智力發(fā)育障礙

1、智力發(fā)育障礙莒南心理醫(yī)院 蔡振環(huán)第1頁概述在ICD-10中稱為精神發(fā)育遲滯，在DSM-5中才使用智力發(fā)育障礙術(shù)語。發(fā)生在發(fā)育階段，即神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟（18歲）以前，以智力和社會(huì)適應(yīng)能力發(fā)育遲緩，未能到達(dá)對(duì)應(yīng)年紀(jì)水平為主要臨床表現(xiàn)。智力發(fā)育障礙者智商（IQ )在71以下或低于同人群均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。社會(huì)適應(yīng)性能力包含個(gè)人生活能力和推行社會(huì)職責(zé)能力兩個(gè)方面，社會(huì)適應(yīng)能力低下者表現(xiàn)認(rèn)知、語言、情感、意志和社會(huì)化等方面能力顯著落后于同齡兒童?；颊吣軌蛲瑫r(shí)伴有其它精神癥狀或軀體疾病。第2頁智力發(fā)育障礙病因廣泛而復(fù)雜，多數(shù)還無法明確病因。以當(dāng)前當(dāng)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)，58%-78%輕度智力發(fā)育障礙、23%-43%

2、重度智力發(fā)育障礙患者都難以發(fā)覺和確認(rèn)詳細(xì)病因。病因和發(fā)病機(jī)制第3頁一：遺傳及先天原因1.染色體異常 2.基因異常3.先天性顱腦畸形 ：如家族性小腦畸形、先天性腦積水、神經(jīng)管閉合不全等疾病病因和發(fā)病機(jī)制第4頁二：圍產(chǎn)期有害原因1.感染：母孕期各種病毒、細(xì)菌、螺旋體、寄生蟲感染等。2.藥品：一些藥品，尤其是作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥品。3.毒物：母親所在環(huán)境、所食用食物和水被有害物質(zhì)污染，如鉛、汞等。4.放射線和電磁波5.妊娠期疾病和并發(fā)癥：孕婦糖尿病、重度貧血、腎臟病、甲狀腺病、先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓、先兆子癇、多胎妊娠等6.分娩期并發(fā)癥：前置胎盤、臍帶繞頸、產(chǎn)程過長、產(chǎn)傷、早產(chǎn)等7.妊娠期

3、其它危險(xiǎn)原因：母親年紀(jì)偏大、營養(yǎng)不良、抽煙、飲酒、長久心理應(yīng)激產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒。病因和發(fā)病機(jī)制第5頁三：出生后不良原因1.新生兒疾病：未成熟兒、低出生體重兒、母嬰血型不合所致黃疸、新生兒肝炎、新生兒敗血癥、胎兒顱縫早閉等。2.兒童期疾?。耗X炎、腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，顱內(nèi)出血、路腦外傷、腦缺氧、甲狀腺低下、重度營養(yǎng)不良、特殊感官缺點(diǎn)所致聽覺或視覺障礙。3.環(huán)境原因：缺乏受教育機(jī)會(huì)、與社會(huì)隔離等原因使兒童得不到新知識(shí)、缺乏人際交往機(jī)會(huì)，影響智力發(fā)育。病因和發(fā)病機(jī)制第6頁圍產(chǎn)期病因所致患者在出生后即表現(xiàn)出心理和軀體各個(gè)方面不一樣程度發(fā)育遲緩或軀體畸形。在出生后有害原因致病者。病前智力發(fā)育正常

4、，病后智力發(fā)育停滯不前或倒退。智能損害程度較輕者多數(shù)在入學(xué)以后因?qū)W習(xí)困難而就診和診療?；颊咧饕憩F(xiàn)為不一樣程度智力低下和日常適應(yīng)能力缺點(diǎn)。DSM-5和ICD-10依據(jù)智力低下程度和日常社會(huì)適應(yīng)能力缺點(diǎn)將智力發(fā)育障礙分為四個(gè)等級(jí)。臨床表現(xiàn)第7頁（一）輕度智商為50-69，在全部智力發(fā)育障礙中占85%?；颊咴谟變浩诩纯杀憩F(xiàn)出智能發(fā)育較同齡兒童遲緩，如語言發(fā)育延遲，詞匯不豐富，了解能力和分析能力差，抽象思維不發(fā)達(dá)。能完全獨(dú)立自主生活，如進(jìn)食、穿衣、洗漱、大小便控制及簡單家務(wù)勞動(dòng)。就讀小學(xué)后常學(xué)習(xí)困難，成績經(jīng)常不及格或留級(jí)，最終勉強(qiáng)完成小學(xué)學(xué)業(yè)?；颊吣苓M(jìn)行日常語言交流，但對(duì)語言了解和使用能力差。經(jīng)過職

5、業(yè)訓(xùn)練后能從事簡單非技術(shù)性工作，取得簡單生存技能和生活能力，大多可獨(dú)立生活，但社會(huì)適應(yīng)能力低，難以應(yīng)對(duì)環(huán)境復(fù)雜改變。成年后智力水平相當(dāng)于9-12歲兒童。臨床表現(xiàn)第8頁（二）中度智商為35-49，在全部智力發(fā)育障礙中占10%，患者從幼年開始智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育都顯著比正常兒童遲緩，語言發(fā)育差，表現(xiàn)為發(fā)音含糊不清，即使能掌握日常生活用語，但詞語貧乏以致不能完整表示意思。計(jì)算能力為個(gè)位數(shù)加減法水平。不能適應(yīng)普通小學(xué)就讀。規(guī)范特殊教育與訓(xùn)練可學(xué)會(huì)自理簡單生活，完成簡單體力勞動(dòng)，但質(zhì)量差、效率低，處于半獨(dú)立生活狀態(tài)。成年以后智力水平相當(dāng)于6-9歲兒童。臨床表現(xiàn)第9頁（三）重度智商為20-34，占智力發(fā)育障礙3

6、%-4%，患者在出生后即可出現(xiàn)顯著發(fā)育延遲，經(jīng)過訓(xùn)練能學(xué)會(huì)簡單語句，但不能進(jìn)行有效語言交流。不會(huì)計(jì)數(shù)，不能再普通學(xué)校就讀?；颊邉?dòng)作拙笨、不靈活，經(jīng)過長久重復(fù)訓(xùn)練，可學(xué)會(huì)自己進(jìn)食或簡單生活習(xí)慣，但日常生活需人照料。常伴隨顯著運(yùn)動(dòng)功效損害，身體畸形，并可出現(xiàn)癲癇、腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，易沖動(dòng)?；颊卟缓猩鐣?huì)行為能力，經(jīng)過重復(fù)訓(xùn)練可在監(jiān)管下從事極為簡單體力勞動(dòng)。成年以后智力水平相當(dāng)于3-6歲兒童。臨床表現(xiàn)第10頁（四）極重度智商在20以下，在全部智力發(fā)育障礙中占1%-2%。完全沒有語言能力，對(duì)危險(xiǎn)不會(huì)躲避，不認(rèn)識(shí)親人及周圍環(huán)境，毫無防御和自衛(wèi)能力，以原始性情緒，如哭鬧、尖叫等表示需求。

7、生活不能自理，大小便失禁。完全依賴他人幫助才能生存。常合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙和軀體畸形。成年以后僅到達(dá)有3歲以下正常兒童智力水平。臨床表現(xiàn)第11頁部分智力障礙患者可共患其它精神障礙，常見是注意缺點(diǎn)多動(dòng)障礙，其它如重性抑郁、雙相（情感）障礙、焦慮障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙等。另外，智力發(fā)育障礙患者也可伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀，情緒易激惹，出現(xiàn)攻擊行為和破壞行為，或刻板行為、強(qiáng)迫行為和自傷行為等癥狀。臨床表現(xiàn)第12頁有患者同時(shí)存在一些軀體疾病癥狀和體征。如先天性卵巢發(fā)育不全、先天性睪丸發(fā)育不全，患者有第二性征發(fā)育障礙癥狀和體征，結(jié)節(jié)性硬化患者有皮脂腺瘤、白斑、甲周纖維瘤和顆粒狀斑等皮損。80%-9

8、0%患者可伴有癲癇發(fā)作。與智力發(fā)育障礙相關(guān)幾個(gè)常見先天性遺傳疾病1. DOWN綜合征，又稱21-三體綜合征2.脆性X染色體綜合征3.先天性睪丸發(fā)育不全4.先天性卵巢發(fā)育不全綜合征5.苯丙酮尿癥6.半乳糖血癥7.先天性甲狀腺功效減退癥8.結(jié)節(jié)性硬化癥9.胎兒酒精綜合征臨床表現(xiàn)第13頁診療與判別診療需要全方面采集病史、精神檢驗(yàn)和軀體檢驗(yàn)，其中詳細(xì)生長發(fā)育史尤其主要，據(jù)此可對(duì)兒童生長發(fā)育情況做出全方面臨床評(píng)定。同時(shí)依據(jù)年紀(jì)和智能損害程度選擇適合用于患者標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)育量表和智力測(cè)驗(yàn)，如韋氏智力測(cè)驗(yàn)，兒童社會(huì)適應(yīng)行為評(píng)定量表評(píng)定社會(huì)適應(yīng)能力。若兒童18歲以前出現(xiàn)智力低下和社會(huì)適應(yīng)困難臨床表現(xiàn)，智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果顯

9、示智商低于70，則可診療為智力發(fā)育障礙。再依據(jù)智商確切值及社會(huì)適應(yīng)能力判斷智力發(fā)育障礙嚴(yán)重程度。智商在70-90者為智力正常與異常之間邊緣智力。一：臨床診療第14頁診療與判別診療對(duì)全部確診為智力發(fā)育障礙患者，除了詳細(xì)病史和軀體檢驗(yàn)以外，盡可能做遺傳及基因?qū)W篩查，必要時(shí)做代謝和內(nèi)分泌、免疫學(xué)等試驗(yàn)室檢驗(yàn)，也可進(jìn)行頭部CT、MRI、視頻腦電圖等特殊檢驗(yàn)。經(jīng)過上述方法盡可能尋找病因，若明確了病因，首先針對(duì)病因進(jìn)行對(duì)應(yīng)內(nèi)、外科治療，有利于患者康復(fù)，也為患者家庭今后優(yōu)生優(yōu)育提供信息和指導(dǎo)。二：查找病因第15頁診療與判別診療1.智力暫時(shí)性發(fā)育遲緩：各種心理或軀體原因，如營養(yǎng)不良、慢性軀體疾病、學(xué)習(xí)條件不良

10、或缺乏，視覺、聽覺障礙等都可能影響兒童心剪發(fā)育，包含智力發(fā)育。當(dāng)這些原因去除或糾正后，心剪發(fā)育速度在短期內(nèi)加速，趕上同齡兒童智力水平，據(jù)此與智力發(fā)育障礙判別。2.特定發(fā)育障礙：特定言語和語言、學(xué)習(xí)能力或運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育障礙都可能在學(xué)習(xí)和日常生活中智力水平發(fā)揮，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)困難、人際交往困難和社會(huì)適應(yīng)能力下降。經(jīng)過對(duì)兒童心剪發(fā)育水平全方面評(píng)定可發(fā)覺特定性發(fā)育障礙患者除了特定發(fā)育障礙外，心理其它方面發(fā)育完全正常，在不包括這些特定技能時(shí)候，能夠完成學(xué)習(xí)任務(wù)。三：判別診療第16頁診療與判別診療3.精神分裂癥:精神分裂癥兒童患者精神癥狀可影響到正常學(xué)習(xí)、生活、人際交往等社會(huì)功效。精神分裂癥患者病前智力正常，有

11、起病、癥狀連續(xù)及演變等疾病發(fā)展過程，存在確切精神病性癥狀，依據(jù)這些特點(diǎn)和智力發(fā)育障礙相判別。4.孤獨(dú)癥：多數(shù)孤獨(dú)癥共病不一樣程度智力低下，臨床上輕易誤診為智力發(fā)育障礙，臨床上輕易誤診為智力發(fā)育障礙。判別關(guān)鍵點(diǎn)是：孤獨(dú)癥語言發(fā)育和交流能力、社會(huì)交往能力顯著落后于患者智力發(fā)育水平，并有興趣狹窄和行為刻板臨床表現(xiàn)。智力發(fā)育障礙患者語言和社會(huì)交往能力與智力水平相當(dāng)，智力發(fā)育全方面低下。三：判別診療第17頁診療與判別診療5.注意缺點(diǎn)多動(dòng)障礙：智力發(fā)育障礙患者常伴有注意缺點(diǎn)和活動(dòng)過多癥狀，尤其是輕度智力低下患者很輕易被誤診為注意缺點(diǎn)多動(dòng)障礙。判別關(guān)鍵點(diǎn)是經(jīng)過藥品等綜合性治療，注意缺點(diǎn)癥狀改進(jìn)以后，注意缺點(diǎn)

12、多動(dòng)障礙患者學(xué)業(yè)成績能夠顯著提升，到達(dá)與智力相當(dāng)水平。而智力發(fā)育缺障礙者，即使注意缺點(diǎn)癥狀減輕，但學(xué)業(yè)成績無顯著提升，一直與智力水平相當(dāng)，同時(shí)患者語言和運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，判斷能力、了解能力和社會(huì)適應(yīng)能力偏低等特點(diǎn)也難以改變。三：判別診療第18頁康復(fù)訓(xùn)練和治療智力發(fā)育障礙治療標(biāo)準(zhǔn)以教育和康復(fù)訓(xùn)練為主，輔以心理治療，僅少數(shù)患者需要對(duì)伴隨精神癥狀進(jìn)行藥品對(duì)癥治療一：康復(fù)訓(xùn)練和教育：由學(xué)校、家長、康復(fù)訓(xùn)練師相互配合進(jìn)行（普通學(xué)校、特殊學(xué)校）。二：心理治療：臨床心理治療師可針對(duì)患者異常情緒和行為采取對(duì)應(yīng)心理治療，其中慣用有效方法是行為治療。三：藥品治療：1.病因治療，適合用于病因明確者。 2.對(duì)癥治療，智力發(fā)育障礙患者若共患其它精神障礙或精神癥狀，將加重其社會(huì)適應(yīng)能 力缺點(diǎn)，并造成患者接收教育和康復(fù)訓(xùn)練困難。 更改文字內(nèi)容更改文字內(nèi)容第19頁伴幻覺、妄想注意缺點(diǎn)多動(dòng) 障礙易激惹、攻擊.刻板、強(qiáng)迫 行為1.如對(duì)共患注意缺點(diǎn)多動(dòng)障礙患者，當(dāng)這些癥狀嚴(yán)重干擾了患者接收教育和康復(fù)訓(xùn)練，可選取哌甲酯或托莫西汀等藥品對(duì)癥治療。2.伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀、或嚴(yán)重激惹、攻擊行為和破壞行為可選取抗精神病藥品。3.若患者有刻板行為、強(qiáng)迫行為可選取抗強(qiáng)迫藥品治療藥品治療劑量視患者年紀(jì)和精神癥狀嚴(yán)重程度而定。普通從小劑量開始用藥逐步增加到有效劑量，當(dāng)癥狀控制以后逐步減量，直至停藥