圍術(shù)期患者羥乙基淀粉臨床應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)課件

1、圍術(shù)期患者羥乙基淀粉臨床應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)2019年12月6日圍術(shù)期患者羥乙基淀粉臨床應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)2019年12月6日內(nèi) 容 提 要圍術(shù)期容量變化及補充原則羥乙基淀粉的前世今生羥乙基淀粉臨床應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)羥乙基淀粉的不良反應(yīng)結(jié)論與啟示內(nèi) 容 提 要圍術(shù)期容量變化及補充原則圍術(shù)期容量變化手術(shù)病人需要更多的容量補充生理需要膿毒血癥毛細(xì)血管滲漏、創(chuàng)傷、胃腸引流禁食手術(shù)失血麻醉（容量相對不足）組織水腫（第三間隙）無明顯液體缺失或已存在水腫，仍可存在容量不足圍術(shù)期容量變化手術(shù)病人需要更多的容量補充圍術(shù)期容量補充原則晶體膠體濃縮紅細(xì)胞白蛋白新鮮凍干血漿濃縮血小板圍術(shù)期容量補充原則晶體膠體濃縮紅細(xì)胞白蛋白新鮮

2、凍干血漿濃縮血 可用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉 可用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液天然膠體人工膠體我院可供選擇的膠體品種商品名批準(zhǔn)文號產(chǎn)品名稱規(guī)格原產(chǎn)價格霍姆H20191554高滲氯化鈉羥乙基淀粉40250ml:氯化鈉10.5g與羥乙基淀粉40 19g中國310.5萬汶J20190107羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉500ml:30g羥乙基淀粉130/0.4與4.5g氯化鈉德國139.0天晴寧H20195430羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉500ml:羥乙基淀粉130/0.4 30g

3、與氯化鈉4.5g中國101.0琥珀酰明膠H20193119琥珀酰明膠500ml:20g貝朗醫(yī)療103.9科莫非H20190537右旋糖酐鐵注2ml:100mg(Fe)丹麥418.4H31022786低分子右旋糖酐氨基酸250ml中國73.2H33022245右旋糖酐40葡萄糖500ml:30g右旋糖酐40與25g葡萄糖中國6.3我院可供選擇的膠體品種商品名批準(zhǔn)文號產(chǎn)品名稱規(guī)格原產(chǎn)價格霍姆羥乙基淀粉的前世今生商品名規(guī)格上市年份成分廠家PlasmasterilHES450/0.71978氯化鈉Fresenius費森尤斯卡賀斯HAES200/0.51982氯化鈉FreseniusVenofundin

4、文諾方汀HES130/0.42C2：C6=6:1氯化鈉德國B Braun萬汶HES130/0.4C2：C6=9:12000氯化鈉Fresenius霍姆HES130/0.42019高濃度氯化鈉中國Hextend2019平衡液乳酸美國BiotimeVolulyte平衡液FreseniusTetraspanHES130/0.42平衡液醋酸B Braun羥乙基淀粉的前世今生商品名規(guī)格上市年份成分廠家Plasmas羥乙基淀粉的前世今生分解代謝-AmylaseGlucose取代級=0.4（萬汶）/0.5（賀斯）/0.9（706代血漿） （每10個葡萄糖單位 4/5/9個羥乙基基團(tuán)）取代位點：萬汶C2:C6

5、=9:1羥乙基淀粉的前世今生分解代謝-AmylaseGluco羥乙基淀粉的前世今生藥代動力學(xué)J Anesth.2019 Jun 23.實驗設(shè)計12名日本健康男性志愿者萬汶500ml單劑量靜脈輸注，輸注時間超過30min實驗結(jié)果輸注后峰濃度5.53 0.55 mg/ml血漿清除率1.14 0.16 L/h快速消除想半衰期1.12 0.26 h慢速消除相半衰期9.98 2.38 h羥乙基淀粉的前世今生藥代動力學(xué)J Anesth.201循證醫(yī)學(xué)佳樂施 VS 萬汶Br J Anaesth.2019 ;109(2):168-76. 研究題目：靜脈輸注佳樂施或萬汶對血容量的影響實驗設(shè)計：隨機(jī)雙盲實驗，腹腔

6、鏡膽囊切除術(shù)患者，在麻醉誘導(dǎo)1h后靜脈輸注1L佳樂施（N=12）或萬汶（N=13），無其他輸液。監(jiān)測指標(biāo)：血容量變化；血尿素氮循證醫(yī)學(xué)佳樂施 VS 萬汶Br J Anaesth.2循證醫(yī)學(xué)萬汶VS賀斯研究題目在外科大手術(shù)凝血方面，萬汶（一種新型低取代的羥乙基淀粉）比賀斯影響更小研究設(shè)計前瞻隨機(jī)雙盲多中心實驗，入組100例外科大手術(shù)患者，圍術(shù)期（麻醉誘導(dǎo)至術(shù)后5h）靜脈輸注萬汶或賀斯，比較凝血指標(biāo)。Anesth Analg.2019 92(4):855-62.循證醫(yī)學(xué)萬汶VS賀斯研究題目Anesth Analg.循證醫(yī)學(xué)萬汶VS賀斯輸血研究結(jié)論：在外科大手術(shù)擴(kuò)容中，萬汶對凝血的影響較賀斯小。An

7、esth Analg.2019 92(4):855-62.循證醫(yī)學(xué)萬汶VS賀斯輸血研究結(jié)論：在外科大手術(shù)擴(kuò)容中，萬循證醫(yī)學(xué)霍姆（動物實驗）Effects of hypertonic sodium chloride hydroxyethyl starch 40 injection in treatment of acute intracranial hypertension complicated by hemorrhagic shock in dogsNan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao.2019Mar;28(3):385-8.Small volume resuscita

8、tion with 7.5%hypertonicsaline,hydroxyethyl starch130/0.4solutionandhypertonic sodium chloridehydroxyethyl starch40injectionreduced lung injury in endotoxin shock rats: comparison with saline.Pulm Pharmacol Ther.2019 Feb;25(1):27-32.降低顱內(nèi)壓減少肺損傷循證醫(yī)學(xué)霍姆（動物實驗）Effects of hyper循證醫(yī)學(xué) VENOFUNDIN VS 萬汶Indian J

9、 Med Res. 2019 Sep;136(3):445-50.研究設(shè)計腹部大手術(shù)患者隨機(jī)分組，靜脈輸注萬汶或Venofundin 30ml/kg，評價輸注膠體前后凝血指標(biāo)。研究結(jié)果CI=coagulation index兩組CI值無明顯差異研究題目：腹部手術(shù)患者輸注30ml/kg萬汶或Venofundin對凝血功能的影響循證醫(yī)學(xué) VENOFUNDIN VS 萬汶Indian 循證醫(yī)學(xué) VOLULYTE VS 萬汶J Cardiothorac Vasc Anesth.2019 Jun;25(3):407-14. 研究方法前瞻、隨機(jī)、雙盲研究，共入組81名患者，分別輸注萬汶或Volulyte，

10、術(shù)后測定血清氯和動脈pH值（酸堿狀態(tài)）題目：萬汶和Volulyte在心臟手術(shù)患者中的有效性和安全性研究結(jié)論1、血流動力學(xué)穩(wěn)定所需的膠體容量無明顯差異；2、 Volulyte組中血清氯較低；3、 Volulyte組酸中毒明顯少于萬汶組。循證醫(yī)學(xué) VOLULYTE VS 萬汶J Cardiot羥乙基淀粉不良反應(yīng)1、影響凝血功能機(jī)制不完全明確減少凝血因子VIII, vWF, and XIII受損的纖維蛋白聚合(Acta Anaesth Scand 2019;54:1241-1247)高分子質(zhì)量HES 溶液對凝血功能影響大于低分子量HES溶液2、瘙癢與肝、皮膚長期沉積有關(guān)與組織獨立攝取有關(guān)（J Kor

11、ean Neurosurg Soc.2019Nov;42(5):377-81.）處方中限制使用激素、抗組胺藥物及神經(jīng)抑制藥3、急性腎損傷在2019年第一個臨床報告提出使用6%賀斯升高肌酐值（Lancet 2019;157:911-916）羥乙基淀粉不良反應(yīng)1、影響凝血功能2、瘙癢3、急性腎損傷 近期研究發(fā)現(xiàn)，與晶體液比較，嚴(yán)重膿血癥患者采用HES 130/0.4 進(jìn)行液體復(fù)蘇可導(dǎo)致患者90d 死亡風(fēng)險上升，且更可能需進(jìn)行腎臟替代治療。S6實驗(N=798)Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock 6S trialN Engl J Me

12、d.2019 Jul 12;367(2):124-34. CHEST實驗(N=6999)The Crystalloid versusHydroxyethylStarchTrialCrit Care Resusc.2019 Mar;14(1):44-52.2019年S6和CHEST實驗 近期研究發(fā)現(xiàn)，與晶體液比較，嚴(yán)重膿血癥患者采用HES作者雜志年份樣本量主要結(jié)論Awad SBr J Anaesth201925在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中佳樂施和萬汶擴(kuò)容效果相當(dāng)Langeron OAnesth Analg2019100在外科大手術(shù)擴(kuò)容中，萬汶對凝血的影響較賀斯小Base EMCardiothorac

13、 Vasc Anesth201981在心臟手術(shù)患者中萬汶和Volulyte擴(kuò)容效果相當(dāng)，但Volulyte血清氯及酸中毒患者低于萬汶Staikou CIndian J Med Res201949在腹部手術(shù)患者中萬汶和Venofundin對凝血功能的影響無差異Perner AN Engl J Med.2019798與晶體液比較，嚴(yán)重膿血癥患者采用HES 130/0.4 進(jìn)行液體復(fù)蘇可導(dǎo)致患者90 d 死亡風(fēng)險上升，且更可能需進(jìn)行腎臟替代治療。Myburgh JCrit Care Resusc20196999文獻(xiàn)總結(jié)作者雜志年份樣本量主要結(jié)論Awad SBr J Anaest慎重選用文獻(xiàn)德國膠體研

14、究專家Boldt 09年發(fā)表在A&A上膠體體外循環(huán)預(yù)充的論文，讀者對細(xì)胞因子和血氣數(shù)據(jù)提出疑問，后發(fā)現(xiàn)其研究沒有通過醫(yī)院研究委員會通過，也沒有病人知情同意，甚至整個實驗都沒有做！慎重選用文獻(xiàn)德國膠體研究專家Boldt 09年發(fā)表在A&A上結(jié)論與啟示晶膠之爭尚無定論關(guān)注HES平衡溶液的應(yīng)用監(jiān)護(hù)點：凝血指標(biāo)、腎功能審慎對待meta分析結(jié)果結(jié)論與啟示晶膠之爭尚無定論參考文獻(xiàn)1Yamakage M,et al. Pharmacokineticsandsafetyof6%hydroxyethyl starch130/0.4 in healthy male volunteers of Japanese e

15、thnicity after single infusion of 500ml solution.J Anesth.2019 Jun 23.2 Awad S,et al. Effects of an intraoperative infusion of 4% succinylated gelatine (Gelofusine(R) and 6% hydroxyethyl starch (Voluven(R) on blood volume.Br J Anaesth.2019Aug;109(2):168-76. 3 Gandhi SD,et al. Volume replacement ther

16、apy during major orthopedic surgery using Voluven (hydroxyethyl starch 130/0.4) or hetastarch. Anesthesiology.2019 Jun;106(6):1120-7.4 Base EM ,et al. Efficacy and safety of hydroxyethyl starch 6% 130/0.4 in a balanced electrolyte solution (Volulyte) during cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth.2019 Jun;25(3):407-14. 5 Staikou C,et al.The impact of 30 ml/kg hydroxyethyl starch 130/0.4 vs hydroxyethyl starch 130/0.42 on coagulation in patients undergoing abdominal surgery. Indian J Med Res.2019Sep;136(3):445-50.6 Perner A ,et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringers