連續(xù)性腎臟替代治療CRRT爭鳴

1、重癥醫(yī)學科5月CRRT那些事兒之爭鳴第1頁導管選擇BellomoRENAL團體研究中，大多數(shù)尤其體重更輕、病情更重病人，股靜脈是首選置管位置。使用更大直徑導管，可實現(xiàn)更高CRRT劑量。導管型號比起置管位置對CRRT劑量影響更大。3.5-FrNiagara股靜脈導管13-FrGamCath海豚保護高流量導管/5/222Poiseuilli定律：Q=K（r4/L）(P1-P2) 歐姆定律：Q=（P1-P2）/R，血流阻力方程：R=8L/r4第2頁膜材從對流到吸附/5/223高容量血濾HVHF脈沖高容量血濾PHVHF級聯(lián)高容量血濾CHVHF配對血漿分離吸附CPFA第3頁膜材從對流到吸附/5/224高

2、截留技術(shù)HCO中截留技術(shù)MCO高吸附膜技術(shù)High adsorptive membrane第4頁濾器使用時間Ronco/5/225對于濾器使用正確是否，不能單純關注濾器使用時間。RCA濾器可使用2472h通常我們判斷濾器安全性能是經(jīng)過TMP和壓力下降來判斷，但當前主流濾器截留分子量都比較高，長時間濾器使用可能會造成濾器膜孔上覆蓋一層蛋白膜，影響中大分子物質(zhì)去除，濾器效能已經(jīng)降低，但壓力可能還沒有發(fā)生改變，是否繼續(xù)使用？第5頁濾器使用時間Ronco/5/226第6頁CRRT timing/5/227第7頁CRRT timing/5/228代謝和容量需求超出總腎臟能力，即開啟RRT腎功效需求取決于

3、非腎臟合并癥、急性疾病嚴重程度以及溶質(zhì)和液體負擔總體腎功效由一系列不一樣方法來評定，腎功效改變和受損連續(xù)時間可用腎臟損傷標志物來預測需求-容量失衡是動態(tài)，應定時評定患者若需各種器官支持治療、開啟或維持RRT決定應同時考慮其它治療方法一旦決定開始RRT，治療應盡早開始，通常在3h內(nèi)開啟17th ADQI consensus group（）第8頁CRRT timing/5/229第9頁CRRT timing/5/2210第10頁CRRT timing/5/2211第11頁CRRT timing/5/2212第12頁精準CRRT什么是對特定病人最適當治療方式/5/2213第13頁精準CRRTRRT怎

4、樣與其它體外治療模式整合當需要其它體外治療時，需要考慮CRRT，且首選整合系統(tǒng)而非平行系統(tǒng)這些全部用于生命支持ECLS體外支持治療包含：呼吸支持：VA和VV形式ECMO，ECCO2R心臟支持：LVADs肝臟支持：ELADs和MARS等治療性血漿分離/置換：TPE等/5/2214第14頁精準CRRT什么時候考慮模式轉(zhuǎn)換（CRRT，IRRT，雜合模式）當“需求-能力”失衡或治療首要目標已經(jīng)改變，且替換模式更具優(yōu)勢時，才考慮模式轉(zhuǎn)換已無需再考慮任何AKI最正確PIRRT方法研究。/5/2215第15頁精準CRRT何時撤離RRT假如腎臟功效已經(jīng)恢復到足以降低需求-能力失衡（當前和預期）到達預期水平或者

5、總體治療目標已經(jīng)改變時，能夠考慮撤離為了解連續(xù)腎功效恢復情況，提議在RRT期間監(jiān)測尿量肌酐對需要各種器官支持治療病人，撤離RRT需與其它治療合并考慮總而言之，CRRT開始，維持和停機應該在“需求 - 能力”概念上個體化實施。/5/2216第16頁精準CRRT何時撤離RRT假如腎臟功效已經(jīng)恢復到足以降低需求-能力失衡（當前和預期）到達預期水平或者總體治療目標已經(jīng)改變時，能夠考慮撤離為了解連續(xù)腎功效恢復情況，提議在RRT期間監(jiān)測尿量肌酐對需要各種器官支持治療病人，撤離RRT需與其它治療合并考慮總而言之，CRRT開始，維持和停機應該在“需求 - 能力”概念上個體化實施。/5/2217第17頁精準CR

6、RT精準CRRT和溶質(zhì)控制什么是處方和衡量CRRT達成劑量進行溶質(zhì)去除理想方式？CRRT達成劑量溶質(zhì)去除效果是什么？CRRT劑量依據(jù)病人精準調(diào)控能夠改進預后嗎？CRRT中監(jiān)控劑量和溶質(zhì)去除質(zhì)量指標是什么？/5/2218第18頁精準CRRT精準CRRT和溶質(zhì)控制什么是處方和衡量CRRT達成劑量進行溶質(zhì)去除理想方式？CRRT劑量表示單位時間內(nèi)從血液里去除溶質(zhì)量(Level 3, Grade D)廢液流量是表示溶質(zhì)去除可接收CRRT處方劑量指標，各對應物質(zhì)去除率取決于篩選系數(shù)(Level 3, Grade D)對于小分子物質(zhì)常規(guī)CRRT處方劑量為20-25 ml/kg/h，尿素是最常用溶質(zhì)去除定量代

7、表(Level 3, Grade D)CRRT常規(guī)處方劑量是動態(tài)，需要根據(jù)病人需求和質(zhì)控實際進行調(diào)整。處方劑量最多二十四小時即需評定及至根據(jù)病人需要做更頻繁評定調(diào)整(Level 5, Grade E)CRRT達成劑量能夠用強度(ml/kg/h乘以治療時間)或者用時間均化來表示(平均ml/kg/h乘以二十四小時)(Level 3, Grade D)CRRT達成劑量需要定時評定和調(diào)整，最多二十四小時即需評定及至根據(jù)病人需要做更頻繁評定調(diào)整(Level 5, Grade E)/5/2219第19頁精準CRRT精準CRRT和溶質(zhì)控制什么是處方和衡量CRRT達成劑量進行溶質(zhì)去除理想方式？/5/2220第

8、20頁精準CRRT精準CRRT和溶質(zhì)控制CRRT達成劑量溶質(zhì)去除效果是什么？CRRT達成劑量是動態(tài)，主要去除尿素和其它溶質(zhì)。初始目標去除溶質(zhì)包含肌酐，鉀，磷酸，鈉，尿酸和胺等(Level 1, Grade A)非目標去除溶質(zhì)可能造成副作用，比如過量去除磷，鉀，鎂，營養(yǎng)物質(zhì)和藥品(Level 2, Grade B)達成劑量可作用于酸堿平衡(Level 1, Grade A)溶質(zhì)去除還取決于技術(shù)原因，比如CRRT模式，膜材特征和操作原因(Level 2, Grade B)/5/2221第21頁精準CRRT精準CRRT和溶質(zhì)控制CRRT達成劑量溶質(zhì)去除效果是什么？/5/2222第22頁精準CRRT精

9、準CRRT和溶質(zhì)控制CRRT劑量依據(jù)病人精準調(diào)控能夠改進預后嗎？CRRT劑量是動態(tài)并應依據(jù)重癥病人病例生理和代謝情況改變進行調(diào)整。重癥病人在流行病學，慢性疾病，合并癥等方面存在很大異質(zhì)性(Level 5, Grade E)精準CRRT劑量應該適應特定溶質(zhì)去除目標(Level 5, Grade E)/5/2223第23頁精準CRRT精準CRRT和溶質(zhì)控制CRRT中監(jiān)控劑量和溶質(zhì)去除質(zhì)量指標是什么？CRRT質(zhì)量控制伎倆應該納入CRRT臨床應用常規(guī)(Level 5, Grade E)質(zhì)量控制伎倆應該針對CRRT處方劑量，達成劑量和溶質(zhì)控制(Level 5, Grade E)CRRT技術(shù)和床旁電子病歷

10、(EHRs)應該可靠交互(Level 5, Grade E)指控指標尤其是床旁目標，應該報存于病人水平以及在運行水平整合統(tǒng)計(Level 5, Grade E)/5/2224第24頁精準CRRT重癥AKI治療技術(shù)進展技術(shù)怎樣支持AKI管理CRRT開啟是否應該遵照一致決議流程CRRT處方中基本技術(shù)組成是什么CRRT實施中基本技術(shù)原因是什么技術(shù)能夠支持處方過程及生理治療目標和動態(tài)再評定嗎如何處方能夠做到治療充分性和劑量達成何時考慮應用“其它”新技術(shù)CRRT技術(shù)未來研究熱點是什么/5/2225第25頁精準CRRT重癥AKI治療技術(shù)進展技術(shù)怎樣支持AKI管理在AKI管理中，技術(shù)在不一樣水平經(jīng)過支持處方

11、和CRRT實施改進了臨床實踐和病人預后AKI管理是從預警到治療連續(xù)性過程，需要對治療處方和達成連續(xù)性再評定。推薦采取當代IT技術(shù)改進實踐和改進病人預后(Grade A)在CRRT臨床中整合信息交互技術(shù)工具值得實踐和研究/5/2226第26頁精準CRRT重癥AKI治療技術(shù)進展CRRT開啟是否應該遵照一致決議流程病人評定和治療目標確認應該“精準(個體化)”因時而變過程應該遵照公認標準化術(shù)語方便能清楚識別并能簡化實用性研究，和對個體病人精準CRRT實施(Grade A)/5/2227第27頁精準CRRT重癥AKI治療技術(shù)進展CRRT處方中基本技術(shù)組成和原因是什么CRRT處方和實施需采取必要伎倆以期即

12、刻實施和開展治療精準CRRT處方需依據(jù)病人需要和生理目標制訂，治療達成應該盡可能靠近處方(Grade A)處方應該動態(tài)并依據(jù)病人需要經(jīng)常調(diào)整(Grade A)。理想動態(tài)處方是至多6小時全方面再評定必須應用專業(yè)CRRT設備；防止采取“替換”式技術(shù)(Grade A)當處方CRRT時，也需從可及性，培訓，和護理等實際原因綜合考慮(Grade A)/5/2228第28頁精準CRRT重癥AKI治療技術(shù)進展技術(shù)能夠支持處方過程及生理治療目標和動態(tài)再評定嗎一些技術(shù)伎倆能夠應用于治療目標監(jiān)測以及處方調(diào)整提議(Grade C)手動或者當今在慢性透析設備上自動反饋技術(shù)有望應用于CRRT設備上(Grade E)我們

13、強烈推薦應用IT工具和互聯(lián)EMR接入以及數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)整合病人和設備(Grade B)數(shù)據(jù)應該用于中心QA和CQI目標，以及登記和可能實用性研究(Grade B)/5/2229第29頁精準CRRT重癥AKI治療技術(shù)進展怎樣處方能夠做到治療充分性和劑量達成劑量達成監(jiān)測通?；谀蛩貏恿W。劑量指標應該用最近標準化術(shù)語描述(Grade A)當應用分子標記例如尿素時，可以用清除率單位(ml/kg/h)或者Kt/V當機時間影響劑量達成，液體過負荷也影響劑量效果透析充分性概念比Kt/V更加寬泛，它應該還包括殘存腎功能以及包括液體管理和營養(yǎng)等多個維度(Grade A)/5/2230第30頁精準CRRT重癥AK

14、I治療技術(shù)進展何時考慮應用“其它”新技術(shù)鑒于膿毒癥治療中有限臨床證據(jù)，當前認為新治療技術(shù)應用應該盡可能遵照精準和個體化應用標準(Grade A)高容量血濾(HVHF)在膿毒癥治療中已不推薦，不過并不排除個別尤其病人也可能從高容量血濾中受益(Grade 1A)多粘菌素B(PMX B)血液灌流已不適合用于普遍病例，只有當腹部手術(shù)后膿毒癥或膿毒性休克才考慮(Grade C)血漿置換，人工肝，ECCOR和CRRT/ECMO應用應該基于中心經(jīng)驗和發(fā)展臨床研究用于特定病人(Grade D)從精準治療角度，15kg以下和新生兒治療需要尤其設計治療設備(Grade A)當今CRRT技術(shù)更是一個整合多臟器支持平

15、臺/5/2231第31頁精準CRRT重癥AKI治療技術(shù)進展CRRT技術(shù)未來研究熱點是什么高截留膜(HCO)吸附劑整合ECMO和ECCO2RCRRT功效化膜材料自動生物反饋決議流程電子化支持/5/2232第32頁精準CRRTCRRT精準液體管理CRRT應用各種液體目標CRRT管路循環(huán)血漿成份液體管理和平衡精準CRRT與液體管理精準液體管理步進式方法監(jiān)測研究方向/5/2233第33頁精準CRRTCRRT精準液體管理CRRT應用各種液體目標管路循環(huán)、血漿成分和液體管理/5/2234第34頁精準CRRTCRRT精準液體管理CRRT管路循環(huán)濾過分數(shù)(FF)0.25通常預示著濾器凝血風險增加并失去效能。用

16、于管路循環(huán)和抗凝液體應該計入液體平衡中。含堿基(如枸櫞酸)液體輸入應該進行必要酸堿失衡調(diào)整(Grade B)前稀釋因為降低FF可延長濾器壽命(Grade A)/5/2235第35頁精準CRRTCRRT精準液體管理血漿成分商用透析和置換液能夠滿足大部分臨床對血漿成份管理目標靈活需要(Grade E)我們不提議用戶自己制備液體，自己制備往往帶來一些尤其情況，必須要有經(jīng)驗藥劑師和嚴格質(zhì)量控制才能防止制備風險(Grade E)透析液和置換液特殊配方要依據(jù)血漿成份，酸堿平衡和抗凝需求，液體個體化要求依據(jù)病人臨床情況定時評定(如每6-12小時)(Grade E)置換液應該無菌，透析液最好是無菌或最少是超純

17、(Grade A)置換液能夠經(jīng)由濾器前或濾器后輸入，也能夠從透析循環(huán)外中心靜脈通路輸入。前稀有利于降低濾器凝血風險，后稀有利于提升溶質(zhì)去除效率(Grade A)枸櫞酸抗凝時，應該經(jīng)常監(jiān)測濾器后和外周血游離鈣，以及酸堿平衡水平(Grade E)/5/2236第36頁精準CRRTCRRT精準液體管理液體管理和平衡臨床醫(yī)師必須連續(xù)評定液體平衡以及設定對應目標。這些目標應該用于針對液體管理策略及時處方調(diào)整(Grade E)/5/2237第37頁精準CRRTCRRT精準液體管理精準CRRT與液體管理液體管理目標包含液體選擇和平衡。總體目標達成需要納入CRRT操作原因。需要依據(jù)病人個體化需要靈活調(diào)整血漿成份和容量。需認識到不論是調(diào)整管路循環(huán)還是血漿成份或者液體平衡都會和眾多原因交互影響/5/2238第38頁精準CRRTCRRT精準液體管理精準液體管理步進式方法/5/2239第39頁精準CRRTCRRT精準液體管理監(jiān)測提議親密監(jiān)測病人液體去除對血流動力學影響并對應調(diào)整去除速度，以確保血流動力穩(wěn)定。沒有研究證實任何監(jiān)測技術(shù)絕對優(yōu)越性，臨床最少應該親密監(jiān)測血壓改變鑒于極難遇見個體病人對液體去除反應，提議先從低劑量去除開始，在連續(xù)監(jiān)測血流動力確保病人耐受條件下逐步提升去除速率，防止低血壓和器官低灌注。應該經(jīng)常評定病人對液體去除反應。每一個應用CRRT單位應該建立標準化醫(yī)囑處方系