骨科快速康復(fù)ERAS

1、ERAS骨科術(shù)后快速康復(fù)保定市第一中心醫(yī)院1 第1頁目錄ERAS理念起源、含義ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么怎樣實(shí)施ERASERAS理念應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況與啟示2第2頁哪些原因影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ ;322:4736影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡原因3第3頁ERAS概念由丹麥H Kehlet教授提出丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.4第4頁ERAS 一個(gè)嶄新理念ERASstands forEnhancedRecoveryA

2、fterSurgery采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)圍手術(shù)期處理一系列優(yōu)化辦法，以降低手術(shù)病人生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，到達(dá)快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)5第5頁ERAS 一個(gè)嶄新理念ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)圍手術(shù)期處理一系列優(yōu)化辦法，以降低手術(shù)病人生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，到達(dá)快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功效狀態(tài)禁食、臥床休息營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運(yùn)動手術(shù)6第6頁降低創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念關(guān)鍵病理生理學(xué)關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：降低創(chuàng)傷及應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全方面地重視微創(chuàng)理念7第7頁降低創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念關(guān)鍵病理生理學(xué)關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：降低創(chuàng)傷及

3、應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全方面地重視微創(chuàng)理念激素 創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分鎮(zhèn)痛藥品手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)整合成代謝/分解代謝預(yù)防低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥品） 減輕應(yīng)激反應(yīng)干預(yù)辦法8第8頁ERAS已在多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用門診/二十四小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例ERAS在許多擇期手術(shù)

4、中取得成功手術(shù)住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動脈瘤手術(shù)3-4天頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天9第9頁ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ ;322:4736已在許多擇期手術(shù)中取得成功，其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功10第10頁多個(gè)領(lǐng)域已制訂了對應(yīng)ERAS指南共識NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊腎切除術(shù)ERAS手冊11第11頁把握ERAS本質(zhì)強(qiáng)化圍手術(shù)期處理ERAS著眼是整個(gè)圍手術(shù)期當(dāng)前ERAS總要求是強(qiáng)化圍手術(shù)期處理，加速康

5、復(fù)縮短住院時(shí)間不增加并發(fā)癥發(fā)生率不增加返院率加速康復(fù)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. ; 28(1): 1-4.中華醫(yī)學(xué)雜志. ; 87(8): 515-517.12第12頁對ERAS依從性越高，患者獲益越大出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院 vs 患者ERAS依從性* P0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者Arch Surg.;146(5):571-577.13第13頁ERAS 實(shí)施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水降低阿片類藥品用量早清醒、早拔管液體治療以病人需求為目標(biāo)導(dǎo)向治療防止液體過多造成胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防

6、性鎮(zhèn)痛：包含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主多模式鎮(zhèn)痛其它辦法體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療14第14頁普外科ERAS應(yīng)用最早、最為成功領(lǐng)域早在，已公布?xì)W洲版ERAS教授共識指導(dǎo)臨床工作，ERAS工作組公布結(jié)直腸手術(shù)教授共識，ASGBI（英國外科協(xié)會）公布快速康復(fù)方案實(shí)施指南15第15頁目錄ERAS理念起源、含義ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么怎樣實(shí)施ERASERAS理念應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況與啟示16第16頁ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么？丹麥 哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)17第17頁英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)研究目標(biāo)：本分析意在評價(jià)多模式

7、優(yōu)化方案對股骨頸骨折住院患者影響。研究設(shè)計(jì)研究共納入232例患者患者年紀(jì)、性別、住所、精神狀態(tài)、及手術(shù)類型相同傳統(tǒng)護(hù)理組115例ERAS組117例結(jié)果評價(jià)死亡率并發(fā)癥等RThe surgeon 10 ( ) 90-9418第18頁ERAS顯著降低創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥P = 0.04術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（36/117）（48/115）The surgeon 10 ( ) 90-9419第19頁ERAS有降低創(chuàng)傷術(shù)后死亡率趨勢術(shù)后30天死亡率比較The surgeon 10 ( ) 90-9420第20頁ERAS縮短患者住院天數(shù)患者住院天數(shù)比較The surgeon 10 ( ) 90-9421第21頁

8、丹麥 哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn)研究醫(yī)院：丹麥哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者年紀(jì)在40歲以上（94%60）535例因髖部骨折入院患者其中336例是小區(qū)居民；而其余159例來自護(hù)理院研究方案：J Am Geriatr Soc. Oct;56(10):1831-8.535例因髖部骨折入院患者ERAS組（n=357）對照組（n=178）評價(jià)術(shù)后并發(fā)癥LOS12月后死亡率22第22頁ERAS降低患者術(shù)后并發(fā)癥J Am Geriatr Soc. Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS降低并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。201816151

9、4121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p0.001卒中意識混亂急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件發(fā)生率（%）對照組ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率（%）P=0.00223第23頁ERAS縮短患者住院時(shí)間J Am Geriatr Soc. Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS ，住院時(shí)間（LOS）顯著縮短P60歲）37第37頁ERAS提議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好適當(dāng)彈力襪，并接收低分子量肝素藥品預(yù)防。低分子量肝素降低血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前2-12小時(shí)開始使用），髖膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折應(yīng)連續(xù)使用至出院后4

10、周（35天），必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)該用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者。Clin Nutr. Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. Dec;31(6):801-16.Br J Surg. Sep;101(10):1209-29.38第38頁ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素使用可預(yù)防手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量方式使用術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥品半衰期和連續(xù)作用時(shí)間來決定。Clin Nutr. Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. Dec;31(6):783-800.Cl

11、in Nutr. Dec;31(6):801-16.Br J Surg. Sep;101(10):1209-29.39第39頁CDC：推薦使用預(yù)防性抗生素降低SSI總體來說，預(yù)防性使用抗生素應(yīng)該覆蓋全部可能病原菌手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉 克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素 萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑 克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉 克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素肝膽手術(shù) (復(fù)雜型)頭孢

12、唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術(shù)或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級手術(shù)) 慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù)) 或萬古霉素 (清潔級手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素 (僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（假如對克林霉素過敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素 (僅用于移植人造血管時(shí))萬古霉素Ann Surg

13、;253:1082109340第40頁我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動方案（1）明確抗菌藥品臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）開展抗菌藥品臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥品臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥品分級管理制度。（5）加強(qiáng)抗菌藥品購用管理。（6）抗菌藥品使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定時(shí)開展抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測與評定。（8）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實(shí)抗菌藥品處方點(diǎn)評制度。（11）建立省級抗菌藥品臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥品臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。（13）嚴(yán)厲查處抗菌藥品

14、不合理使用情況。住院患者抗菌藥品使用率不超出60%門診患者抗菌藥品處方百分比不超出20%抗菌藥品使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品百分比不超出30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品時(shí)間不超出二十四小時(shí)重點(diǎn)內(nèi)容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/04/51376.htm41第41頁SIGN指南推薦：行髖骨骨折術(shù)患者應(yīng)使用預(yù)防性抗生素SIGN 老年人群髖骨骨折管理指南推薦：全部行髖骨骨折術(shù)患者均應(yīng)使用預(yù)防性抗生素【A級推薦】ISBN 978 1 905

15、813 47 6 Published June 42第42頁ERAS提議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery ;149:830-40.ERAS提議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來主動控制患者疼痛43第43頁什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛” 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為預(yù)防痛覺過敏發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛辦法以減緩術(shù)后痛發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology ; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology , 19:55155圍手術(shù)期44第44頁預(yù)防鎮(zhèn)痛機(jī)制Am Fam Physician.May15;63(10):1979-198545第45頁薈萃分析：使用NSAID

16、s預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確Anesth Analg ;100:75773對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛辦法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛66篇RCTs （3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；46第46頁NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛理想選擇Drugs.;63(24):2709-23.47第47頁我國教授共識中也主張盡早治療疼痛中華骨科雜志1月第28卷第1期48第48頁氟比洛芬用于骨科手術(shù)患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛療效得到證實(shí)臨床麻醉學(xué)雜志，第3期50例ASA-級行骨科手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組，每組25例。組術(shù)前15min靜脈緩注氟比洛芬酯100mg;組術(shù)前15min靜脈緩注生理鹽水20ml。不一樣時(shí)間點(diǎn)VAS比較49第49頁P(yáng)art 2：術(shù)中辦法術(shù)前措施

17、術(shù)前咨詢和培訓(xùn)優(yōu)化患者身體條件禁食要求術(shù)前營養(yǎng)、焦慮預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補(bǔ)液量術(shù)后營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 50第50頁NICE 指南：圍手術(shù)期患者體溫應(yīng)不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制推薦：使用液體加溫裝置將

18、靜脈輸注液體或血液制品加溫到36麻醉超出半小時(shí)患者或者麻醉小于半小時(shí)但輕易發(fā)生低體溫高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)該使用空調(diào)裝置保暖51第51頁研究發(fā)覺：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提升0.5，失血量顯著降低Marianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問題進(jìn)行了研究，經(jīng)過將術(shù)中體溫提升0.5，結(jié)果發(fā)覺術(shù)中失血量顯著降低。Anesth Analg ;91:978 84患者術(shù)中失血量（ml）對照52第52頁手術(shù)徑路和切口提議：腹腔鏡或開腹皆可采取，依據(jù)當(dāng)?shù)亟淌诤涂捎觅Y源情況決定。就開放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采取下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則提議采取選擇性下或上正中線切口。切口長度應(yīng)盡可能短。 ASGBI快速康復(fù)方案實(shí)施指

19、南中對手術(shù)徑路和切口推薦：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 53第53頁優(yōu)化麻醉方法在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效阿片類藥如瑞芬太尼等,從而確保病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效止痛方法,同時(shí)它能夠降低因?yàn)槭中g(shù)引發(fā)神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后連續(xù)使用24-48h硬膜外止痛,能夠有效地降低大手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不但能夠止痛,而且還有其它優(yōu)點(diǎn),包含有利于保護(hù)肺功效,降低心血管負(fù)擔(dān),降低

20、術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ ;322:473654第54頁CDC：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大潛在死腔中積液，但并不能預(yù)防感染CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管Ann Surg ;253:10821093解讀55第55頁ERAS對術(shù)中體液管理提議平衡晶體液優(yōu)于0.9生理鹽水推薦靠近于0體液平衡，防止水鹽超載 。圍術(shù)期經(jīng)過經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測心輸出量 在監(jiān)測流量以優(yōu)化心輸出量指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測：病人有高風(fēng)險(xiǎn)共患病、失血7ml/kg、手術(shù)延長低血壓時(shí)使用血管加壓素術(shù)后盡可能停頓靜脈補(bǔ)液，盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液Clin N

21、utr. Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. Dec;31(6):783-800. Br J Surg. Sep;101(10):1209-29.56第56頁術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制流程監(jiān)測FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是膠體刺激7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改進(jìn)SV治療）FTc350 ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高10%FTc400 ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery

22、protocols - December 否否57第57頁P(yáng)art 3：術(shù)后辦法術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓(xùn)優(yōu)化患者身體條件禁食要求術(shù)前營養(yǎng)、焦慮預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補(bǔ)液量術(shù)后營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 58第58頁8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛Anesth Analg ; 97:53440.59第59頁疼痛控制不足危害嚴(yán)重Anesthesiology Clin N Am

23、23 () 21 36致死、致殘恢復(fù)遲緩降低鎮(zhèn)痛滿意度造成慢性痛60第60頁ERAS成功關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛Carli F,et al. Minerva Anestesiol. Feb;77(2):227-30.成功實(shí)施快速康復(fù)計(jì)劃必須經(jīng)過適當(dāng)麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)提供最正確手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)61第61頁疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院第一原因Acta Orthopaedica ; 82 (6): 679684 62第62頁骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視TKA患者匯報(bào)疼痛百分比TKA患者運(yùn)動痛VAS評分Anaesthesia. May;64(5):508-1

24、316% 52%TKA患者在術(shù)后1個(gè)月步行時(shí)，52%匯報(bào)了中度疼痛(VAS評分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS 60 mm) 。63第63頁ERAS降低患者阿片用量，縮短LOSCan J Anaesth. Oct;58(10):902-10. 64第64頁ERAS顯著降低患者疼痛Can J Anaesth. Oct;58(10):902-10. 靜息痛和運(yùn)動痛評分行ERAS患者組靜息痛和運(yùn)動痛評分更低65第65頁傳統(tǒng)方案ERAS方案疼痛治療首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5 mg，按需給藥。術(shù)后，可采取緩釋嗎啡片 10-20 mg 每日2次方案。疼痛補(bǔ)充治療：可采取對乙酰氨基酚片

25、 1g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。疼痛治療包含股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯?？焖偻谱⒉急瓤ㄒ颍? mg/mL）20 mL。維持劑量為布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10 mL 每日4次。疼痛補(bǔ)充治療：對乙酰氨基酚 1g 每日4次，最終可使用NSAIDs類藥品治療。NSAIDs類藥品可用于骨折患者ERAS鎮(zhèn)痛處理方案JAGS 56:18311838, 髖部骨折患者鎮(zhèn)痛處理方案66第66頁氟比洛芬用于骨科創(chuàng)傷術(shù)后鎮(zhèn)痛起效快速，作用顯著60例骨科創(chuàng)傷患者隨機(jī)分成帕瑞昔布組(L組，n=20)、曲馬多組(T組，n=20)和氟比洛芬組(F組，n=20

26、)進(jìn)行觀察研究。全部患者均采取連續(xù)硬膜外或臂叢麻醉。HEBEI MEDICINE Vol.17No.9， Sep.，3種鎮(zhèn)痛藥對骨科外傷患者手術(shù)后中、重度疼痛緩解67第67頁ASGBI快速康復(fù)方案實(shí)施指南對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥品提議Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 阿片類藥品、包含可待因和曲馬多，僅作為暴發(fā)痛保留用藥。另外，應(yīng)用阿片類藥品時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。68第68頁美國各指南推薦NSA

27、IDs為基礎(chǔ)用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology ; 100:157381/pop/pop_fulltext.pdf69第69頁歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA 歐洲指南European Association of Urology 70第70頁NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！71第71頁快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動對患者術(shù)后早期活動推薦方案給患者獨(dú)立環(huán)境手術(shù)后

28、當(dāng)日下床活動 2小時(shí)之后天天下床活動 6小時(shí)Current Opinion in Critical Care: April - Volume 12 - Issue 2 - p 166-17072第72頁盡早活動鍛煉前提疼痛控制Clinical Nutrition () 24, 466477勉勵(lì)患者盡早下床活動鍛煉前提是有效控制患者疼痛術(shù)后長久臥床危害嚴(yán)重。大量文件已證實(shí)：73第73頁研究證實(shí)：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期臥床休息并無必要選取在7月至年1月間急診就診踝關(guān)節(jié)骨折患者，除外pilon骨折，開放性踝關(guān)節(jié)Gustilo II級以上，及合并其它相關(guān)疾病不適合本研究患者，共104例，其中男性60例，平

29、均年紀(jì)41.7歲Injury. Jun;43(6):766-71術(shù)后第一天（24h內(nèi)）即下床活動術(shù)后第二天下床活動早期（術(shù)后1天內(nèi)）下床無負(fù)重鍛煉能夠縮短住院時(shí)間（小時(shí)）（小時(shí)）P0.000174第74頁術(shù)后長久臥床危害嚴(yán)重Clinical Nutrition () 24, 466477胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強(qiáng)度肺功效組織氧合血栓栓塞75第75頁限制靜脈補(bǔ)液量提議：提議在單一時(shí)點(diǎn)及時(shí)停頓全部靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能。但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停頓全部靜脈補(bǔ)液，此時(shí)，患者應(yīng)能夠耐受足夠經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進(jìn)食足夠流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜

30、外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)防止靜脈補(bǔ)液過量。每日1.5 - 2.5 L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠。術(shù)后，患者蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時(shí)應(yīng)首選平衡靜脈補(bǔ)液、如Hartmanns，而非生理鹽水（0.9% NaCl），以防止出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功效恢復(fù)遲緩 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 76第76頁術(shù)后營養(yǎng)支持Arch Surg. ;144(10):961-969ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：勉勵(lì)患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食?！続級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充

31、（約200ml，高能量食品，每日23次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充?！続級推薦】77第77頁髖關(guān)節(jié)骨折患者加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)可降低骨折并發(fā)癥Eneroth等研究表明：對于老年髖關(guān)節(jié)骨折患者，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)可降低骨折并發(fā)癥。CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451, pp. 21221778第78頁IARS學(xué)會推薦術(shù)后惡心嘔吐處理方案Anesth Analg ;97:6271國際麻醉研究學(xué)會（International Anesthesia Research Societ

32、y）推薦術(shù)后惡心嘔吐處理方案79第79頁術(shù)后疼痛管理：ERAS主要步驟Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念文章多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)中，認(rèn)為ERAS包含以下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.80第80頁NSAIDs類藥品貫通圍手術(shù)期全程術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛NSAIDs 類藥品81第81頁ERAS：眾多圍術(shù)期處理辦法綜合優(yōu)化ERAS術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補(bǔ)液量術(shù)后營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐術(shù)中辦法Can Urol Assoc J ;5(5):

33、342-8術(shù)后辦法術(shù)前辦法82第82頁目錄ERAS理念起源、含義ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么怎樣實(shí)施ERASERAS理念應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況與啟示83第83頁Nature：提升ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October )84第84頁，ERAS學(xué)會在瑞典成立/index.php/about-us/historydevelop perioperative care and to improve recovery through research, audit education and imple

34、mentation of evidence-based practice85第85頁同年9月，第1屆國際快速康復(fù)大會在英國成功舉行86第86頁10月，第1屆ERAS年會在法國舉行87第87頁借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已取得成功The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in to 13,800 in with a concomitant reduction in LOS from median 10-11days in to 4days in .Arch Orthop

35、Trauma Surg. Jan;132(1):101-4. 年10-11 天 年13,800例4 天7,200例 行單側(cè)THA /TKA術(shù)患者數(shù)量 平均住院時(shí)間依據(jù)對丹麥 National Patient Registry 項(xiàng)目全部醫(yī)院匯報(bào)分析：88第88頁丹麥骨科ERAS應(yīng)用也取得卓越成績 Arch Orthop Trauma Surg. Jan;132(1):101-4. Epub Sep 24. 丹麥期間TKA/THA術(shù)患者LOS顯著縮短89第89頁我們是不是也應(yīng)該做出改變了？Can Urol Assoc J ;5(5): 342-890第90頁我們在行動91第91頁我們在行動92第9

36、2頁結(jié)束語領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心、醫(yī)院支持 前提醫(yī)護(hù)合作、全員參與 基礎(chǔ)學(xué)科協(xié)作、有效溝通 渠道持續(xù)跟進(jìn)、科學(xué)管理 保障促進(jìn)ERAS全方面實(shí)施93第93頁Thank you for your attention94第94頁傳統(tǒng)髖部骨折處理方案優(yōu)化髖部骨折處理方案1. 疼痛治療首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5 mg，按需給藥。術(shù)后，可采取緩釋嗎啡片 10-20 mg 每日2次方案。疼痛補(bǔ)充治療可采取對乙酰氨基酚片 1 g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。1. 疼痛治療包含股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯。快速推注布比卡因（5 mg/mL）20 mL。維持劑量為布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次

37、。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10 mL 每日4次。疼痛補(bǔ)充治療：對乙酰氨基酚 1 g 每日4次，最終可使用NSAIDs類藥品治療。2. 完成病歷后，在住院病房內(nèi)完成麻醉醫(yī)師評價(jià)、液體治療方案制訂和術(shù)前血標(biāo)本采集。2. 在急診室內(nèi)完成麻醉醫(yī)師評價(jià)、液體治療方案制訂和術(shù)前血標(biāo)本采集。3. 在患者由放射科返回至急診科后，由急診科醫(yī)生對X-線成像照片閱片評價(jià)。3. 由放射線技師完成X-線成像照片閱片評價(jià)。如X-線有髖部骨折征象，則直接轉(zhuǎn)診至髖部骨折?？撇》?。4.術(shù)前，患者收入住院病房，術(shù)后轉(zhuǎn)診至五個(gè)可能病房其中之一。4.術(shù)前、術(shù)后，患者都在髖部骨折專科病房。5. 僅對選定患者給予營養(yǎng)支持治療。術(shù)前6

38、 h 開始禁食食物和液體。5. 術(shù)前2 h 前可進(jìn)食水、檸檬水及富含碳水化合物飲料。術(shù)前6 h 開始禁令正常飲食。6. 對于近期體重下降或入院時(shí)體重指數(shù)低（23 kg/m2）患者進(jìn)行營養(yǎng)情況評價(jià)。6. 入院時(shí)，對全部患者都進(jìn)行營養(yǎng)情況評價(jià)，必要時(shí)，入院時(shí)即開始給予營養(yǎng)支持治療。為全部患者提供高蛋白或12.5% 碳水化合物飲料。7.僅對合并肺炎或急性呼吸衰竭患者進(jìn)行氧療。7.靜息時(shí)及前4個(gè)晚上，利用鼻導(dǎo)管給予氧療，流量為2 L/min。8. 對于可疑尿潴留患者，可進(jìn)行單次導(dǎo)尿；如癥狀連續(xù)，可使導(dǎo)管留置數(shù)天。8. 可疑尿潴留時(shí)，進(jìn)行膀胱超聲掃描檢驗(yàn)。首次出現(xiàn)尿潴留時(shí)，可進(jìn)行單次導(dǎo)尿；第2次出現(xiàn)時(shí)，

39、導(dǎo)管留置1-2天。95第95頁表 1. Hvidovre 快速康復(fù)路徑（ANORAK-HH）術(shù)前通知 術(shù)前口頭并書面通知預(yù)期最長住院時(shí)間（LOS）為5天，勉勵(lì)患者運(yùn)動。 術(shù)前，在多學(xué)科門診向患者及其家眷就住院時(shí)間、治療目標(biāo)及出院情況進(jìn)行詳細(xì)術(shù)前通知。醫(yī)務(wù)和后勤人員 ?？漆t(yī)務(wù)人員。理療師，工作日天天1次。護(hù)士人員要求與病房作息時(shí)間一樣（工作日期間，每床配置0.98名護(hù)士，周末配置0.80名護(hù)士）。 建立?？?，收治全部THR和TKR患者。 患者在手術(shù)當(dāng)日入院。手術(shù)及疼痛治療 采取區(qū)域鎮(zhèn)痛方案：THR手術(shù)患者采取脊髓鎮(zhèn)痛；TKR手術(shù)患者采取腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（首次TKR及revision TKR手術(shù)，2天；單膝手術(shù)，1天，雙側(cè)TKR手術(shù)，3 days）。 阿片類片劑 4，用藥至出院前；對乙酰氨基酚 4 和NSAID 1（出院后也可繼續(xù)使用）。引流 不用引流（無效