早癌篩查及內(nèi)鏡診治進展

1、中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治進展第1頁主要內(nèi)容01中國早期胃癌篩查及診療ESD治療早期胃癌ESD術(shù)后并發(fā)癥ESD圍手術(shù)期用藥020304第2頁中國胃癌發(fā)病率及死亡率高我國屬于胃癌高發(fā)國家，每年胃癌新發(fā)病例約40萬例，死亡約35萬例，新發(fā)和死亡均占全世界胃癌病例401世界每年新發(fā)及死亡胃癌病例百分比（/10萬）我國胃癌發(fā)生率占惡性腫瘤發(fā)生率第2位，胃癌死亡率占惡性腫瘤死亡率第3位2中國胃癌發(fā)病率及死亡率1. 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.2. 陳萬青等. 中國腫瘤 ; 25(1)其它國家總和60%第3頁胃癌預(yù)后與診療時機親密相關(guān)5年生存率 (%)I

2、sobe Y,et al. Gastric Cancer ;14(4):301-16.日本胃癌協(xié)會統(tǒng)計顯示，胃癌患者伴隨初診期別改變，5年生存率顯著降低早期發(fā)覺胃癌對提升患者生存率意義重大第4頁僅依據(jù)報警癥狀不能及時預(yù)測早期胃癌Liou JM,et al . Gastrointest Endosc ; 61(7):819-25.早期胃癌缺乏特異性臨床癥狀及體征臺灣一項研究將17894例進行內(nèi)鏡檢驗患者進行統(tǒng)計，發(fā)覺在225例診療胃癌患者中，50.7%癌癥患者無報警癥狀定時內(nèi)鏡篩查是早期診療關(guān)鍵第5頁中國早期胃癌診療率低我國未開展胃癌普查和篩查項目，僅對有癥狀患者行胃鏡篩查，是胃癌早期診療率低主

3、要原因！中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.早期胃癌診治率第6頁在高危人群中進行篩查和內(nèi)鏡早診早治，勢在必行中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見(，長沙)中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分在胃癌高危人群中進行篩查和內(nèi)鏡早診早治，是改變我國胃癌診治嚴(yán)峻形勢高效可行路徑中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.第7頁篩查對象以下符合第1項和26項中任一項者均應(yīng)列為胃癌高危人群：1.年紀(jì)40歲以上，男女不限4.既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病5.胃癌患者一級親屬6.存在胃癌其它高危

4、原因(高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等)3. H.pylori感染者2.胃癌高發(fā)地域人群胃癌高危人群中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.第8頁篩查方法中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.內(nèi)鏡胃泌素17 (G-17)血清胃蛋酶(PG)上消化道鋇餐發(fā)覺可疑病變深入內(nèi)鏡檢驗少用，基本被內(nèi)鏡檢測取代高胃酸及胃竇部萎縮患者空腹血清G-17濃度較低PG I濃度和(或)PGIPG比值下降對于萎縮性胃炎含有提醒作用PG和HP抗體檢測結(jié)果可有效對患者胃癌患病風(fēng)險進行分層最慣用胃癌檢驗伎倆：內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是當(dāng)前診療胃癌金標(biāo)準(zhǔn)

5、內(nèi)鏡檢驗依賴設(shè)備和內(nèi)鏡醫(yī)師資源，有一定痛苦，依從性差。采取非侵人性診療方法篩選出胃癌高風(fēng)險人群，繼而進行有目標(biāo)內(nèi)鏡精查是較為可行診療策略第9頁篩查流程1直接胃鏡檢驗胃癌高危人群每年內(nèi)鏡精查*血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17檢驗，幽門螺桿菌檢測每2年內(nèi)鏡精查*幽門螺桿菌(-)萎縮(-)每3年內(nèi)鏡檢驗每5年重復(fù)血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17及幽門螺桿菌檢驗幽門螺桿菌(+)萎縮(-)幽門螺桿菌(+)萎縮(+)幽門螺桿菌(-)萎縮(+)*內(nèi)鏡精查：比篩查更重視對已發(fā)覺病變形態(tài)、結(jié)構(gòu)、類型、浸潤深度等深入分析2中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.趙九龍等. 中華

6、消化內(nèi)鏡雜志 ; 32(5):338-340.根除幽門螺桿菌檢驗第10頁萎縮性胃炎臨界值血清胃蛋白酶原（PG)萎縮性胃炎：PGI濃度=70ug/l 且 PGI/PGII=3(通用）我國高發(fā)區(qū)胃癌篩查采取：PGI濃度=70ug/l 且 PGI/PGII=7第11頁早期胃癌精查及隨訪流程嚴(yán)格內(nèi)鏡檢驗前準(zhǔn)備（咽部局部麻醉、鏈霉蛋白酶、西甲硅油等）普通白光內(nèi)鏡檢驗染色、放大內(nèi)鏡等特殊檢驗技術(shù)內(nèi)鏡下未發(fā)覺局灶病變多處取或組織檢驗萎縮或腸上皮化生低級別上皮內(nèi)瘤變高級別上皮內(nèi)瘤變根除幽門螺桿菌治療內(nèi)鏡隨訪每3年精查每6至12個月精查內(nèi)鏡下發(fā)覺局灶病變?nèi)』罱M織檢驗胃癌低級別上皮內(nèi)瘤變高級別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡切除內(nèi)

7、鏡切除或外科手術(shù)再或組織檢驗或隨訪每年精查注：虛線表示可能性中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.第12頁上皮內(nèi)瘤變低級別上皮內(nèi)瘤變：輕度和中度異型增生高級別上皮內(nèi)瘤變：重度異型增生和原位癌第13頁主要內(nèi)容01中國早期胃癌篩查及診療ESD治療早期胃癌ESD術(shù)后并發(fā)癥ESD圍手術(shù)期用藥020304第14頁早期胃癌早期胃癌：癌組織僅局限于胃黏膜層或粘膜下層，不論有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌特殊類型：微小胃癌：病灶直徑5-10mm第15頁早期胃癌臨床處理方式依據(jù)病理診療、病變大小、浸潤深度、患者年紀(jì)、伴隨疾病等眾多原因共同決定參考1998年維也納胃腸上皮腫瘤病

8、理分型標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)不一樣內(nèi)鏡和病理診療，選擇不一樣臨床處理方式分類診療臨床處理1無腫瘤/異型增生隨訪2不確定有沒有腫瘤異型增生隨訪3黏膜低級別瘤變隨訪或內(nèi)鏡切除 -3.1 -3.2 低級別腺瘤 低級別異型增生4黏膜高級別瘤變內(nèi)鏡或外科手術(shù)局部切除 -4.1 -4.2 -4.3 -4.4 高級別腺瘤異型增生 非侵襲癌(原位癌) 可疑侵襲癌 黏膜內(nèi)癌5黏膜下侵襲手術(shù)切除中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.第16頁國際多項指南及國內(nèi)共識均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌首選治療方式01中國中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見 (，長沙)102日本03美國胃癌治療指南

9、()2NCCN指南 ()304歐洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌診治和隨訪指南 ()405英國胃癌診治指南 ()51.中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.2. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer ; 14(2):113-123. 3. Ajani JA, et al. J Natl Compr Canc Netw ; 11(5):531-546. 4. Waddell T, et al. Ann Oncol ; 24(Suppl 6):vi57-vi63.5. Allum WH,

10、 et al. Gut ; 60(11):1449-1472.第17頁國內(nèi)外共識推薦：早期胃癌內(nèi)鏡切除適應(yīng)癥適應(yīng)癥絕對適應(yīng)癥相對適應(yīng)癥中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識（）1病灶大小2cm、無合并潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變病灶2 cm、無潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌病灶3 cm、潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌病灶2 cm、無潰瘍未分化型黏膜內(nèi)癌病灶3 cm、無潰瘍分化型淺層黏膜下癌除以上條件外早期胃癌，伴普通情況差、外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)者日本胃癌治療指南()2侵犯深度定義為T1a期病灶大小2 cm無潰瘍性病灶分化型腺癌(針對cTla期胃癌，只能使用ESD而非EMR治療)：無潰瘍性病灶、病灶2 cm分

11、化型黏膜內(nèi)癌合并潰瘍存在、病灶3 em分化型黏膜內(nèi)癌無潰瘍性病灶、病灶2 cm未分化型黏膜內(nèi)癌歐洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌診治和隨訪指南(）3早期胃癌(T1a)分化良好2 cm，局限于黏膜層，無潰瘍同日本胃癌治療指南()美國NCCN()指南4早期胃癌病灶為原位癌組織學(xué)高、中分化(直徑小于1.5 cm)、局限于黏膜層(Tla)無潰瘍表現(xiàn)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、未發(fā)覺淋巴血管浸潤1.中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7):361-377.2. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer ; 14(2):113-123

12、. 3. Waddell T, et al. Ann Oncol ; 24(Suppl 6):vi57-vi63.4. Ajani JA, et al. J Natl Compr Canc Netw ; 11(5):531-546. 第18頁早期胃癌內(nèi)鏡切除禁忌癥中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7):361-377.絕對禁忌癥(有充分證據(jù)支持)明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌癌癥侵犯固有肌層患者存在凝血功效障礙相對適應(yīng)癥(僅有初步證據(jù)支持)* 抬舉征陰性：在病灶基底部黏膜下層注射鹽水后局部不能形成隆起，提醒病灶基底部黏膜下層與肌層之間已經(jīng)有粘連抬舉征陰性* 但伴隨ESD操作技術(shù)熟

13、練，即使抬舉征陰性也可安全進行第19頁ESD操作過程展示 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.白光內(nèi)鏡觀察靛胭脂染色標(biāo)識黏膜切開及剝離標(biāo)本內(nèi)鏡隨訪第20頁10.怎樣做好標(biāo)本及病理檢驗？標(biāo)本處理中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377. 測量大小 取材 蠟塊 石蠟包埋染色脫水第21頁主要內(nèi)容01中國早期胃癌篩查及診療ESD治療早期胃癌ESD術(shù)后并發(fā)癥ESD圍手術(shù)期用藥020304第22頁ESD并發(fā)出血包含術(shù)中急性出血及術(shù)后遲發(fā)性出血國內(nèi)報道術(shù)中急性出血發(fā)生率為 7.1%1術(shù)后延遲出血可分為48h內(nèi)出血和超出48h出

14、血21. 侯曉佳等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 29(10): 549-553.2. Lim SM, et al. Surg Endosc ; 27(4):1397-1403.一項國內(nèi)前瞻性研究納入了154例行ESD治療消化道淺表病變患者，經(jīng)過觀察治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對后者相關(guān)危險原因進行統(tǒng)計學(xué)分析，意在評定ESD治療有效性及并發(fā)癥危險原因1患者 (%)第23頁ESD術(shù)中急性出血重在預(yù)防1. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)教授協(xié)作組. 中華胃腸外科雜志 ; 15(10):1083-1086.2. Park CH, et al. Clin Endosc ; 46(5):456-62.A-C：分離粘膜下層時

15、，發(fā)覺大血管暴露，馬上停頓分離；D-E：使用止血鉗電凝止血 術(shù)中出血預(yù)防性止血黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水 （含去甲腎上腺素）沖洗創(chuàng)面，明確出血點后止血剝離過程中對發(fā)覺裸露血管進行預(yù)防性電凝止血第24頁ESD術(shù)后延遲出血需再次內(nèi)鏡止血聯(lián)合藥品治療1. 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.2. Kim JS, et al. Gut Liver ; 8(5):480-6.p=0.787術(shù)后延遲出血率 (%)一項前瞻性、隨機對照研究納入了441例行ESD治療早期胃癌患者，除去術(shù)后第一天發(fā)生遲發(fā)性出血4例患者，將余下437例患者隨機分為二次內(nèi)鏡

16、檢驗組及非二次內(nèi)鏡檢驗組，分析兩組患者預(yù)后，意在評定二次內(nèi)鏡檢驗對預(yù)防ESD術(shù)后延遲出血作用2二次內(nèi)鏡檢驗對預(yù)防ESD術(shù)后延遲出血幾乎沒有作用早期遲發(fā)性出血晚期遲發(fā)性止血藥品止血潰瘍面尚松軟，可用止血夾或電止血鉗止血1潰瘍面基底已纖維化，推薦使用黏膜下注射藥品止血1術(shù)后使用止血藥品和足量PPI1第25頁ESD并發(fā)穿孔發(fā)生率為1.24.1%，多為術(shù)中穿孔1中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.Ohta T, et al. Gastrointest Endosc ; 75(6):1159-65. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)教授協(xié)作組. 中華胃腸外科雜志 ; 15(1

17、0):1083-1086.Maeda Y, et al. Endoscopy ; 45(5):335-41.P 2cm、病變位于胃上部被認(rèn)為是胃ESD術(shù)后穿孔發(fā)生危險原因2金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變3ESD過程中必須時刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體3術(shù)中穿孔處理與預(yù)防1第26頁ESD術(shù)后其它并發(fā)癥應(yīng)一樣引發(fā)重視1. Iizuka H，et alDig Endosc ; 22(4):282-2882. Tsunada S, et al. Gastrointest Endosc ; 67(6):979-9833. Coda S, et alEndoscopy ; 41(5):421-4264. Lee

18、 TH, et al. Gastrointest Endose ; 52(2):223-2255. Akasaka T, et al. Dig Endosc ; 23(1):73-77030201狹窄內(nèi)鏡柱狀氣囊擴張是一個有效治療方式，但存在穿孔風(fēng)險2黏膜環(huán)周缺損34和切除縱向長度5 cm，均是ESD術(shù)后發(fā)生狹窄危險原因3短暫菌血癥ESD治療后可出現(xiàn)短暫菌血癥，但普通無感染相關(guān)癥狀和體征，無需特殊處理4氣胸年紀(jì)75歲患者需要考慮術(shù)后發(fā)生氣胸可能性，發(fā)生率達1.6%5ESD術(shù)后幽門狹窄發(fā)生率為1.91第27頁主要內(nèi)容01中國早期胃癌篩查及診療ESD治療早期胃癌ESD術(shù)后并發(fā)癥ESD圍手術(shù)期用藥0

19、20304第28頁ESD圍手術(shù)期用藥術(shù)前優(yōu)化操作環(huán)境及條件用藥術(shù)后潰瘍用藥抗菌藥品使用Hp根除防治并發(fā)癥促進人工潰瘍愈合ESD圍手術(shù)期用藥目為術(shù)者提供最正確手術(shù)操作環(huán)境保障操作安全 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.第29頁術(shù)前優(yōu)化操作環(huán)境及條件用藥1. 王東等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 30(11):604-607.2. Wang C, et al. Int J Clin Exp Med ; 8(3):4281-6.3. 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡血分會.中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 32(9):581-585.祛泡劑和黏液祛除劑：改進胃ESD手術(shù)視野解痙劑：維持相對穩(wěn)定內(nèi)鏡操作環(huán)境0單位鏈霉蛋白酶、80mg二甲硅油或80mg西甲硅油和1g碳酸氫鈉加入50100ml飲用水（20 40）中，振搖混懸后在操作1030min口服1服用藥品后變換體位可能有利于最正確效用發(fā)揮2術(shù)前3min給予丁溴東莨菪堿1020mg遲緩靜脈注射，可有效抑制胃腸蠕動，如操作時間長，可追加給藥3優(yōu)化操作環(huán)境 第30頁最新中國ESD共識推薦：胃黏膜保護劑聯(lián)合PPI治療中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見1：胃黏膜保護劑與PPI聯(lián)用有一定協(xié)同作用，可改進人工潰瘍愈合質(zhì)量，提升愈合最新共識潰瘍用藥 1. 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.2