圍手術(shù)期不良事件

1、泌尿外科圍手術(shù)期不良事件第1頁案例經(jīng)過患者女性，35歲，因“發(fā)覺雙腎結(jié)石”，于10月9日入院，診療“雙腎結(jié)石”。擬行全麻下經(jīng)皮腎鏡右腎結(jié)石碎石取石術(shù)。第2頁案例經(jīng)過入院當(dāng)日10月9日正值月經(jīng)周期第一天，行除尿常規(guī)外各項(xiàng)術(shù)前檢驗(yàn)后，掛床請假回家。12日例假結(jié)束，接醫(yī)院通知次日來院并手術(shù)。13日早晨行尿常規(guī)，13:28電腦HIS系統(tǒng)可查詢尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生未查此匯報(bào)，14:40按計(jì)劃手術(shù)。第3頁案例經(jīng)過患者雙腎結(jié)石診療明確，但考慮雙側(cè)結(jié)石多發(fā)，且右腎結(jié)石體積比較大，右腎負(fù)荷大，與患者溝通后先行處理右腎結(jié)石。術(shù)后當(dāng)晚患者出現(xiàn)血壓低，心率快，呼吸急促，白細(xì)胞降低，血小板下降，予開兩路靜脈通道補(bǔ)液擴(kuò)容

2、后，血壓仍不高，考慮感染性休克。請ICU急會診提議血管活性藥品維持血壓，主動糾酸，加強(qiáng)抗感染等治療。與患者家眷溝通后，10月14日轉(zhuǎn)入麻醉ICU深入救治。第4頁入ICU后，主動抗感染、糾正凝血功效障礙、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣糾正呼吸衰竭、容量復(fù)蘇、去甲腎上腺素靜脈泵注維持循環(huán)，維持水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。10月15日患者煩躁加重，無法配合無創(chuàng)呼吸機(jī)支持，嚴(yán)重低氧血癥，跟家眷溝通后馬上行氣管插管術(shù)。10月16日行CRRT治療，感染較前有所控制，但循環(huán)仍不穩(wěn)定。案例經(jīng)過第5頁案例經(jīng)過10月17日患者并發(fā)DIC，予大劑量去甲腎上腺素維持血壓，呼吸機(jī)輔助通氣，擴(kuò)容，輸注血漿、MAP、冷沉淀、血小板

3、等改進(jìn)凝血功效、貧血癥狀、增加有效循環(huán)血量，繼續(xù)予CRRT維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、脫水治療，增加呼吸機(jī)支持力度，改進(jìn)氧合情況。最終因重度感染性休克繼發(fā)心、肺、腦、腎、血液系統(tǒng)損害造成DIC等多臟器功效衰竭，嚴(yán)重微循環(huán)障礙，于10月20日死亡。第6頁不良事件出現(xiàn)第7頁不良事件出現(xiàn)第8頁原因分析 門診醫(yī)生 手術(shù)醫(yī)生麻醉醫(yī)生 檢驗(yàn)科門診醫(yī)生門診問診不完整手術(shù)醫(yī)生關(guān)鍵制度未落實(shí)（三級醫(yī)師查房制度、危急值管理制度） 麻醉醫(yī)生隨訪制度未落實(shí) 檢驗(yàn)科?？苹＜敝倒芾韱栴}第9頁321對策一：泌尿外科進(jìn)行病例回顧性分析重新梳理并學(xué)習(xí)腎結(jié)石手術(shù)圍手術(shù)期處理關(guān)鍵點(diǎn)，提升對術(shù)前準(zhǔn)備認(rèn)識積累腎結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)感染性休克緊急處置經(jīng)驗(yàn)

4、完善專科危急值等制度，規(guī)范診療流程4要求當(dāng)事醫(yī)生完成相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考評，就此次事件進(jìn)行適當(dāng)考評處罰。第10頁 對策二：召開經(jīng)典案例分析會 結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量管理辦理患者安全目標(biāo)，對案例經(jīng)過、包括制度流程、存在問題以及負(fù)面影響進(jìn)行剖析：發(fā)揮案例警示作用強(qiáng)化應(yīng)對能力提升質(zhì)量安全意識和嚴(yán)謹(jǐn)工作態(tài)度第11頁 對策三：泌尿外科完善個(gè)性化危急值及流程 制訂泌尿外科尿液分析危急值： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出上限200 /L 細(xì)菌計(jì)數(shù)超出上限500 /L 限泌尿外科住院患者第12頁全院完善個(gè)性化危急值第13頁電腦端接收危急值路徑發(fā)覺危急值（黃色提醒）復(fù)檢確認(rèn)結(jié)果標(biāo)上備注：已復(fù)檢簽發(fā)信息確認(rèn)簽發(fā)檢驗(yàn)匯報(bào)結(jié)果危急值登記，登記接收

5、者工號形成危急值統(tǒng)計(jì)列表醫(yī)護(hù)電腦端點(diǎn)擊接收第14頁手機(jī)端接收危急值路徑電話通知短信發(fā)送到會診手機(jī)端第15頁標(biāo)準(zhǔn)化病區(qū)危急值接收處理流程圖檢驗(yàn)者確認(rèn)危急值（復(fù)檢）接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)電腦LIS系統(tǒng)向病區(qū)發(fā)送網(wǎng)絡(luò)通知（復(fù)查）匯報(bào)上級醫(yī)生或科主任采取對應(yīng)診治辦法，在病程錄中統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)科電話通知病區(qū)電腦發(fā)送系統(tǒng)短信到會診手機(jī)經(jīng)治（值班）醫(yī)生處理接收人向經(jīng)治（值班）醫(yī)生匯報(bào)并登記匯報(bào)與接收均遵照“誰匯報(bào)（接收），誰統(tǒng)計(jì),誰負(fù)責(zé)”標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任到人。第16頁對策四：完善手術(shù)安全核查內(nèi)容 更新病歷模板，明確麻醉實(shí)施前進(jìn)行第一次核查中“其它”項(xiàng)目明確內(nèi)容：生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、凝血、輸血前檢驗(yàn)等。第17頁明確

6、手術(shù)安全核查流程明確核查步驟嚴(yán)格落實(shí)核查內(nèi)容把好術(shù)前最終一關(guān)第18頁對策五：制訂圍手術(shù)期主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制圍手術(shù)期主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制術(shù)前管理術(shù)中管理術(shù)后管理第19頁改進(jìn)效果有形結(jié)果1、危急值結(jié)果電腦端和手機(jī)端通知覆蓋率100%。2、完善手術(shù)安全核查制度無形結(jié)果醫(yī)療質(zhì)量安全意識顯著提升附加結(jié)果泌尿外科個(gè)性化尿液分析危急值圍手術(shù)期主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制第20頁改進(jìn)提議醫(yī) 院患者安全案例發(fā)生，不能僅僅認(rèn)為是個(gè)人責(zé)任心問題，應(yīng)重點(diǎn)分析安全管理流程中存在漏洞，研究討論怎樣改進(jìn)制度流程，從而規(guī)范全院醫(yī)務(wù)人員診療行為。醫(yī)務(wù)人員1、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療關(guān)鍵制度。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)工作態(tài)度，各級醫(yī)師嚴(yán)格推行崗位職責(zé)。第21頁

7、The End！Thanks for your attention蘇州大學(xué)從屬第二醫(yī)院第22頁術(shù)前管理 1）主診醫(yī)生必須認(rèn)真問詢病史，在完成術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行必要特殊檢驗(yàn)，遵照“下級主動匯報(bào)、上級主動問詢”標(biāo)準(zhǔn)，掌握患者病情，作出正確術(shù)前診療，完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。 2）主診醫(yī)生組織術(shù)前討論，邀請麻醉、護(hù)理等相關(guān)科室人員參加，共同討論確定手術(shù)方案。按照醫(yī)院手術(shù)審批管理制度要求，對危重、疑難、風(fēng)險(xiǎn)較大等特殊手術(shù)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批。在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，主診醫(yī)生應(yīng)該機(jī)立斷，爭分奪秒主動搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)，無需手術(shù)審批。 3）術(shù)前談話由主診醫(yī)生負(fù)責(zé)，向患

8、者和（或）其近親屬說明手術(shù)必要性、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥等情況，手術(shù)同意書醫(yī)患雙方共同署名，一式兩份。非患者本人署名，由其簽字者提供授權(quán)委托書及雙方身份證復(fù)印件。 4）麻醉醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前一日訪視病人，做好對應(yīng)麻醉前準(zhǔn)備工作，完善麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)。 5）擇期手術(shù)通知單應(yīng)在手術(shù)前1個(gè)工作日早晨10：00前送至手術(shù)室，方便手術(shù)室統(tǒng)一安排。 6）手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方在麻醉實(shí)施前和手術(shù)開始前，按醫(yī)院手術(shù)安全核查流程圖認(rèn)真完成各項(xiàng)核查內(nèi)容。第23頁術(shù)中管理 1）手術(shù)過程中，主診醫(yī)生對病人全方面負(fù)責(zé)，含有組織和指揮整個(gè)手術(shù)過程，完成手術(shù)操作職責(zé)，其它人員均必須服從主診醫(yī)生安排。 2）

9、加強(qiáng)手術(shù)期間麻醉觀察與處理，對術(shù)中出現(xiàn)各項(xiàng)異常生命參數(shù)，麻醉醫(yī)師應(yīng)及時(shí)分析處理，確保手術(shù)順利進(jìn)行。 3）手術(shù)過程中如有意外發(fā)生或遇有疑難問題時(shí)，主診醫(yī)生必須保持清醒頭腦，當(dāng)機(jī)立斷，控制病情，必要時(shí)馬上請上級醫(yī)師到場處理，或邀請術(shù)中緊急會診。改變原定手術(shù)計(jì)劃應(yīng)及時(shí)向病人家眷或其關(guān)系人通知理由，征得病人家眷或其關(guān)系人簽字同意后方能施行。 4）患者離開手術(shù)間前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)巡回護(hù)士三方應(yīng)再次按步驟完成安全核查工作。第24頁術(shù)后管理 1）術(shù)后應(yīng)由麻醉醫(yī)師親自護(hù)送病人過床，過床時(shí)要注意病人生命體征，危重病人及大手術(shù)后病人，主診醫(yī)生負(fù)責(zé)病人安返病房。 2）主診醫(yī)生按照病歷書寫規(guī)范及時(shí)完成或督促下級醫(yī)師及時(shí)完成手術(shù)統(tǒng)計(jì)和術(shù)后首程并署名。 3）病人送回病房后，主診醫(yī)生應(yīng)向值班醫(yī)護(hù)人員交班，危重病人應(yīng)在醫(yī)師交班本上重點(diǎn)交班，并與接班醫(yī)師床頭交接，交待術(shù)后注意事項(xiàng)及主要處理措施。 4）凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接收手術(shù)病情復(fù)雜高?；颊邥r(shí)，主診醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)查看病人，同時(shí)按照病歷書寫規(guī)范，術(shù)后應(yīng)連續(xù)三天