醫(yī)務(wù)務(wù)人員進(jìn)進(jìn)行各種種操作、診療、處置前前后均應(yīng)應(yīng)流水洗洗手，各各部門必必要時備備有0.2%的的84消消毒液

6、浸浸泡手，每天由由護士負(fù)責(zé)責(zé)更換消消毒液。6、全院院各科室室污物、廢物要要用容器器袋裝好好，分類類進(jìn)行統(tǒng)統(tǒng)一處理理，不準(zhǔn)準(zhǔn)亂堆亂亂放。7、全院院醫(yī)務(wù)人人員上班班時應(yīng)必必須穿戴戴工作衣衣、帽，著裝整整潔，無無菌操作作時應(yīng)戴戴口罩并并嚴(yán)格遵遵守?zé)o菌菌操作規(guī)規(guī)程。8、醫(yī)院院感染專專職人員員應(yīng)定期期組織檢檢查消毒毒隔離工工作，深深入科室室進(jìn)行監(jiān)監(jiān)控監(jiān)測測，做好好檢查記記錄。五、處方方制度(一)處處方權(quán)限限1、在職職各級醫(yī)醫(yī)師的處處方權(quán)，需經(jīng)各各科主任任提出，醫(yī)務(wù)科科對其資資格確認(rèn)認(rèn)后登記記、備案案，通知知藥劑科科進(jìn)行有有處方權(quán)權(quán)醫(yī)師本本人簽字字留樣。2、處方方必須由由醫(yī)師本本人書寫寫，嚴(yán)禁禁先簽好好空

7、白處處方由他他人臨時時填寫藥藥名、數(shù)數(shù)量等，任何人人不得摹摹仿醫(yī)師師在處方方上簽字字。3、麻醉醉藥品處處方由主主治醫(yī)師師以上并并經(jīng)批準(zhǔn)準(zhǔn)授于麻麻醉藥品品處方權(quán)權(quán)的醫(yī)師師簽署方方為有效效，急救救時值班班醫(yī)師可可按病情情需要使使用麻醉醉藥品注注射劑，用后由由具有麻麻醉藥品品處方權(quán)權(quán)的醫(yī)師師補簽處處方。4、藥劑劑師有權(quán)權(quán)監(jiān)督醫(yī)醫(yī)師合理理用藥，對不合合格的處處方、亂亂開方、濫用藥藥者，藥藥房有權(quán)權(quán)拒絕發(fā)發(fā)藥，藥藥劑師不不得擅自自修改處處方內(nèi)容容。(二)處處方書寫寫1、處方方原則上上用中文文，要求求字跡清清楚、項項目書寫完完整，藥藥名、劑劑型、劑劑量、單單位、用用法書寫寫正確，不得涂涂改，如如有修改改時

8、，醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在在處方修修改處簽簽字，處處方年齡齡項應(yīng)按按實足“歲”或“月”填寫。2、藥品品名稱、劑量、單位以以中華華人民共共和國藥藥典為為準(zhǔn)，如如因醫(yī)療療需要，劑量超超過藥典典規(guī)定時時，醫(yī)師師須在劑劑量旁簽簽字，方方可調(diào)配配。3、藥品品用法應(yīng)應(yīng)寫明沖沖服、含含化、口口服或皮皮下、肌肌肉、靜靜脈注射射，以及及每次劑劑量和每每日用藥藥次數(shù)，外用藥藥品應(yīng)寫寫明用法法及用藥藥部位。4、每張張?zhí)幏絻H僅限1人人，嚴(yán)禁禁以甲病病人名字字給乙病病人開方方取藥。5、西藥藥處方每每一藥品品須另起起一行，麻醉藥藥品、精精神藥品品、醫(yī)療療用毒性性藥品與與普通藥藥品，內(nèi)內(nèi)服藥與與外用藥藥不得同同開一張張?zhí)幏健?三)處處方

9、限量量1、急癥癥以3日日量為限限，一般般疾病77日量為為限，某某些慢性性特殊疾疾病155日為限限。2、醫(yī)療療用毒性性藥品，每次處處方總量量不得超超過1日日極量。第第一類精精神藥品品每次處處方不超超過3日日常用量量；第二二類精神神藥品處處方每次次不超過過7日常常用量；麻醉藥藥品每次次處方注注射劑不不得超過過2日常常用量。片劑、酊劑、糖漿等等不得超超過3日日常用量量，連續(xù)續(xù)使用不不得超過過7天。下次再再用至少少須間隔隔10天天。(四)處處方保管管1、每日日處方按按普通藥藥品、麻麻醉藥品品、精神神藥品、醫(yī)療用用毒性藥藥品分別別裝訂，并加封封面，集集中分類類保存。2、普通通藥處方方保存11年，精精神藥

10、品品處方和和醫(yī)療用用毒性藥藥品處方方保存22年，麻麻醉藥品品處方保保存3年年，到期期由藥劑劑科報分分管院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)準(zhǔn)后銷毀毀。六、查對對制度(一)臨臨床科室室1、醫(yī)生生在開處處方、下下醫(yī)囑進(jìn)進(jìn)行診療療時，必必須仔細(xì)細(xì)查對病病員姓名名、性別別、年齡齡、床號號、住院院號(門門診號)。2、執(zhí)行行醫(yī)囑時時，要進(jìn)進(jìn)行“三查七七對”：擺藥藥后查；服藥、注射、處置前前查；服服藥、注注射、處處置后查查。對床床號、姓姓名、藥藥名、劑劑量、濃濃度、時時間、用用法。觀觀察病情情變化和和處置后后反應(yīng)。3、清點點藥品時時和使用用藥品前前，必須須要檢查查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期期和批號號，如不不符合要要求，不不得使用用。4、給

11、藥藥前，注注意詢問問有無過過敏史，使用毒毒、麻、限劇藥藥品或精精神藥品品要經(jīng)過過反復(fù)核核對，靜靜脈給藥藥要檢查查有無變變質(zhì)，瓶瓶口有無無松動、裂縫，有無配配伍禁忌忌。5、輸血血前，須須經(jīng)兩人人查對，無誤后后方可輸輸入；輸血血時須注注意觀察察，保證證安全。輸血完完畢，瓶瓶內(nèi)余血血保留224小時時后方可可處理。6、值班班護士查查對醫(yī)囑囑時不準(zhǔn)準(zhǔn)聊天、不準(zhǔn)打打電話，整理醫(yī)醫(yī)囑時，必須認(rèn)認(rèn)真核對對，做到到準(zhǔn)確無無誤。7、除緊緊急情況況外不得得使用口口頭醫(yī)囑囑，執(zhí)行行口頭醫(yī)醫(yī)囑時，護士必須復(fù)復(fù)誦一遍遍，雙方方確認(rèn)無無誤后，方可執(zhí)執(zhí)行，并并保留安安瓿以便再再次確認(rèn)認(rèn)。執(zhí)行行后必須須及時補補記醫(yī)囑囑。(二)

12、手手術(shù)室l、接病病員時要要查對科科別、床床號、姓姓名、性性別、診診斷、手手術(shù)名稱稱、術(shù)前前用藥。2、手術(shù)術(shù)前，必必須查對對姓名、診斷、手術(shù)部部位、麻麻醉方法法及麻醉醉用藥。3、凡進(jìn)進(jìn)行體腔腔或深部部組織手手術(shù)，要要在術(shù)前前與縫合合前清點點所有敷敷料和器械械數(shù)，手手術(shù)結(jié)束束時，再再清點復(fù)復(fù)核1次次。(三)藥藥房1、配方方時，查查對處方方的內(nèi)容容，藥品品劑量、配伍禁禁忌。2、發(fā)藥藥時，查查對藥名名、規(guī)格格、劑量量、用法法與處方方內(nèi)容是是否相符符；查對對標(biāo)簽(藥袋)與處方方內(nèi)容是是否相符符；查對對藥品有有無變質(zhì)質(zhì)、是否否超過有有效期；查對姓姓名、年年齡；交交代用法法及注意意事項。（四)檢檢驗科1、采

13、取取標(biāo)本時時，查對對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)磕康摹?、收集集標(biāo)本時時，查對對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標(biāo)本數(shù)數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量。3、檢驗驗時，查查對試劑劑、檢驗驗項目。4、檢驗驗后，查查對目的的、結(jié)果果。5、發(fā)報報告時，查對科科別、姓姓名、檢檢查項目目及結(jié)果果。(五)放放射科1、檢查查時，查查對科別別、病案案號、姓姓名、性性別、年年齡、片片號、部部位、目目的。2、診療療時，查查對科別別、病床床、姓名名、部位位、時間間、角度度、劑量量。3、發(fā)報報告時，查對科科別、病病案號、姓名、檢查項項目、臨臨床診斷斷。(六)理理療針灸灸室1、各種種治療時時，查對對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低

14、頻頻治療時時，查對對極性、電流量量、次數(shù)數(shù)。3、高頻頻治療時時，檢查查體表、體內(nèi)有有無金屬屬異物。4、針炙炙治療前前，檢查查針的數(shù)數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量，取取針時，檢查針針數(shù)和有有無斷針針。(七)供供應(yīng)室l、準(zhǔn)備備器械包包時，查查對品名名、數(shù)量量、質(zhì)量量、清潔潔度。2、發(fā)器器械包時時，查對對名稱、消毒日日期、消毒指示示條變色色是否達(dá)達(dá)標(biāo)、是是否濕包包。3、收器器械包時時，查對對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處處理情況況。(八) 心、腦腦電、超超聲檢查查室度1、檢查查時，查查對科別別、床號號、姓名名、性別別、檢查查目的及及部位。2、診斷斷時，查查對姓名名、編號號、臨床床診斷、檢查結(jié)結(jié)果。3、發(fā)報報告時查查對科別別、病房

15、房、姓名、編號。第二節(jié) 醫(yī)療行行政管理理制度一、行政政會議制制度(一) 院長辦辦公會議議：1、由院院長主持持，醫(yī)院院相關(guān)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)參加加。2、會議議內(nèi)容： 分析析醫(yī)院建建設(shè)和發(fā)發(fā)展的形形勢，討討論醫(yī)療療、科研研、行政政、后勤勤工作中中的重要要問題，總結(jié)前前一階段段工作情情況。 研討討醫(yī)院發(fā)發(fā)展的長長遠(yuǎn)計劃劃和醫(yī)院院醫(yī)療工工作的改改革措施施。 討論論和研究究機構(gòu)改改革及人人員配備備及對員員工的獎獎懲及獎獎金分配配。 講評評職能科科室的工工作情況況。 研究究醫(yī)院經(jīng)經(jīng)費的預(yù)預(yù)算和開開支計劃劃。 其他他需要解解決的重重大問題題。3、議事事原則： 貫徹徹民主集集中制原原則，充充分發(fā)揚揚民主，重要問問題需經(jīng)經(jīng)

16、到會人人員充分分發(fā)表意意見，在在充分聽聽取各方方面意見見的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，集集中多數(shù)數(shù)人意見見，重要要決策必必須要經(jīng)經(jīng)過調(diào)查查研究后后決策。 提交交辦公會會討論的的問題，重點是是要提出出解決問問題的措措施和辦辦法。 參加加會議人人員要按按時到會會，要嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行保密紀(jì)紀(jì)律，不不得隨意意泄露會會議討論論內(nèi)容或或會議決決定的需需要保密密的事項項。 院辦辦主任認(rèn)認(rèn)真做好好會議記記錄，對對一些重重大決定定必要時時形成會會議紀(jì)要要。協(xié)助助院長了了解決議議執(zhí)行情情況和催催辦有關(guān)關(guān)事項，并將執(zhí)執(zhí)行情況況及時向向院長匯匯報。(二) 院周會會：院周會由由院長或或副院長長主持，各職能能科室負(fù)負(fù)責(zé)人、臨床(醫(yī)技科室負(fù)負(fù)責(zé)

17、人，護士長長參加。院辦負(fù)負(fù)責(zé)記錄錄并做好好會前各各項準(zhǔn)備備工作，每周召召開一次次。1、傳達(dá)達(dá)上級指指示和文文件精神神，通報報院辦公公會議決決定，布布置工作作、協(xié)調(diào)調(diào)關(guān)系。2、總結(jié)結(jié)上周工工作，包包括醫(yī)療療質(zhì)量，重危病病人搶救救治療情情況，管管理制度度落實情情況，服服務(wù)態(tài)度度等情況況。3、聽取取科負(fù)責(zé)責(zé)人的匯匯報，研究究解決醫(yī)醫(yī)療、服服務(wù)等有有關(guān)問題題，布置置下周任任務(wù)。(三)科科早會：由科主任任主持，全科醫(yī)醫(yī)護人員員參加。每早上上班后即即召開，一般不不超過十十五分鐘鐘，1、聽取取值班人人員匯報報，進(jìn)行行交接班班。2、傳達(dá)達(dá)上級指指示和有有關(guān)文件件精神。3、對本本科工作作質(zhì)量和和服務(wù)態(tài)態(tài)度進(jìn)行行

18、分析評評價，并并落實整整改措施施。4、安排排當(dāng)日本本科室的的工作。二、醫(yī)務(wù)務(wù)科工作作制度(一) 在院長長的領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，制制定各類類醫(yī)療工工作制度度和預(yù)案案，根據(jù)醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)療工作作計劃，具體組組織實施施，定期期分析和和研究工工作中的的問題和和對策，為醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)決決策提供供可靠的的依據(jù)。(二) 定期檢檢查醫(yī)療療工作制制度，醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)操作常規(guī)規(guī)和醫(yī)療療、醫(yī)技技人員工工作職責(zé)責(zé)的貫徹徹執(zhí)行情情況，做做好臨床床（醫(yī)技技）科室室間的協(xié)協(xié)調(diào)工作作，保證證醫(yī)療工工作良性性運轉(zhuǎn)。(三) 制定本本院的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理方方案，建建立目標(biāo)標(biāo)體系、評價標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和實實施辦法法，經(jīng)院院辦公會會研究批批準(zhǔn)后，組織實實施。(四

19、) 保證醫(yī)醫(yī)療安全全，做好好醫(yī)療事事故和差差錯的防防范工作作，及時時對醫(yī)療療事故和和醫(yī)療糾糾紛進(jìn)行行調(diào)查，組織討討論提出出處理意意見及負(fù)負(fù)責(zé)對每每個事件件的接待待處理和和善后事事宜。(五)幫幫助科室室開展新新業(yè)務(wù)及及各類臨臨床適宜宜技術(shù)、嚴(yán)格對對臨床技技術(shù)應(yīng)用用的管理理，做好需需要開展展的二類類以上臨臨床技術(shù)術(shù)和衛(wèi)生生行政部部門規(guī)定定的專項項技術(shù)的的申報工工作，組組織協(xié)調(diào)調(diào)危重病病人的搶救救、疑難難病例的的討論、重大手手術(shù)的審審批和院院內(nèi)外會會診工作作。(六)負(fù)負(fù)責(zé)對全全院衛(wèi)生生技術(shù)人人員執(zhí)業(yè)業(yè)資格的的管理，組織對對全院衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員的的業(yè)務(wù)培培訓(xùn)和考考核工作作。三、醫(yī)療療質(zhì)量管管理制度度(

20、一)建建立院、科二級級質(zhì)量管管理體系系，配備備專(兼兼)職人人員，負(fù)負(fù)責(zé)質(zhì)量量管理工工作。(二)制制定醫(yī)療療質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控方案案，主要要內(nèi)容包包括：根根據(jù)各診診療常規(guī)規(guī)（指南南）的要要求和本本醫(yī)院的的具體情情況制定定各專業(yè)業(yè)的醫(yī)療療質(zhì)量控控制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、醫(yī)療療質(zhì)量管管理目標(biāo)標(biāo)、計劃劃措施、效果評評價及信信息反饋饋等。(三)對對全體人人員進(jìn)行行質(zhì)量管管理教育育，提高高質(zhì)量意意識，樹樹立“質(zhì)量第第一”觀念，積極參參加質(zhì)量量管理活活動。(四)加加強全面面質(zhì)量管管理，定定期檢查查，分析析各項醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量指標(biāo)，針對問問題，提提出對策策，改進(jìn)進(jìn)工作。(五)建建立、健健全登記記、統(tǒng)計計制度，定期以以講評會會的形式式

21、通報質(zhì)質(zhì)量管理理情況。(六)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量的檢查查結(jié)果應(yīng)應(yīng)與科室室評優(yōu)、個人評評獎相結(jié)結(jié)合。四、醫(yī)療療經(jīng)費管管理(一)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療經(jīng)費在在院長領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，由財務(wù)務(wù)部門統(tǒng)統(tǒng)一管理理，并實實施審計計、監(jiān)督督。日常常經(jīng)費開開支，堅堅持一支支筆審批批，對年年度計劃劃和重大大開支須須經(jīng)院長長辦公會會討論決決定。(二)實實行醫(yī)療療成本核核算，準(zhǔn)準(zhǔn)確計算算，合理理分配，有效使使用各種種經(jīng)費。(三)認(rèn)認(rèn)真執(zhí)行行國家物物價政策策和規(guī)章章制度，一切醫(yī)醫(yī)療收費費均按當(dāng)當(dāng)?shù)匾?guī)定定的收費費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)執(zhí)行。第三節(jié) 醫(yī)療療信息工工作制度度一、醫(yī)療療統(tǒng)計制制度(一)醫(yī)醫(yī)療登記記、統(tǒng)計計資料是是改進(jìn)醫(yī)醫(yī)院工作作，加強強醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理

22、的科學(xué)學(xué)依據(jù)，各科室室及有關(guān)關(guān)人員應(yīng)應(yīng)認(rèn)真負(fù)負(fù)責(zé)匯總總和收集集報表資資料，按按期分析析、統(tǒng)計計、上報報。(二)門門診部應(yīng)應(yīng)當(dāng)做好好門診登登記和住住院登記記，填寫寫住院卡卡片和傳傳染病報報告卡，并匯總總各科病病員流動動情況，每日報報醫(yī)務(wù)科科和醫(yī)療療信息統(tǒng)統(tǒng)計室。(三)各各臨床科科室對出入入院的病病員應(yīng)詳詳細(xì)填寫寫病案首首頁、出出入院登登記和病病員流動動日報，對搶救救重危病病員，開開展新技技術(shù)、新新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染、醫(yī)療療差錯和和事故，以及輸輸血、輸輸液反應(yīng)應(yīng)等均應(yīng)應(yīng)詳細(xì)登記記，并按按規(guī)定上上報。(四)醫(yī)醫(yī)技科室室應(yīng)做好好各項工工作的質(zhì)質(zhì)量登記記、統(tǒng)計計，并按按時上報報。(五)醫(yī)醫(yī)療信息息統(tǒng)

23、計室室負(fù)責(zé)全全院醫(yī)療療信息的的收集、整理、分析和和報告，實施統(tǒng)統(tǒng)計服務(wù)務(wù)和統(tǒng)計計監(jiān)督，做好衛(wèi)衛(wèi)生統(tǒng)計計報表工工作，按按時上報報。(六)各各種醫(yī)療療登記、統(tǒng)計資資料，應(yīng)應(yīng)當(dāng)填寫寫完整、準(zhǔn)確、字跡清清楚、妥妥善保管管，衛(wèi)生生統(tǒng)計報報表應(yīng)永永久保存存。(七)各各種報表表報出的的時間1、日報報：次日日上午九九點報出出(節(jié)假假日等特特殊情況況例外)。2、月報報：于下下月6日日前報出出。3、季報報：于下下季度第第一個月月10日日前報出出。4、年報報：于下下年度1月220日前前報出。5、半年年報：于于7月155日前報報出。6、全年年統(tǒng)計匯匯總于下下年度第第一季度度內(nèi)報出出。7、住院院病人疾疾病分類類年報于于

24、下年度度1月115日前前報出。二、病案案管理制制度(一) 醫(yī)院病病案室負(fù)負(fù)責(zé)全院院病案的的收集、整理和和保管工工作。(二) 要按疾疾病分類類建卡編編號，統(tǒng)統(tǒng)一集中中管理。(三) 不得擅擅自翻閱閱、轉(zhuǎn)抄抄、復(fù)制制病案。本院醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員因科研研教育需需要查閱閱相關(guān)病病歷的，被查閱閱的病例例不得帶帶出病案案室。(四) 復(fù)制病病案，必必須根據(jù)據(jù)醫(yī)療療事故處處理條例例和醫(yī)療機機構(gòu)病歷歷管理規(guī)規(guī)定的的有關(guān)條條款規(guī)定定，以合合法的途途徑，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科科批準(zhǔn)后后，由專專人負(fù)責(zé)責(zé)方可進(jìn)行行。(五) 涉及醫(yī)醫(yī)療糾紛紛或事故故的病案，在未作作出鑒定定處理之之前，應(yīng)應(yīng)由醫(yī)務(wù)務(wù)科妥善善保管，任何個個人未經(jīng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)

25、準(zhǔn)，不得得借閱、轉(zhuǎn)抄或或復(fù)制。(六)病病案室要要按時進(jìn)進(jìn)行出院院病案歸歸檔，有有權(quán)向臨臨床科室室查詢未未歸病案案的下落落，按時時向院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)書面面報告病病案歸檔檔及管理理情況。(七)住住院病案案應(yīng)永久久保存，并遵守守病案資資料的保保密制度度。(八)保保持病案案室清潔潔整齊，做好防防火、防防潮、防防盜、防丟失失，室內(nèi)內(nèi)必須禁止止吸煙。三、圖書書管理制制度(一)圖圖書室應(yīng)應(yīng)按中中國圖書書分類方方法對對書刊進(jìn)進(jìn)行登記記、分類類、編目目、排架架，健全全室藏圖圖書目錄錄，方便便讀者查查詢。(二)凡凡本院工工作人員員借書，必須辦辦理借書書證，憑證證借閱；離院時時要辦理理還書退退“證”手續(xù)，每次借借閱書刊刊不

26、得超超過二冊冊，借閱閱時間不不得超過過一個月月，逾期期不還時時，圖書書室有權(quán)權(quán)催還，超過三三個月不不還者，按丟失失圖書進(jìn)進(jìn)行扣款款賠償(原書價價3-55倍)。(三) 讀者應(yīng)應(yīng)愛護書書刊資料料，借閱閱的圖書書必須妥妥善保管管，不得得在書刊刊上批畫畫、涂寫寫、撕剪剪、損壞壞和丟失失，違者者按規(guī)定定賠償，凡損失失或丟失失圖書室室的孤本本或價值值較高的的書刊要要加5-10倍倍賠償。(四) 圖書室室工作人人員應(yīng)密密切配合合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等等各項任任務(wù)，主主動提供供有關(guān)資資料，定定期介紹紹新書刊刊雜志內(nèi)內(nèi)容。(五)近近期雜志志、工具具書及圖圖書室僅僅存孤本本，只準(zhǔn)準(zhǔn)在室內(nèi)閱閱讀，不不得拿出出室外。

27、(六)圖圖書室內(nèi)內(nèi)應(yīng)保持持安靜整整潔，禁禁止吸煙煙，上架架的期刊刊，閱讀讀后應(yīng)放回回原處，未經(jīng)管理理人員同同意，不不得私拿拿期刊。四、微機機工作制制度(一)工工作人員員使用計計算機，必須愛愛護計算算機和機機房其他他輔助設(shè)設(shè)備，各各種設(shè)備備的使用用嚴(yán)格遵遵守操作作規(guī)程。對應(yīng)用用軟件應(yīng)應(yīng)當(dāng)定期期進(jìn)行檢檢毒處理理，外單單位軟件件未經(jīng)檢檢毒處理理，不得得使用和和復(fù)制。（二)嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行保密制制度，做做好各種種資料的的保管工工作。在在使用中中，一律律按有關(guān)關(guān)保密制制度辦理理，不得得外傳、遺失、泄密。(三)機機房要保保持整潔潔、嚴(yán)禁禁吸煙、會客、喧嘩、玩游戲戲及其他他一切與與工作無無關(guān)的活活動，禁禁止閑雜

28、雜人員進(jìn)進(jìn)入機房房。(四)信信息資料料應(yīng)有專專人負(fù)責(zé)責(zé)管理，凡需要要調(diào)用、復(fù)制，應(yīng)經(jīng)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)審批批。(五)工工作完畢畢應(yīng)關(guān)好機機器、切斷電電源、關(guān)關(guān)好門窗窗，保證證安全。第四節(jié) 醫(yī)院感感染管理理工作制制度一、醫(yī)院院感染管管理制度度(一) 建立醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會、科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理小小組及院院感專職職(兼職職)管理理人員三三級監(jiān)控控組織，開展醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)測工工作。(二) 醫(yī)院感感染管理理委員會會應(yīng)當(dāng)定定期召開開會議，聽取醫(yī)醫(yī)院感染染專職管管理人員員的工作作匯報，研究改改進(jìn)工作作。(三) 醫(yī)院感感染管理理專職(兼職)人員應(yīng)應(yīng)根據(jù)醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)控制制定方案案，每半半年1次次對全院院環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生

29、、微微生物污污染、消毒毒與滅菌菌、污水水處理等等進(jìn)行抽抽樣調(diào)查查和檢測測，每月月進(jìn)行11次醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病調(diào)查查，定期期對醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的消毒隔隔離技術(shù)術(shù)進(jìn)行考考核。(四) 科室應(yīng)應(yīng)指定醫(yī)醫(yī)師或護護士長負(fù)負(fù)責(zé)醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病監(jiān)測測工作，發(fā)現(xiàn)問問題，及及時反饋饋，并提提出改進(jìn)進(jìn)措施。(五) 加強院院內(nèi)感染染管理的的宣傳教教育，了了解院內(nèi)內(nèi)感染監(jiān)監(jiān)測工作作的意義義，掌握握監(jiān)測知知識，提提高醫(yī)護護人員的的監(jiān)控水水平。二、醫(yī)院院傳染源源管理制制度(一) 醫(yī)院傳傳染病人人，應(yīng)根根據(jù)傳播播途徑分分別進(jìn)行行嚴(yán)密隔隔離，以以及呼吸吸道、消消化道、接觸、昆蟲和和血液隔隔離。(二) 嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行消毒毒常規(guī)，傳染病病人

30、出院院、轉(zhuǎn)科科、死亡亡等離開開隔離區(qū)區(qū)時，所所有物品品必須進(jìn)進(jìn)行終末末消毒。(三) 檢驗有有傳染性性的標(biāo)本本時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)防止止污染工工作臺、地面、衣物等等。檢驗驗完畢的的標(biāo)本應(yīng)應(yīng)先消毒毒后處理理，檢驗驗單發(fā)出出前應(yīng)消消毒，菌菌種應(yīng)由由專人保保管，專專冊登記記。(四) 對已被被感染的的傳染病病人應(yīng)盡盡快治療療，醫(yī)務(wù)務(wù)人員接接觸傳染染病人應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格格執(zhí)行消消毒、隔隔離制度度。(五) 高危區(qū)區(qū)工作人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)定期進(jìn)進(jìn)行帶菌菌檢查，根據(jù)檢檢查結(jié)果果采取相相應(yīng)的措措施。三、環(huán)境境衛(wèi)生管管理制度度(一) 病室內(nèi)內(nèi)禁止吸吸煙，做做到空氣氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害害、無蟑蟑螂，定定時清掃掃，并做做到衛(wèi)生生用具專

31、專室專用用。(二) 禁止隨隨地吐痰痰，亂扔扔亂倒污污物、污污水。(三) 醫(yī)院內(nèi)內(nèi)的污水水排放應(yīng)應(yīng)符合國國家規(guī)定定的醫(yī)院院污水排排放標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。(四) 各種醫(yī)醫(yī)療器械械、室內(nèi)內(nèi)桌、椅椅、操作作臺、地地面和空空氣等消消毒應(yīng)當(dāng)當(dāng)按醫(yī)醫(yī)療護理理技術(shù)操操作常規(guī)規(guī)和衛(wèi)衛(wèi)生部令令第48號醫(yī)院院感染管管理辦法法中的的有關(guān)要要求執(zhí)行，并并定期對對消毒劑劑的濃度度、效果果及空氣氣含菌量量進(jìn)行監(jiān)監(jiān)測。(五) 醫(yī)務(wù)人人員在進(jìn)進(jìn)行各項項操作前前后，必必須按照照要求洗洗手，感感染高發(fā)發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)務(wù)人員在在操作前前后應(yīng)當(dāng)當(dāng)進(jìn)行手手的消毒毒，各種種注射、穿刺、采血器器具必須須一人一一用一滅滅菌，一一次性使使用的醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生用品，用后

32、必必須及時時回收，集中銷銷毀。(六) 共用重重點監(jiān)測測科室(消毒供供應(yīng)室、手術(shù)室室、治療療室、注注射室)均應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行消毒常常規(guī)，已已消毒、滅菌的的物品應(yīng)應(yīng)當(dāng)注明明失效日日期，并并定期對對滅菌物物品和空空氣進(jìn)行行細(xì)菌學(xué)學(xué)監(jiān)測。四、醫(yī)院院感染防防范制度度1、醫(yī)護護人員進(jìn)進(jìn)入室內(nèi)內(nèi)，應(yīng)衣衣帽整潔潔，嚴(yán)格格無菌操操作，戴戴口罩、帽子。2、做到到無菌物物品與非非無菌物物品分開開放置，治療車車上層為為清潔區(qū)區(qū)，下層層為污染染區(qū)。3、沖洗洗、霧化化、激光光、微波波等治療療做到一一人一用用一物品品一消毒毒(滅菌菌)一擦擦拭(消消毒液擦擦試)(含氯消消毒劑)，沖洗洗用藥液液一人一一用，不不能久露露在空氣氣中

33、，病病人治療療完畢及及時整理理。4、開啟啟的無菌菌溶液需需在4小小時內(nèi)使使用，各各種溶液液不得超超過244小時，開啟時時需注明明開啟時時間。5、置于于容器內(nèi)內(nèi)的無菌物物品一經(jīng)經(jīng)打開，保存時時間不超超過244小時，并注明明開啟時時間。6、使用用后的一一次性物物品應(yīng)及及時毀形形，放在在指定的的容器內(nèi)內(nèi)集中浸浸泡處理理后，裝裝黃色垃垃圾袋送送指定地地點。7、地面面、桌面面每天22次用含含氯消毒毒劑濕式式打掃。8、持物物鉗干燥燥存放，打開后后寫明打打開時間間，使用用時間不不超過44小時，寫明消消毒日期期、失效效日期、開啟時時間；碘酒、酒精應(yīng)應(yīng)密閉保保存，每每周更換換2次，容器每每周滅菌菌2次。常用無無

34、菌敷料料罐應(yīng)每每天更換換并滅菌菌；置于于無菌儲儲槽中的的滅菌物物品（棉棉球、紗紗布等）一經(jīng)打打開，使使用時間間最長不不得超過過24小小時，提提倡使用用小包裝裝。抽出出的藥液液、開啟啟的靜脈脈輸入用用無菌液液體須注明明時間，超過22小時后后不得使使用；啟啟封抽吸的的各種溶溶媒超過過24小小時不得得使用，最好采采用小包包裝。9、治療療車上物物品應(yīng)排排放有序序，上層層為清潔潔區(qū)，下下層為污污染區(qū)；進(jìn)入病病室的治治療車、換換藥車應(yīng)應(yīng)配有快快速手消消毒劑。10、紫紫外線照照射每天天30-60分分鐘，并并有記錄錄，紫外外線強度度每半年年監(jiān)測一一次。紫紫外線燈燈管每周周一次用用95的酒精精紗布擦擦拭，每每月

35、空氣氣培養(yǎng)一一次。11、每每周大掃掃除一次次，徹底底打掃門門窗、墻墻面、地地面及物物體表面面。12、每每天檢查查有無過過期物品品，一般般滅菌物物品不得得超過一一周。13、非非治療物物品不得得入治療療室。五、抗生生素使用用制度(一) 醫(yī)院定期期調(diào)查分分析全院院抗生素素使用情情況，針針對存在在問題提提出改進(jìn)進(jìn)措施；并制定定合理使使用抗生生素的管管理辦法法。(二) 各級醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)當(dāng)嚴(yán)格掌掌握抗生生素的適適應(yīng)癥和和給藥途途徑，避避免濫用用而造成成耐藥菌菌株增加加和正常常菌群失失調(diào)，聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用用抗生素素應(yīng)有明明確指證證，并應(yīng)應(yīng)考慮藥藥物的相相互作用用，防止止不良反反應(yīng)，外外用抗生生素應(yīng)從從嚴(yán)掌握握。(三

36、) 已確定定為單純純病毒感感染疾病病者，不不使用抗抗生素。發(fā)熱原原因不明明者，應(yīng)應(yīng)盡可能能先弄清清病原學(xué)學(xué)診斷后后再使用用抗生素素。病情情特別嚴(yán)嚴(yán)重的細(xì)細(xì)菌感染染患者，在做血血液或體體液細(xì)菌菌培養(yǎng)前前可初步步選用抗抗生素，待細(xì)菌菌培養(yǎng)結(jié)結(jié)果出來來后，再再按細(xì)菌菌藥敏試試驗結(jié)果果指導(dǎo)用用藥。(四) 急性細(xì)細(xì)菌感染染使用抗抗生素33-5日日，而臨臨床效果果不明顯顯者，應(yīng)應(yīng)當(dāng)考慮慮調(diào)整劑劑量和給給藥途徑徑，或根根據(jù)細(xì)菌菌培養(yǎng)及及藥敏試試驗結(jié)果果調(diào)整抗抗生素。(五) 細(xì)菌感感染得到到有效控控制后，應(yīng)及時時停用抗抗生素。(六) 一般情情況下，抗生素素不作為為預(yù)防用用藥，特特殊情況況可作為為短期預(yù)預(yù)防用藥

37、藥或一次次性預(yù)防防用藥。(七) 使用抗抗生素應(yīng)應(yīng)當(dāng)本著著有效、足量原原則，制制定個體體化給藥藥方案，確定給給藥劑量量和療程程，掌握握配藥禁禁忌、濃濃度、滴滴注速度度及過敏敏反應(yīng)的的預(yù)防和和搶救。(八) 藥劑科科應(yīng)建立立各類抗抗生素的的出入庫庫及消耗耗登記制制度，對對價格昂昂貴和毒毒副作用用較大的的抗生素素實行限限制性應(yīng)應(yīng)用，并并定期上上報臨床床使用抗抗生素的的情況及及存在問問題。六、職業(yè)業(yè)暴露報報告制度度（一）總總則：嚴(yán)嚴(yán)格掌握握消毒隔隔離操作作技術(shù)。醫(yī)務(wù)人人員在從從事診療療、護理理過程中中意外被被HIVV、HBBV、HHCV病病毒感染染者的血血液、體體液污染染皮膚、粘膜、或者被被含有HHIV

38、、HBVV、HCCV污染染了的針針頭及其其他銳器器刺破皮皮膚，在在可能感感染的情情況下事事先做好好預(yù)防、處理、報告、登記。（二）預(yù)預(yù)防措施施 11、醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防原則則，在接接觸血液液、體液液時必須須采取預(yù)預(yù)防保護護措施：洗手-戴戴手套；在診療療、護理理操作過過程有可可能發(fā)生生血液、體液飛飛濺到面面部的情情況，故故應(yīng)戴手手套、口口罩（有有防滲透透性能）、防護鏡鏡、穿隔隔離衣（有防滲滲透性能能）。 22、醫(yī)務(wù)務(wù)人員在在侵襲性性診療、護理操操作過程程中，防防止被針針頭、縫縫合針、刀片等等銳器刺刺傷。 33、使用用后的銳銳器應(yīng)當(dāng)當(dāng)直接放放入耐刺刺、防滲滲漏的利利器盒，或者利利用針頭

39、頭處理設(shè)設(shè)備進(jìn)行行安全處處置，也也可以使使用具有有安全性性能的注注射器、輸液器器等醫(yī)用用銳器，以防刺刺傷。禁禁止將使使用后的的一次性性針頭重重新套上上針頭套套，禁止止用手直直接接觸觸使用后后的針頭頭、刀片片等銳器器。（三）登登記報告告制度 11、發(fā)生生職業(yè)暴暴露后，立即局局部處理理，并通通知院感感科填寫寫工作作人員職職業(yè)暴露露事故匯匯總表，做好好登記，定期隨隨訪跟蹤蹤檢測，跟蹤報報告。七、醫(yī)院院院內(nèi)感感染暴發(fā)發(fā) （一）是指在在某醫(yī)院院、某科科室的住住院病人人中，短短時間、突然發(fā)發(fā)生許多多（3例例以上）醫(yī)院感感染病例例的現(xiàn)象象。 （二二）醫(yī)院院感染暴暴發(fā)的報報告制度度 1、出出現(xiàn)醫(yī)院院感染流流行

40、趨勢勢時，醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科應(yīng)于224小時時內(nèi)報告告主管院院長，并并通報相相關(guān)部門門。 2、經(jīng)經(jīng)調(diào)查證證實出現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染流行行時，醫(yī)醫(yī)院應(yīng)于于24小小時內(nèi)報報告當(dāng)?shù)氐匦l(wèi)生行行政部門門；全國國醫(yī)院感感染監(jiān)控控網(wǎng)單位位應(yīng)同時時報“全國醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)控管管理培訓(xùn)訓(xùn)基地”。 3、當(dāng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生生行政部部門確定定為醫(yī)院院感染流流行、暴暴發(fā)時應(yīng)應(yīng)于244小時內(nèi)內(nèi)逐級上上報至省省衛(wèi)生行行政部門門；省衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門接接到醫(yī)院院感染流行行暴發(fā)的的報告，應(yīng)于224小時時內(nèi)上報報國務(wù)院院衛(wèi)生行行政部門門。 4、確確診為傳傳染病的的醫(yī)院感感染，按按傳染染病防治治有關(guān)關(guān)規(guī)定進(jìn)進(jìn)行報告告。（三）醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)、流行的

41、的控制措措施 11、臨床床科室必必須及時時查找原原因，協(xié)協(xié)助調(diào)查查和執(zhí)行行控制措措施。 22、醫(yī)院院感染管管理科必必須及時時進(jìn)行流流行病學(xué)學(xué)調(diào)查處處理。 33、主管管院長接接到報告告，應(yīng)及及時組織織相關(guān)部部門協(xié)助助醫(yī)院感感染管理理科開展展流行病病學(xué)調(diào)查查與控制制工作，并從人人力、物物力和財財力方面面予以保保證。 44、當(dāng)其其它醫(yī)院院發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染流行或或暴發(fā)時時，應(yīng)對對本地區(qū)區(qū)或本院院同類潛潛在危險險因素進(jìn)進(jìn)行調(diào)查查，并采采取相關(guān)關(guān)控制措施施。 55、確診診為傳染染病的醫(yī)醫(yī)院感染染，按傳染病病防治法法的有有關(guān)規(guī)定定進(jìn)行管管理。第五節(jié) 門診診工作制制度一、門診診部工作作制度(一) 科學(xué)組組織和

42、指指導(dǎo)分診診，以縮縮短候診診時間，對高熱熱病員、危重病病員及770歲以以上老人人應(yīng)當(dāng)優(yōu)優(yōu)先安排排門診。(二) 實行首首診醫(yī)師師負(fù)責(zé)制制，醫(yī)師師對首次次來診的的病員應(yīng)應(yīng)詳細(xì)詢詢問病史史，仔細(xì)細(xì)體檢和和進(jìn)行必必要的影影像、實實驗等檢檢查，作作出診斷斷和處置置。(三) 遇有疑疑難、重重危傷病病員或33次以上上來診尚尚不能確確診者，應(yīng)及時時上報醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)。(四) 定期檢檢查總結(jié)結(jié)門診醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量。(五) 承辦病病員入院院、出院院、轉(zhuǎn)院院手續(xù)，掌握各各科病員員流動和和床位使使用情況況，每日日向統(tǒng)計計室報告告。(六) 嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行消毒毒、隔離離制度，防止醫(yī)醫(yī)院感染染，傳染染病診室室做好疫疫情、職職業(yè)病報報

43、告。(七) 門診應(yīng)應(yīng)經(jīng)常保保持清潔潔整齊，對候診診人員宣宣傳衛(wèi)生生防病和和計劃生生育、優(yōu)優(yōu)生優(yōu)育育知識。二、掛號號室工作作制度(一) 門診病病員應(yīng)先先掛號后后診病(急重危危病人例例外)。(二) 掛號室室應(yīng)分科科掛號，已有門門診病歷歷辦理復(fù)復(fù)診掛號號即可。(三) 轉(zhuǎn)科病病員不再再重新掛掛號。(四) 掛號診診病當(dāng)次次當(dāng)日有有效。(五) 掛號室室工作人人員要堅堅守工作作崗位，態(tài)度和和藹，解解答耐心心，初診診病歷要要填齊首首頁各欄欄。三、住院院處工作作制度 (一) 出院、入院病病員均由由本院各各科醫(yī)師師開具出出入院證證，統(tǒng)一一由住院院處辦理理手續(xù)。(二) 病員辦辦理出院院手續(xù)，由病區(qū)區(qū)護士長長到住院院

44、處進(jìn)行行核算，開具帳帳單。(三) 住院病病員，應(yīng)應(yīng)詳細(xì)填填寫住院院卡及病病歷首頁頁，按規(guī)規(guī)定預(yù)交交押金。(四) 住院處處設(shè)置住住院病人人一覽表表，并每每日與病病區(qū)聯(lián)系系，及時時掌握和和了解病病床使用用和周轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)情況。(五) 住院處處工作必必須細(xì)心心負(fù)責(zé)，態(tài)度和和藹，準(zhǔn)準(zhǔn)確掌握握各種收收費標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、交付付現(xiàn)金時時應(yīng)當(dāng)面面點清，開具收收據(jù)，并并保留存存根備查查。四、觀察察室工作作制度(一) 觀察室室留觀病病員由急急診醫(yī)師師、護士士負(fù)責(zé)，輪流值值班認(rèn)真真觀察病病情變化化，及時時處理，需要住住院治療療者及時時辦理入入院手續(xù)續(xù)。(二) 觀察室室床位，應(yīng)按床床編號，掛床頭頭牌，并并按時進(jìn)進(jìn)行消毒毒。(三) 建

45、立觀觀察記錄錄，及時時記錄病病情變化化、檢查查、治療療、護理理情況，留觀病病員入院院后，其其觀察記記錄隨住住院病案案保管，未入院院的觀察察記錄在在科室保保管，時時間一年年。(四) 留觀病病員的管管理，應(yīng)應(yīng)留陪護護。第六節(jié) 臨床工工作制度度一、檢診診制度(一) 新入院院病員，醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在2小小時內(nèi)進(jìn)進(jìn)行檢診診，檢診診后給予予必要的的處置，并書寫寫“首次病病程記錄錄”。疑難難、急危危重癥病病員應(yīng)立立即檢診診，并報報告上級級醫(yī)師，實行經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師、主治治醫(yī)師、正(副副)主任任醫(yī)師和和科主任任分級檢檢診。(二) 經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)當(dāng)詳細(xì)采采集病史史，認(rèn)真真進(jìn)行體體格檢查查和必要要的影像像、實驗驗室檢查查，及

46、時時做出初初步診斷斷，下達(dá)達(dá)醫(yī)囑。(三) 重要臟臟器的穿穿刺或活活檢、手手術(shù)探查查、復(fù)雜雜的內(nèi)窺窺鏡檢查查和X線線造影等等特殊檢檢查，應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格掌掌握指征征，經(jīng)上上級醫(yī)師師或科主主任同意意，并征征得患者者本人及及家屬同同意并簽簽同意書書，做好好充分準(zhǔn)準(zhǔn)備后，按技術(shù)術(shù)操作常常規(guī)進(jìn)行行。(四) 男醫(yī)師師檢查女女性病人人敏感部部位時，應(yīng)有第第三者在在場。二、病歷歷書寫制制度（一） 病歷書書寫基本本要求1、病歷歷記錄應(yīng)應(yīng)用鋼筆筆藍(lán)黑墨墨水書寫寫，力求求通順、完整、簡練、字跡清清楚、整整潔、不不得刪改改、倒填填、挖補補剪貼，醫(yī)生應(yīng)應(yīng)簽署全全名，并并按規(guī)定定順序排排列整齊齊。2、病歷歷一律用用中文書書寫，診

47、診斷、手手術(shù)應(yīng)按按照疾病病和手手術(shù)分類類名稱填寫。（二） 門診病病歷書寫寫要求1、簡明明扼要：病員的的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單單位或住住所。主主訴、現(xiàn)現(xiàn)病史、既往史史、各種種陽性體體征和必必要的陰陰性體征征，診斷斷或印象象診斷及及治療、處理意意見等均均需記載載于病歷歷上，由由醫(yī)師(士)寫寫并簽全全名。2、間隔隔時間過過久或與與前次不不同病種種的復(fù)診診病員，一般都都應(yīng)與初初診病員員同樣寫寫上檢查查所見和和診斷。3、每次次診治、均應(yīng)填填寫日期期，急診診應(yīng)加填填時間。4、請求求他科會會診，應(yīng)應(yīng)將請求求會診目目的及本本科初步步意見在在病歷上上填寫清清楚。5、被邀邀請會診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在請求求會

48、診的的病歷上上填寫檢檢查所見見、診斷斷和處理理意見并并簽字。6、門診診病員需需要住院院檢查和和治療時時，由醫(yī)醫(yī)師簽寫寫住院證證，并在在病歷上上寫明住住院的原原因和初初步印象象診斷。7、門診診醫(yī)師對對轉(zhuǎn)診病病員應(yīng)負(fù)負(fù)責(zé)填寫寫轉(zhuǎn)診病病歷摘要要。(四) 住院病病歷書寫寫要求1、新入入院病人人必須填填寫完整整病歷，內(nèi)容包包括姓名名、性別別、年齡齡、職業(yè)業(yè)、籍貫貫、工作作單位或或住所，主訴、現(xiàn)病史史、既往往史、家家族史、個人生生活史(女病人人月經(jīng)史史、婚姻姻史、生生育史)、體格格檢查、化驗檢檢查、特特殊檢查查、小結(jié)結(jié)，初步步診斷，治療處處理意見見，由醫(yī)醫(yī)師書寫寫簽名。2、入院院記錄應(yīng)應(yīng)在244小時內(nèi)內(nèi)完

49、成，急診病人人應(yīng)即刻刻檢查填填寫。入入院記錄錄要求書書寫詳細(xì)細(xì)、準(zhǔn)確確、表達(dá)達(dá)清楚、內(nèi)容應(yīng)應(yīng)包括診診斷依據(jù)據(jù)、鑒別別診斷和和治療計計劃。3、再次次入院者者(同病病或原病病密切相相關(guān)的疾疾病)應(yīng)應(yīng)寫再次次入院病病歷。4、病程程記錄(病程日日志)包包括病情情變化、檢查，鑒別診診斷，上上級醫(yī)師師對病情情的分析析及診療療意見、治療過過程和效效果。凡凡施行特特殊處理理要記明明施行方方法和時時間，一一般病程程記錄應(yīng)應(yīng)每3天記錄錄一次，重危病病員和驟驟然惡化化病員應(yīng)應(yīng)隨時記記錄。病病程記錄錄由經(jīng)治治醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)記載載，主治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)有計劃劃地進(jìn)行行檢查，提出同同意或修修改意見見并簽字字。5、手術(shù)術(shù)病員的的術(shù)前

50、準(zhǔn)準(zhǔn)備、術(shù)術(shù)前討論論、手術(shù)術(shù)記錄、麻醉記記錄、手手術(shù)后返返回病房房的當(dāng)日日病情，均應(yīng)詳詳細(xì)記入入病程記記錄內(nèi)或或另附手手術(shù)記錄錄單。6、更換換經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師時由由交班醫(yī)醫(yī)師在病病程記錄錄中書寫寫交班小小結(jié)。階階段小結(jié)結(jié)每月一一次，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)填入病病程記錄錄內(nèi)。7、凡決決定轉(zhuǎn)診診、轉(zhuǎn)科科或轉(zhuǎn)院院的病員員，經(jīng)治治醫(yī)師必必須書寫寫較為詳詳細(xì)的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院記錄錄，主治治醫(yī)師審審查簽字字。轉(zhuǎn)院院記錄最最后由科科主任審審查簽字字。8、各種種檢查報報告單應(yīng)應(yīng)按順序序粘貼，各種病病情介紹紹單或診診斷證明明書亦應(yīng)應(yīng)附于病病歷上。9、出院院總結(jié)和和死亡記記錄應(yīng)在在當(dāng)日完完成。出出院總結(jié)結(jié)內(nèi)容包包括

51、病歷歷摘要及及各項檢檢查要點點、住院院期間病病情轉(zhuǎn)變變及治療療過程、效果、出院時時情況、出院后后處理方方針和隨隨診計劃劃，由經(jīng)治治醫(yī)師書書寫、主主治醫(yī)師師審查簽簽全名。死亡記記錄除病病歷摘要要、治療療經(jīng)過外外應(yīng)記載載搶救措措施、死亡時時間、死死亡原因因，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師書寫、主治醫(yī)醫(yī)師簽全全名。凡凡做病理理解剖的的病員應(yīng)應(yīng)有詳細(xì)細(xì)的病理理解剖記記錄及病病理診斷斷，死亡亡病歷討討論也應(yīng)應(yīng)做詳細(xì)細(xì)記錄。三、醫(yī)囑囑制度（一）醫(yī)醫(yī)囑一般般在上午午10點點前下達(dá)達(dá)完畢，要求字字跡工整整、層次次分明、內(nèi)容清清楚。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)抄和整整理必須須準(zhǔn)確，不得涂涂改。每每項醫(yī)囑囑一般只只能包括括一個內(nèi)內(nèi)容，如如須更改改或撤消

52、消時，應(yīng)應(yīng)用紅筆筆填“取消”字樣并并簽名。醫(yī)囑要要按時執(zhí)執(zhí)行。開開寫、執(zhí)執(zhí)行和取取消醫(yī)囑囑必須簽簽全名并注注明時間間。（二）醫(yī)醫(yī)師開出出醫(yī)囑后后，應(yīng)當(dāng)當(dāng)復(fù)查一一遍。特特殊醫(yī)囑囑應(yīng)向護護士交待待清楚。護士不不能確認(rèn)認(rèn)的醫(yī)囑囑必須查查清后執(zhí)執(zhí)行。除除急救外外不得下下達(dá)口頭頭醫(yī)囑，下達(dá)口口頭醫(yī)囑囑時，護護士須復(fù)復(fù)述一遍遍，并經(jīng)經(jīng)醫(yī)師核核對無誤誤后執(zhí)行行，事后后醫(yī)師應(yīng)應(yīng)及時補補記醫(yī)囑囑。嚴(yán)禁禁不看病病人就開開醫(yī)囑的的草率不不負(fù)責(zé)的的行為。（三）護護士每班班要查對對醫(yī)囑，夜班查查對當(dāng)日日醫(yī)囑，每周由由護士長長組織總總查對一一次。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)抄、整整理醫(yī)囑囑后，需需經(jīng)另一一人查對對。每班班、每次次查對后后應(yīng)簽全全

53、名。（四）手手術(shù)后或或分娩后后要停止止術(shù)前或或產(chǎn)前醫(yī)醫(yī)囑、重重開醫(yī)囑囑，并分分別轉(zhuǎn)抄抄于醫(yī)囑囑記錄單單和各項項執(zhí)行單單上。（五）凡凡需下班班執(zhí)行的的臨時醫(yī)醫(yī)囑要交待清清楚，并并在值班班記錄上上注明。（六）如如遇危重重病人需需搶救又又來不及及通知醫(yī)師師的，護士士可針對對病情臨臨時給予予必要處處理，但但應(yīng)做好好記錄并并及時向向經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師報告告并補記醫(yī)醫(yī)囑。（七）對對長期住住院的病病員，一一般應(yīng)每月整理理1次醫(yī)醫(yī)囑。四、查房房制度（一）院院領(lǐng)導(dǎo)查查房，按按照領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)分工，每周一一次，職職能部門門根據(jù)情情況要求求參加。（二）科科主任查查房：一一般每周周保證一一次，查查房時各各級醫(yī)師師、護士士長和有有關(guān)人

54、員員參加。解決疑疑難病例例；審查查對新入入院、重重危病員員的診斷斷、治療療計劃；決定重重大手術(shù)術(shù)及特殊殊檢查治治療；檢檢查醫(yī)囑囑、病歷歷、護理理質(zhì)量；聽取醫(yī)醫(yī)師、護護士對診診療護理理意見，進(jìn)行必必要的臨臨床教學(xué)學(xué)工作。（三）主主治醫(yī)師師查房：一般兩兩日一次次，查房房時應(yīng)有有住院醫(yī)醫(yī)師及有有關(guān)護理理人員參參加，要要求對所所管病人人分組進(jìn)進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)查房。尤其對對新入院院、危重重、診斷斷不明、治療效效果不好好的病員員進(jìn)行重重點檢查查與討論論，并向向科主任任匯報，檢查病歷并并糾正其其中的錯錯誤，了了解病員員病情變變化，征求病病員意見見，檢查查醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況及治療療效果，決定出出、轉(zhuǎn)院院問題。（四）住

55、住院醫(yī)師師查房：一般每每日至少少二次查查房。對對所管轄轄病人要要逐個檢檢查。重重點巡視視重危疑疑難、待待診斷、新入院院、手術(shù)術(shù)后病員員；根據(jù)據(jù)病情變變化，更更改醫(yī)囑囑，對診診斷不明明、療效效不佳病病人要重重點研究究，提請請上級醫(yī)醫(yī)師診查查或會診診，對檢檢驗、XX線報告告和其他他檢查結(jié)結(jié)果要仔仔細(xì)分析析，提出出進(jìn)一步步檢查與與治療意意見、檢檢查當(dāng)天天醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況，給予予必要的的臨時醫(yī)醫(yī)囑，開開具次日日特殊檢檢查醫(yī)囑囑，認(rèn)真真做好病病程記錄錄。（五）值值班醫(yī)生生查房：要詳細(xì)細(xì)聽取交交班醫(yī)生生和護理理情況的的報告，接班后后對重點點病人(危重、新入院院、手術(shù)病人等等)及時時巡查(夜間巡巡查須有有護

56、士隨隨同)，發(fā)現(xiàn)問問題及時時處理，必要時時請會診診。下班班前做好好交班記記錄。（六）護護理查房房：護士士長組織織護理人人員每周周進(jìn)行一一次護理理查房，檢查護護理質(zhì)量量；研究究解決疑疑難問題題，傾聽聽病人對對護理工工作的反反映，按按計劃結(jié)結(jié)合臨床床實際進(jìn)進(jìn)行教學(xué)學(xué)。五、會診診制度（一） 醫(yī)務(wù)人人員要以以高度負(fù)負(fù)責(zé)的精精神對疑疑難病例例組織會會診，使使病人得得到及時時、正確確的診斷斷和治療療。(二) 會診前前，申請請會診醫(yī)醫(yī)生做好好準(zhǔn)備，備齊會會診所需需資料,詳細(xì)介介紹病情情、說明明會診目目的，做做好會診診記錄。(三) 科內(nèi)會會診：本本科內(nèi)疑疑難病例例或住院院三日未未能確診診的病例例，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師

57、師提出，科主任任召集有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員參參加。(四) 科間會會診：由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師提出出，上級級醫(yī)師同同意后填填寫會診診單。應(yīng)應(yīng)邀醫(yī)師師一般22天內(nèi)完完成，并并書寫會會診記錄錄。(五) 院內(nèi)會會診：疑疑難病例例或病情情需要多多科會診診時，由由科主任任提出，由業(yè)務(wù)務(wù)院長主主持進(jìn)行行。(六) 院外會會診：由由科主任任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)務(wù)科同意意，進(jìn)行行會診。(七)急急診會診診：被邀請請會診的醫(yī)醫(yī)師，必必須隨請請隨到。(八)會會診中，應(yīng)詳細(xì)細(xì)檢查，發(fā)揚技技術(shù)民主主，充分分討論，明確提提出會診診意見。主持人人要進(jìn)行行小結(jié)，認(rèn)真組組織實施施。六、病例例討論制制度(一) 疑難病病例討論論1、凡遇遇疑難病病例由科科主

58、任主主持，組組織科內(nèi)內(nèi)有關(guān)人人員參加加，與他他科有關(guān)關(guān)時，報報請分管管院長，組織他他科人員員參加。2、討論論時由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師將有關(guān)關(guān)材料整整理齊全全，并報報告病情情，幾科科聯(lián)合討討論時由由經(jīng)治科科主任負(fù)負(fù)責(zé)提出出分析意意見。3、參加加人員應(yīng)應(yīng)認(rèn)真討討論，由由主持人人負(fù)責(zé)總總結(jié)，盡盡早明確確診斷，提出檢檢查治療療方案，討論情情況應(yīng)專專頁記錄錄。(二)術(shù)術(shù)前病例例討論會會1、對重重大、疑疑難及新開開展的手手術(shù)，必必須進(jìn)行行術(shù)前討討論。2、由科科主任或或主治醫(yī)醫(yī)師主持持，手術(shù)術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)醫(yī)師、護護士長、護士及及有關(guān)人人員參加加。3、訂出出手術(shù)方方案，術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備，術(shù)中中可能出出現(xiàn)的問問題與處處理方

59、法法，術(shù)后后觀察事事項及護護理要求求等。4、討論論情況必必須記錄錄。一般般手術(shù)也也應(yīng)進(jìn)行行相應(yīng)討討論。(三)死死亡病例例討論會會1、凡死死亡病例例，一般般應(yīng)在死死亡后33日內(nèi)進(jìn)進(jìn)行討論論，特殊殊情況應(yīng)應(yīng)及時討討論。2、認(rèn)真真總結(jié)經(jīng)經(jīng)驗教訓(xùn)訓(xùn)，討論論情況，載入病病歷。七、中醫(yī)醫(yī)工作制制度(一)醫(yī)醫(yī)院設(shè)中中醫(yī)門診診。（二)中中醫(yī)科病病員的診診斷、治治療應(yīng)當(dāng)當(dāng)突出中中醫(yī)特色色，按中中醫(yī)理論論辨證論論治，應(yīng)應(yīng)用傳統(tǒng)統(tǒng)方藥和適宜技技術(shù)。(三)中中醫(yī)門診診應(yīng)根據(jù)據(jù)不同病病種，積積極應(yīng)用用中醫(yī)中中藥，取取中西醫(yī)醫(yī)之長，采取辯辯證與辨辨病相結(jié)結(jié)合、中中醫(yī)和西西醫(yī)相結(jié)結(jié)合，不不斷提高高治療效效果。(四)重重視中

60、醫(yī)醫(yī)理論的的研究，繼承、整理中中醫(yī)前輩輩的學(xué)術(shù)術(shù)經(jīng)驗。八、麻醉醉工作制制度(一)麻麻醉醫(yī)師師應(yīng)于手手術(shù)前到到科室檢檢查病人人，熟悉悉手術(shù)病病員的病病歷、各項檢檢查結(jié)果果，了解解術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備情況況，確定定麻醉方方式，重重大手術(shù)術(shù)需與術(shù)者者一起參參加術(shù)前前討論，共同制制訂麻醉醉方案，凡施行行麻醉，必須書書寫麻醉醉記錄。(二)麻麻醉前，應(yīng)認(rèn)真真檢查和和準(zhǔn)備麻麻醉藥品品、器械及及急救設(shè)設(shè)備，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行技術(shù)操操作常規(guī)規(guī)和查對對制度，保證安安全。(三)麻麻醉醫(yī)師師在麻醉醉期間要要堅守崗崗位，密密切觀察察，認(rèn)真真記錄。如有異異常情況況及時與與術(shù)者聯(lián)聯(lián)系，共共同研究究，妥善善處理。(四)手手術(shù)完畢畢，麻醉醉終