機(jī)械通氣的撤離和拔管的要點(diǎn)

1、機(jī)械通氣撤離和拔管福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科洪 東 煌第1頁(yè)病例資料患者鄭XX，男性，54歲，因”重復(fù)發(fā)燒13天，氣促2天”收住入院。入院前13天出現(xiàn)發(fā)燒，體溫最高達(dá)39，伴畏冷、寒戰(zhàn)，伴全身肌肉酸痛，自行服藥，仍重復(fù)發(fā)燒。2天前再次出現(xiàn)發(fā)燒，體溫最高達(dá)39.3，伴咯血、氣促，夜間無(wú)法平臥，癥狀逐步加重，急診我院后，擬”發(fā)燒待查”收入院。第2頁(yè)病例資料血常規(guī)第3頁(yè)病例資料BNP:第4頁(yè)病例資料生化全套：第5頁(yè)病例資料骨髓涂片：第6頁(yè)病例資料診療：急性淋巴細(xì)胞性白血病、肺部感染、急性腎損傷、急性心力衰竭。經(jīng)抗感染、利尿、糾正酸堿失衡等治療后，氣促癥狀仍進(jìn)行性加重，咯血增加，末梢血氧飽和度雙路給氧僅維

2、持在90%。機(jī)械通氣？第7頁(yè)病例資料床邊胸片：雙肺彌漫性病變機(jī)械通氣!第8頁(yè)機(jī)械通氣VS撤機(jī)機(jī)械通氣VS撤機(jī)機(jī)械通氣時(shí)治療伎倆，不是最終目標(biāo)。第9頁(yè)什么是機(jī)械通氣撤離？機(jī)械通氣撤離:是指逐步降低機(jī)械通氣水平，逐步恢復(fù)患者自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)過(guò)程。機(jī)械通氣撤離是一個(gè)程序化過(guò)程第10頁(yè)撤機(jī)是一個(gè)過(guò)程！急性呼衰治療入院出院評(píng)定和撤機(jī)篩查自主呼吸試驗(yàn)拔管再插管？病情好轉(zhuǎn)第11頁(yè)撤機(jī)是一個(gè)過(guò)程！急性呼吸衰竭的治療評(píng)估和撤機(jī)篩查自主呼吸實(shí)驗(yàn)拔管第12頁(yè)撤機(jī)是一個(gè)過(guò)程！急性呼吸衰竭的治療評(píng)估和撤機(jī)篩查自主呼吸實(shí)驗(yàn)拔管第13頁(yè)評(píng)定與撤機(jī)篩查評(píng)估和篩查目：識(shí)別哪些患者符合撤機(jī)條件，并盡早撤機(jī)識(shí)別哪些患者不適

3、合撤機(jī)，預(yù)防過(guò)早撤機(jī)進(jìn)行評(píng)定和撤機(jī)篩查！第14頁(yè)評(píng)定和撤機(jī)篩查Heunks等發(fā)表綜述將困難脫機(jī)原因歸結(jié)為ABCDE等5個(gè)原因：A（airway/lung）：氣道和肺B（brain）：腦C（cardiac）：心臟D（diaphragm）:膈肌E（endocrine）：內(nèi)分泌第15頁(yè)評(píng)定與撤機(jī)篩查1A（airway/lung）：氣道和肺 氣道和肺部疾病多是引發(fā)呼吸衰竭直接原因，如肺部感染、ARDS、氣道痙攣及氣胸等；及時(shí)糾正病因是撤離機(jī)械通氣首要條件。第16頁(yè)評(píng)定與撤機(jī)篩查2B（brain）：腦評(píng)定患者呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力： 如急性腦血管意外、缺血缺氧性腦病后并發(fā)中樞性呼吸衰竭?自主呼吸是否恢復(fù)？評(píng)定患

4、者精神狀態(tài)/心理原因？ 譫妄？焦慮？ 或者對(duì)呼吸機(jī)存在心理依賴等？第17頁(yè)評(píng)定與撤機(jī)篩查3C（cardiac）：心臟血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？撤機(jī)一樣考驗(yàn)心臟功效！評(píng)定：無(wú)液體過(guò)負(fù)荷?評(píng)定：心臟收縮力？無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)改變？撤機(jī)胸腔負(fù)壓增加回心血量增加心臟前負(fù)荷增加第18頁(yè)評(píng)定與撤機(jī)篩查4、D（diaphragm）:膈肌膈肌：呼吸輔助肌肉如：重癥肌無(wú)力危象、格利 巴利綜合癥所致肌無(wú)力是否 糾正？營(yíng)養(yǎng)不良性肌肉萎縮？長(zhǎng)久 機(jī)械通氣后，呼吸機(jī)廢用性 萎縮？第19頁(yè)評(píng)定與撤機(jī)篩查5內(nèi)分泌及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定？無(wú)顯著高熱，體溫38無(wú)嚴(yán)重酸堿失衡血紅蛋白8-10g/dl穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境(無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等，如低磷血癥影響呼吸

5、肌收縮功效)第20頁(yè)評(píng)定和撤機(jī)篩查撤機(jī)評(píng)定5原因：A：氣道和肺B：腦C：心臟D：膈肌E：內(nèi)分泌第21頁(yè)評(píng)定與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo)1、評(píng)定患者換氣與通氣功效？動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接收范圍：呼氣末正壓（PEEP）5cmH2O； 吸入氧濃度40%-50%； PaO260mmHg氧合指數(shù)200PaCO2:30-50mmHg或COPD患者達(dá)緩解期水平第22頁(yè)評(píng)定與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)自主呼吸能力指標(biāo)：測(cè)定患者自主呼吸能力生理指標(biāo)，進(jìn)而評(píng)定患者自主呼吸能力。評(píng)價(jià)自主呼吸能力指標(biāo)：淺快呼吸指數(shù)（f/VT）0.1秒末閉合氣道壓（P0.1)最大吸氣負(fù)壓（MIP）靜息分鐘通氣量(MV)第23頁(yè)評(píng)定與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指

6、標(biāo)淺快呼吸指數(shù)RSBIf/V T 80次/minL 多預(yù)示撤機(jī)成功f/V T 80105次/minL 需警覺(jué)撤機(jī)f/V T 105次/minL 預(yù)示撤機(jī)失敗 鎮(zhèn)靜、肌松藥品使用可影響準(zhǔn)確性淺快呼吸指數(shù)呼吸頻率潮氣量頻率越慢，潮氣量越大，淺快呼吸指數(shù)越低頻率越快，潮氣量越小，淺快呼吸指數(shù)越高120.6L240.3L第24頁(yè)評(píng)定與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo)氣道閉合壓（P0.1)測(cè)定：吸氣開(kāi)始0.1s時(shí)測(cè)得氣道內(nèi)壓力，即吸氣開(kāi)始0.1秒時(shí)氣道突然閉塞所測(cè)得壓力.正常值：3-4mbar第25頁(yè)評(píng)定與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo)氣道閉合壓（P0.1)理論上反應(yīng)中樞呼吸驅(qū)動(dòng)能力，且不受膈肌力量影響；過(guò)高：呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀

7、態(tài)或呼吸肌功效障礙，需呼吸中樞增加驅(qū)動(dòng)促進(jìn)呼吸肌收縮，比如COPD， P0.1到達(dá) -6 mbar ，即表示很快將發(fā)生呼衰 （呼吸肌疲勞）；過(guò)低：呼吸驅(qū)動(dòng)不足，比如腦干梗塞。第26頁(yè)評(píng)定與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo)最大吸氣負(fù)壓(NIF)：最大吸氣負(fù)壓： 測(cè)量病人在一次呼氣后最大吸氣力量。測(cè)量最大吸氣負(fù)壓時(shí)管路系統(tǒng)關(guān)閉。脫機(jī)成功患者，NIF通常小于-30 cm H2O，而最大吸氣負(fù)壓剛到 -20 mbar 病人往往不能成功拔管； NIF準(zhǔn)確測(cè)量需要患者全力配合第27頁(yè)評(píng)定與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo)靜息分鐘通氣量(MV)：目標(biāo)MV：2MV。MV10L/min提醒呼吸負(fù)荷和死腔通氣未顯著增加；MVV較MV可大幅度

8、增加提醒還有較充分呼吸功效貯備。第28頁(yè)撤機(jī)是一個(gè)過(guò)程！急性呼吸衰竭的治療評(píng)估和撤機(jī)篩查自主呼吸實(shí)驗(yàn)拔管第29頁(yè)自主呼吸試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)意義： 符合撤機(jī)篩查標(biāo)準(zhǔn)患者并不一定能夠成功撤機(jī)，所以，需要對(duì)患者自主呼吸能力做出深入判斷，即自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。第30頁(yè)自主呼吸試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)：短期降低呼吸機(jī)支持水平或斷開(kāi)呼吸機(jī)后，觀察患者自主呼吸情況及各項(xiàng)生理指標(biāo)改變，以對(duì)患者自主呼吸能力做出判斷，并為撤機(jī)提供參考。T管給氧CPAP模式PSV模式評(píng)定自主呼吸能力！第31頁(yè)自主呼吸試驗(yàn)方法-T型管T管：直接斷開(kāi)呼吸機(jī)，并經(jīng)過(guò)T管吸氧；第32頁(yè)自主呼吸試驗(yàn)方法-CPAP低水平連續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）：

9、將呼吸機(jī)調(diào)整至CPAP模式，壓力普通設(shè)為3-5cmH2O；第33頁(yè)自主呼吸試驗(yàn)方法-PSV模式低水平壓力支持通氣（PSV）：將呼吸機(jī)調(diào)整至 PSV 模式，支持壓力普通設(shè)為 5-8cmH2O。第34頁(yè)自主呼吸試驗(yàn)方法自主呼吸試驗(yàn)失敗表現(xiàn)主觀指標(biāo)大汗、紫紺、焦慮或躁動(dòng)、意識(shí)障礙；其它呼吸費(fèi)勁表現(xiàn)：輔助呼吸肌動(dòng)員、表情痛苦、主訴呼吸困難等；客觀指標(biāo)PaO250-60mmHg且FiO20.5，或SaO290%PaCO250mmHg或增加超出8mmHgpH7.32或下降0.07呼吸頻率/潮氣量（呼吸淺快指數(shù)）105；自主呼吸潮氣量4mL/kg；呼吸頻率8 或35 次/分鐘；心率140 次/分或改變20%

10、，出現(xiàn)新發(fā)心律失常；SBP180mmHg或90mmHg或者顯著改變不舒適?不適當(dāng)?第35頁(yè)自主呼吸試驗(yàn)流程圖是否經(jīng)過(guò)撤機(jī)評(píng)定是第2天是否經(jīng)過(guò)SBT3min是是否繼續(xù)SBT是SBT試驗(yàn)連續(xù)時(shí)間（30-120min）無(wú)評(píng)定指標(biāo)有沒(méi)有異常SBT成功，考慮拔管否原因解除SBT失敗，終止試驗(yàn)給予充分通氣支持主動(dòng)查找失敗原因有否不過(guò)，并非SBT成功就一定要拔管，失敗就一定不拔管。第36頁(yè)撤機(jī)是一個(gè)過(guò)程！急性呼吸衰竭的治療評(píng)估和撤機(jī)篩查自主呼吸實(shí)驗(yàn)拔管第37頁(yè)撤機(jī)拔管拔管條件：氣道通暢：無(wú)顯著發(fā)生舌后墜、喉頭水腫等致氣道阻塞臨床傾向氣道保護(hù)能力（神志清楚、咳嗽、吞咽反射良好）可有效地去除氣道內(nèi)分泌物并預(yù)防誤

11、吸；第38頁(yè)拔管前準(zhǔn)備-拔管預(yù)測(cè)指標(biāo)自主呼吸試驗(yàn)成功后，在拔除氣管插管前仍需對(duì)拔管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含：氣道通暢程度評(píng)價(jià)： 上氣道阻塞評(píng)價(jià)；氣囊漏氣試驗(yàn)；氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)： 咳嗽能力、分泌物、吸痰頻率等；第39頁(yè)氣囊漏氣試驗(yàn)第40頁(yè)拔管前氣道評(píng)定氣囊漏氣試驗(yàn)操作前準(zhǔn)備：1.用物準(zhǔn)備簡(jiǎn)易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、測(cè)壓表。2.患者準(zhǔn)備：充分去除口鼻腔及氣囊上滯留物。操作流程：1.將模式更換為V-A/C，依據(jù)患者情況設(shè)置合理參數(shù)。2.將監(jiān)測(cè)波形更換為容量-時(shí)間曲線。3.將氣囊完全放氣，待患者穩(wěn)定后，連續(xù)統(tǒng)計(jì)5-6次呼出潮氣量大小。取其中最小3個(gè)數(shù)平均值。4.計(jì)算吸-呼出潮氣量差值或相差率，并據(jù)此

12、判斷氣囊漏氣試驗(yàn)是否陽(yáng)性。5.將氣囊充氣，測(cè)量并維持適當(dāng)氣囊呀。6.恢復(fù)原模式及參數(shù)。結(jié)果判讀：1.潮氣量差值110ml；2.（吸氣潮氣量-呼氣潮氣量）/吸氣潮氣量15%第41頁(yè)氣囊漏氣試驗(yàn)步驟：去除口鼻腔分泌物容控模式氣囊放氣計(jì)算吸氣和呼氣潮氣量差值第42頁(yè)拔管前氣道評(píng)定氣囊漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣試驗(yàn)對(duì)于預(yù)測(cè)上氣道梗阻及再插管有較高敏感性；氣囊漏氣試驗(yàn)失敗，考慮延長(zhǎng)氣管插管時(shí)間或氣管切開(kāi)，并考慮應(yīng)用氣道擴(kuò)張藥品或糖皮質(zhì)激素；假陽(yáng)性：肥胖、插管管徑大。適用范圍：氣管插管時(shí)間長(zhǎng)、重復(fù)插管，近期氣道損傷等上氣道梗阻高危人群。第43頁(yè)拔管前評(píng)定-氣道保護(hù)能力氣道保護(hù)能力評(píng)定：神志清楚，GCS評(píng)分8吸痰間隔

13、大于2小時(shí)白卡片試驗(yàn)咳嗽峰流量第44頁(yè)拔管前評(píng)定-白卡試驗(yàn)白卡試驗(yàn)： 評(píng)定患者主動(dòng)咳嗽力量將白色卡片放置在距氣管插管開(kāi)口1-2cm處，勉勵(lì)患者咳嗽，重復(fù)3-4次，假如分泌物噴到卡片上即為陽(yáng)性。第45頁(yè)拔管前評(píng)定-咳嗽峰流速咳嗽峰流速(CPEF)：測(cè)定方法：PSV模式下，PEEP=0，PS=6-8cmH20，測(cè)定咳嗽時(shí)最大流速CPEF60L/min拔管失敗可能性是CPEF60L/min9倍。分類：自主咳嗽峰流速 非自主咳嗽峰流速第46頁(yè)拔除人工氣道方法拔管前1.禁食/抽閑胃內(nèi)容物2.長(zhǎng)久留置氣管導(dǎo)管者，提前予糖皮質(zhì)激素（霧化/靜脈）3.充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上/聲門(mén)下滯留物4.高?；颊咦龊迷?/p>

14、插管準(zhǔn)備第47頁(yè)拔除人工氣道方法拔管時(shí)坐位/半坐位去除口鼻腔內(nèi)分泌物排空氣囊囑深吸氣，于深吸氣末在氣囊完全放氣同時(shí)拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管囑患者咳嗽、咳痰，給予氧療(深吸氣咳嗽VS深呼氣咳嗽)第48頁(yè)拔除人工氣道方法拔管后1.吸氧（FiO2酌情較原MV時(shí)上調(diào)10%）2.勉勵(lì)并輔助患者咳嗽排痰3.禁食最少2h4.注意主訴，密觀生命征，復(fù)查血?dú)獾?9頁(yè)病例資料急性淋巴細(xì)胞白血病、雙側(cè)肺炎、咯血、重度貧血、急性心力衰竭、急性腎損傷第50頁(yè)病例資料是否具備拔管條件？第51頁(yè)是否撤機(jī)？A.氣道及肺部：病因是否去除？氧和？D.膈肌等呼吸肌肉能力？C.血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？E.代謝及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定？B.腦：中樞呼吸驅(qū)動(dòng)力？

15、第52頁(yè)創(chuàng)造撤機(jī)條件病因是否去除？氧合情況怎樣？肺部感染+咯血+心力衰竭治療方案：泰能+他格適+米卡芬凈+利巴韋林抗感染格列衛(wèi)+VP化療方案垂體后葉素+止血藥品、輸血控制液體出入量第53頁(yè)是否撤機(jī)？血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？代謝及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定？治療方案：感染性休克，去甲腎上腺素升壓心力衰竭，依據(jù)病情調(diào)整出入量治療方案：CRRT、利尿維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；急性腎損傷病因？腫瘤高負(fù)荷？輸血：糾正貧血；糾正低蛋白血癥第54頁(yè)是否撤機(jī)？病因是否去除？氧合情況怎樣？第55頁(yè)是否撤機(jī)？病因是否去除？氧合情況怎樣？第56頁(yè)是否撤機(jī)？病因是否去除？氧合情況怎樣？第57頁(yè)是否拔管？氣道保護(hù)能力？氣道通暢情況？第58頁(yè)撤機(jī)是一個(gè)過(guò)程！急性呼吸衰竭的治療評(píng)估和撤機(jī)篩查自主呼吸實(shí)驗(yàn)拔管撤機(jī)ABCDE評(píng)定血?dú)夥治鰷\快指數(shù)、P0.1、NIFT管/CPAP/PSV？SBT判斷標(biāo)準(zhǔn)？上氣道通暢評(píng)定？氣道保護(hù)力評(píng)定？第59頁(yè)技能：咳嗽峰流速測(cè)定:PSV模式，PEEP=0，PS=6-8cmH20觀察流速-時(shí)間波形測(cè)定咳嗽時(shí)/用力呼氣時(shí)最大流速；無(wú)法配合時(shí)，能夠氣道內(nèi)注入2ml生理鹽水，測(cè)定非自主咳嗽峰流速判斷標(biāo)準(zhǔn)： CP