神經(jīng)重癥最新專家共識

1、Fluid therapy in neurointensive care patients: ESICM consensus and clinical practice Recommendations神經(jīng)重癥監(jiān)護患者液體治療：ESICM共識和臨床實踐推薦 第1頁目錄1、 常規(guī)液體管理（容量復蘇和維持）2、 控制顱內(nèi)壓高滲性液體3、 遲發(fā)性腦缺血液體治療依據(jù)需要對人口、干預、對比和預后這些問題進行回顧和更新，并生成證據(jù)概要。共32項申明，其中包含13項強推薦和17項弱推薦。2項不能提供推薦。第2頁NIC患者NIC患者指嚴重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）、高級別動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、嚴重動脈缺

2、血性卒中（AIS）、顱內(nèi)出血（ICH）后昏迷危重癥成人患者（GCS9）。該共識包括穩(wěn)定NIC患者液體治療，即無循環(huán)休克、急性出血或多發(fā)性創(chuàng)傷，僅限于早期ICU階段，但不適合用于ICU后期監(jiān)護治療。其它急性腦?。ǜ腥拘阅X炎、心臟停搏后缺血腦損傷）未包括。第3頁神經(jīng)重癥監(jiān)護患者常規(guī)液體治療4大焦點問題GRADE一項RCT發(fā)覺AIS患者使用高劑量（25%）蛋白（n=422）90天預后與生理鹽水（NS）（n=419）相比較愈加好。一項單中心觀察研究發(fā)覺AIS患者（n=82）使用高劑量白蛋白效果愈加好高質(zhì)量證據(jù)反對對安全試驗亞組分析發(fā)覺，TBI后應用低劑量（4%；260mosm/l）白蛋白組（n=214

3、）相比于鹽水組（n=206）含有更高死亡率，嚴重TBI患者死亡率更高，中度TBI患者無顯著差異。低質(zhì)量證據(jù)反對一項多中心傾向評分研究（n=5400）和一項回顧性單中心研究（n=42）發(fā)覺，SAH患者應用高劑量白蛋白與應用晶體液含有很好神經(jīng)功效預后。非常低質(zhì)量證據(jù)支持Q1：是否有證據(jù)證實白蛋白更優(yōu)于晶體液第4頁神經(jīng)重癥監(jiān)護患者常規(guī)液體治療4大焦點問題GRADE一項關于SAH傾向評分研究（n=123）發(fā)覺膠體（血漿、右旋糖酐、淀粉和/或蛋白）對DCI（遲發(fā)性腦出血）/腦梗無影響，但其6周NIH評分較低。低質(zhì)量證據(jù)反對兩個關于SAH患者RCT之上進行另一項研究（n=160）發(fā)覺，每日增加膠體劑量（4

4、%聚明膠或6%羥乙基淀粉）與6個月較差格拉斯哥預后評分（GOS）相關（修正OR2.53）而晶體（升/天）與很好GOS相關（修正OR0.27）非常低質(zhì)量證據(jù)反對在重型TBI患者中，單中心數(shù)據(jù)COX百分比風險模型（n=171）未發(fā)覺增加羥乙基淀粉劑量與死亡率之間相關性非常低質(zhì)量證據(jù)反對Q2：是否有證據(jù)證實膠體更優(yōu)于晶體液第5頁神經(jīng)重癥監(jiān)護患者常規(guī)液體治療GRADE兩個小型單中心RCTs，其中一個是SAH患者，另一個是TBI患者（n=41），發(fā)覺緩沖晶體與生理鹽水相比，能降低高氯血癥百分比（修正設計中一個次要結局指標）。低質(zhì)量證據(jù)贊成另一項TBI患者RCTs（n=34）發(fā)覺與高滲鹽水（HTS）相比，

5、乳酸林格（RL）降低血清鈉和滲透壓非常低質(zhì)量證據(jù)贊成沒有一項研究得出強有力結果，比如生存或神經(jīng)功效預后，所以，沒相關于某一特定晶體溶液（比如生理鹽水與緩沖液對比）提議Q3：是否有證據(jù)表明更喜歡緩沖晶體而不是標準晶體第6頁神經(jīng)重癥監(jiān)護患者常規(guī)液體治療4大焦點問題GRADE一項RCT比較了在院前靜脈輸注250ml7.5%HTS和RL（每組113名患者），結果表明6個月死亡率和GOS沒有差異。高質(zhì)量證據(jù)反對一項RCT（n=64），比較了7.5%HTS/右旋糖酐和生理鹽水（250ml復蘇劑量），發(fā)覺在30天死亡率和GOS沒有顯著差異。低質(zhì)量證據(jù)反對一項小型RCT（n=34，兩個中心），比較了1.6%H

6、TS和RL進行復蘇，發(fā)覺出院時GOS評分沒有顯著差異。非常低質(zhì)量證據(jù)反對全部研究都是關于TBI患者。Q4:是否有證據(jù)證實更喜歡輸注高滲液體（復蘇液體）而不是輸注等滲液體第7頁神經(jīng)重癥患者普通液體管理推薦1、推薦在NIC患者中使用晶體作為首選維持液（強推薦）2、推薦不要使用膠體、含糖低滲溶液和其它低滲溶液，或白蛋白作為NIC患者維持液（強烈推薦）3、推薦在急性缺血性腦卒中患者中不要使用大劑量（20-25%）白蛋白（強烈推薦）4、提議使用晶體作為NIC低血壓患者一線復蘇液（弱推薦）5、提議對于NIC低血壓患者不使用合成膠體作為復蘇液（弱推薦）6、推薦對于NIC低血壓患者不要使用含葡萄糖低滲溶液和其

7、它低滲溶液作為復蘇液（強推薦）7、推薦對于NIC低血壓患者不要用低劑量（4%）白蛋白作為復蘇液（強推薦）8、提議對于NIC低血壓患者不要使用高劑量（20%-25%）白蛋白作為復蘇液（弱推薦）9、提議對于NIC低血壓患者不要使用高滲性鹽水作為復蘇液（弱推薦）10、提議臨床醫(yī)師在NIC患者液體置換過程中注意目標血容量（弱推薦）第8頁神經(jīng)重癥患者普通液體管理（續(xù)）推薦11、推薦采取多模態(tài)方法，整合多個血流動力學變量指導下，優(yōu)化NIC患者液體治療（強推薦）12、推薦NIC患者考慮使用動脈血壓和液體平衡作為NIC患者優(yōu)化液體治療主要參考（強烈推薦）13、提議整合其它變量（如心輸出量、血氧飽和度、血乳酸、

8、尿量）以優(yōu)化NIC患者液體治療（弱推薦）14、推薦不要單獨使用中心靜脈壓作為指導NIC患者液體治療安全終點（強推薦）15、提議對于NIC 患者不要使用限制性液體策略（意在實現(xiàn)整體液體負平衡）（弱推薦）16、提議將液體平衡作為NIC患者液體治療安全終點（弱推薦）17、提議監(jiān)測電解質(zhì)（鈉離子、氯離子）作為NIC患者液體治療安全終點（弱推薦）18、提議監(jiān)測滲透壓作為NIC患者液體治療安全終點（弱推薦）19、推薦不要使用中心靜脈壓力監(jiān)測作為NIC患者液體治療安全終點（強推薦）第9頁顱內(nèi)壓增高高滲液體治療4大焦點問題經(jīng)過meta分析MAN能降低10.9mmHg ICP（95%CI 8.2-13.5mmH

9、g）；HTS能降低8.8mmHg ICP。甘露醇Meta分析，檢測甘露醇降低ICP有效性。Q1：高滲液體在降低顱內(nèi)壓中是否有效第10頁顱內(nèi)壓增高高滲液體治療4大焦點問題經(jīng)過回歸分析，ICP在基線水平每升高1mmHg，開始使用甘露醇可額外降低0.53mmHgICP。HTS坡度是0.343第11頁顱內(nèi)壓增高高滲液體治療4大焦點問題經(jīng)過多元回歸分析，ICP降低程度與MAN劑量沒有相關性（0.42mmHg/100mg/kg P=0.478），然而調(diào)整ICP后多變量分析顯示ICP和MAN劑量之間關系有統(tǒng)計學意義（0.78mmHg/100mg/kg P=25mmHg相結合方法作為觸發(fā)值以開啟滲透療法，用來

10、推薦ICP升高（強推薦）6、提議ICP閾值25mmHg作為獨立變量，以開啟滲透療法用于降低ICP（弱推薦）7、不提供任何推薦，關于是否ICP閾值介于20-22mmHg作為獨立變量以開啟滲透治療用于降低ICP（不推薦）8、推薦不能使用ICP閾值15mmHg作為開啟滲透療法觸發(fā)值以降低ICP（強推薦）9、提議監(jiān)測血清滲透壓和電解質(zhì)，以限制滲透療法副作用（弱推薦）10、提議監(jiān)測ICP對高滲液體反應以限制滲透療法副作用（弱推薦）11、提議監(jiān)測高滲液體對動脈血壓和液體平衡影響，作為次要變量，以限制滲透療法副作用（弱推薦）第16頁腦缺血治療中液體選擇6個焦點問題GRADERCTs：3H療法（4L晶體及膠體

11、/天高容量、高壓力、血液稀釋液體療法）與正常血容量治療（2L晶體/天）相比，沒有改變血管痙攣患者百分比，局部腦血流量以及1年GOS評分（n=32）。然而在3H療法組中，膠體深入影響尚無法評定。另一項研究同時發(fā)覺，預防性高容量治療（包含晶體及膠體）與正常血容量療法比，對CBF、血管痙攣、以及腦梗塞均無影響。低質(zhì)量證據(jù)反對觀察性研究1.較高液體量和正液體平衡與較高發(fā)病率和較差神經(jīng)功效預后相關。2.對DCI患者，正液體平衡與較差預后相關，部分同時顯示輸注膠體與較差預后相關。3.部分研究發(fā)覺高容量（膠體和晶體）適度增加了局部CBF，但沒有提升腦組織血氧含量（PbtO2），然而其它研究顯示HTS擴容即可

12、局部證據(jù)腦血流量，也可提升局部腦組織PbtO2。使用白蛋白會降低CBF，但生理鹽水不影響CBF。非常低質(zhì)量證據(jù)（依據(jù)詳細研究發(fā)覺贊成或反對）當前研究僅關注了能否預防血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血（DCI），對SAH患者預后影響尚不明確Q1：是否有足夠證據(jù)支持某種特定液體（晶體/膠體）能夠預防腦缺血（ 腦血流或臨床）及改進預后？第17頁腦缺血治療中液體選擇6個焦點問題GRADE一項關于AIS患者多中心RCT研究發(fā)覺，血液稀釋療法（右旋糖酐輸注后進行刺絡放血）與標準治療組相比并未改變6個月預后中等質(zhì)量證據(jù)反對在AIS患者中，（觀察性研究）每日液體攝入量大于1650ml與惡性腦水腫相關（OR13.68）非常

13、質(zhì)量證據(jù)反對針對CBF觀察性研究合并腦血管痙攣SAH患者，NS和HTS能夠顯著增加CBF，同時高容量（白蛋白、右旋糖酐、10%甘油）能夠使因血管痙攣造成灌注下降大腦半球腦血流恢復正常。相反，利用膠體和白蛋白擴容、經(jīng)過靜脈切開并輸注白蛋白和右旋糖酐血液稀釋并不能增加腦血流。臨床終點事件研究發(fā)覺高血容量（白蛋白、甘油、右旋糖酐或血漿）為血流動力學監(jiān)測終點能夠使大多數(shù)病人神經(jīng)功效改進、梗死不再進展。即使主要關注點是SAH患者，但當與腦缺血主題相對，一些相關嚴重腦缺血性卒中患者研究也被納入其中。Q2：在腦缺血治療過程中，液體療法是否會影響預后第18頁腦缺血治療中液體選擇6個焦點問題GRADE一項觀察性

14、研究（n=160 SAH患者）發(fā)覺較高膠體量與6個月GOS預后不良相關（OR 2.53）低質(zhì)量證據(jù)反對GRADE一項關于SAH研究（n=10）發(fā)覺白蛋白（250ml）能夠增加心指數(shù)和改進PbtO2。低質(zhì)量證據(jù)贊成Q3：有沒有重復證據(jù)證實膠體比晶體對治療腦梗死更加好Q4：腦監(jiān)測作為終點是否對腦梗死液體管理有用？第19頁腦缺血治療中液體選擇6個焦點問題GRADE兩項利用高血容量（白蛋白、甘油、右旋糖酐或血漿）治療SAH患者新發(fā)神經(jīng)功效癥狀研究，其中一項研究利用肺動脈導管技術指導治療。神經(jīng)功效改進、梗死未進展提醒高容量治療是有效（嚴重不足）。低質(zhì)量證據(jù)贊成GRADE三項觀察性Logistics回歸分析發(fā)覺經(jīng)肺熱稀釋法（心指數(shù)、GEDI（全心舒展末期容積）與改進預后