ACEI心衰治療課件

1、心肌梗死 & 心力衰竭ACE抑制劑治療新動態(tài)神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化-阻滯劑ACE 抑制劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：ACEI 治療心力衰竭試驗例數(shù)心功能治療藥物隨訪死亡率P 值CONSENSUS253IV依那普利 6 m 40%0.002V-HeFT II *804IIIII依那普利 30 m 28%0.016SOLVD-T2569IIIV依那普利41 m 16%0.0036AIRE2006IIIII雷米普利15 m 27%0.002AIREX603IIIII雷米普利 59 m 36%0.002* 與肼屈嗪-硝酸異山梨酯治療相比較A

2、CEI治療慢性心力衰竭/左室功能異常前瞻性五大臨床試驗死亡率資料總結(jié)*ACEI組（n=6391）對照組（n=6372）機會比（95% CI）P 值6周212 (3.3%)281 (4.4%)0.73 (0.61-0.88)0.00091年724 (11.3%)828 (13.0%)0.85 (0.76-0.94)0.00282年1038 (16.2%)1248 (19.6%)0.79 (0.72-0.86)0.00014年1419 (22.2%)1659 (26.0%)0.80 (0.74-0.87)0.0001總計1467 (23.0%)1710 (26.8%)0.80 (0.74-0.87

3、)225.2mol/L (3mg/dl) ）高血鉀癥（5.5 mmol/L）低血壓（SBP90 mmHg）中華心血管病雜志 2002, 30(1):7-23ELITE-II 試驗：研究終點小結(jié)卡托普利組（n=1574）氯沙坦組（n=1578）校正后危險比（95% CI）P 值主要終點 總死亡率250 (15.9%)280 (17.7%)0.88 (0.751.05)0.16二級終點 猝死/復(fù)蘇115 (7.3%)142 (9.0%)0.80 (0.631.03)0.08三級終點 總死亡/住院707 (44.9%)752 (47.7%)0.94 (0.851.04)0.21 副作用停藥228 (

4、14.5%)149 (9.4%)18歲; EF40%ACE inhibitor treated/not treatedPrimary outcome for Overall Programme: All-cause deathPrimary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisationCHARM-Alternative TrialMedian follow-up of 33.7 monthsCandesartann=1013Placebon=1015Completed Studyn=1011Completed Studyn=10

5、14Lost to follow-upn=2Lost to follow-upn=12028 patients randomisedNYHA IIIV, LVEF 40%ACE inhibitor intolerantCHARM-Alternative: Primary outcome 心血管死亡和心衰住院率Number at riskCandesartan 1013 929 831 434 122Placebo 1015 887 798 427 1260123years01020304050PlaceboCandesartan%HR 0.77 (95% CI 0.670.89), p=0.0

6、004Adjusted HR 0.70, p0.00013.5406 (40.0%)334 (33.0%)CHARM-Added TrialMedian follow-up of 41 monthsCandesartann=1276Placebon=1272Completed Studyn=1273Completed Studyn=1271Lost to follow-upn=3Lost to follow-upn=12548 patients randomisedNYHA IIIV, LVEF 40%ACE inhibitor treatedCHARM-Added: Primary outc

7、ome心血管死亡和心衰住院率Number at riskCandesartan 1276 1176 1063 948 457Placebo 1272 1136 1013 906 4220123years01020304050PlaceboCandesartan3.5HR 0.85 (95% CI 0.750.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010483 (37.9%)538 (42.3%)%CHARM試驗的臨床意義ARB用于慢性收縮性心力衰竭患者是有效的康得沙坦顯著降低心血管病死亡和病殘聯(lián)合終點事件發(fā)生率總死亡率未能顯著降低，提示療效不如ACE抑制劑ARB作

8、為心力衰竭治療二線藥物（替代）的地位得到確立ARB和ACE抑制劑合用有相加的效益康得沙坦顯著降低心血管病死亡和病殘聯(lián)合終點事件發(fā)生率ARB、ACE抑制劑和-阻滯劑三藥合用可能是安全的已用ACE抑制劑和-阻滯劑的患者是否加ARB，仍需研究 EPHESUS：主要終點事件 0.0020.87 (0.79-0.95)993885心血管病死亡或住院 0.0080.85 (0.75-0.96)554478死亡P 值相對危險 (95% CI)安慰劑 (N=3313)依普利酮(N=3319) Pitt B, et al. N Engl J med 2003; 348(14):13091321 ACE抑制劑治療

9、心力衰竭新動態(tài)ACE抑制劑是治療慢性心力衰竭的基石和首選藥物慢性收縮性心力衰竭的標準治療，就是ACE抑制劑單用或加用利尿劑，心功能 級的患者加用-受體阻滯劑，地高辛可合用也可不用。能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代醛固酮拮抗劑有望成為第三類神經(jīng)激素拮抗藥 Effect of ACE-inhibitor therapy on cumulative mortality during days 0 to 30AMI早期ACE抑制劑降低死亡率的絕對效益（非選擇性患者，n=98 496）01000200030004000Number of deaths01 days27 days830 daysT

10、otalControlACE-I1043923996Lives saved per 10000.94.895%CI-1.0 2.91.5 8.02.20.0 4.41.90.3 3.6卡托普利早期應(yīng)用對心肌梗死患者遠期病死率的影響：中國心臟研究-遠期隨訪報告CCS-1入選的AMI（發(fā)病36h內(nèi)）患者卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰劑治療 4 周隨訪7079例：平均隨訪23.316.9月（192個月）與安慰劑組（n=3525）相比，卡托普利組（n=3554）累計總死亡率降低10.6%（16.0%:17.9%, p=0.03）累計心血管病死亡率降低11.4% （14.7%:16.6%, p

11、=0.03）累計心力衰竭死亡率降低25.0% （4.5%:6.0%, p=0.004）結(jié)論：AMI 患者早期接受卡托普利治療4周，能顯著降低長期死亡率（每治療1000例，2 年中累計可救命19人）CCS-1：早期與遠期病死率（%）死亡原因早期死亡率死亡減少遠期死亡率死亡減少對照組治療組1000人對照組治療組1000人總病死率9.69.068.37.0 *13心血管病9.58.877.25.913 心力衰竭2.51.963.62.6 *10 猝死0.20.3-11.51.32 腦出血0.80.620.40.31非心血管病0.20.110.90.90與安慰劑組比較，* p=0.05, * p=0.

12、02AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy)Lancet 1993; 342(8875): 821-828Ramipril（n=1014） 2.55mg bid006Time (Months)Risk reduction 27%（p=0.002） mean follow-up 15 monthsPlacebo（n=992）Cumulative Mortality (%)121824305101520253035Evidence from early and late trials overviewsEarly approach of an unsele

13、cted population of AMI patients 5 lives saved per 1000p=0.004 6 nonfatal CHF per 1000p=0.01followed by aLate treatment of the patients with LV dysfunction/heart failure 44 lives saved per 1000p0.0001 20 reAMI saved per 1000p=0.0004心肌梗死后ACE抑制劑效益匯總分析UA & NSTEMI 治療指南：新特點（ACC/AHA，2002 update）急性期：在伴有左室收縮

14、功能異常的AMI或新近有過MI的患者中，在左室功能異常的糖尿病患者中，在各種高危慢性冠心病患者中，包括左室功能正常的患者，ACE抑制劑都能降低死亡率。因此，在所有這些患者中，以及用-阻滯劑和硝酸鹽未能控制的高血壓患者中，都應(yīng)該使用ACE抑制劑。長期用：有心力衰竭、左室功能異常(LVEF40%)、高血壓或糖尿病的患者（A級證據(jù)水平）Heart Outcomes Prevention Evaluation StudyA large randomized trial of Ramipril and vitamin E in patients at high risk for cardiovascul

15、ar events HOPE：主要終點發(fā)生率及總死亡率心肌梗死/中風/心血管病死亡心血管病死亡*心肌梗死*中風*非心血管病死亡總死亡率(任何原因) 14.0 17.8 0.78 0.70- 0.86 0.001 6.1 8.1 0.74 0.64- 0.87 0.001 9.9 12.3 0.80 0.70- 0.90 0.001 3.4 4.9 0.68 0.56- 0.84 18歲（n=12 218） 有冠心病客觀證據(jù) 既往心肌梗死 3個月 PCI / CABG 6個月 冠狀動脈造影證據(jù)（狹窄 70%） 男性胸痛患者：運動試驗或負荷試驗陽性 沒有冠狀動脈介入治療或搭橋手術(shù)的計劃 沒有心力衰

16、竭的臨床表現(xiàn)% CV death, MI or cardiac arrestPlacebo annual event rate: 2.4%Perindopril Placebop = 0.0003RRR: 20%Years（平均隨訪4.2年）02468101214012345EUROPA: Primary endpointEUROPA：Summary of results培哚普利（8mg qd）治療50例冠心病患者4年，能預(yù)防1例心血管病死亡、非致死心肌梗死或心臟驟停在一個有60 000 000人口的國家，采用培哚普利治療冠心病患者4年，能預(yù)防50 000例心肌梗死或心血管病死亡效益在其他最佳

17、治療（抗血小板藥、調(diào)脂藥、-阻滯劑）基礎(chǔ)上取得，各亞組中有一致的效益培哚普利應(yīng)該用作所有冠心病患者的長期治療Fox KM, et al. Lancet 2003, 362(9386): 782788 老年冠心病患者的二級預(yù)防（AHA指南 2002-01）所有發(fā)生心肌梗死的患者都應(yīng)該接受ACE抑制劑治療，病情穩(wěn)定的高?；颊邞?yīng)早期開始治療。所有冠心病或其他血管疾病的患者都應(yīng)該考慮ACE抑制劑治療，除非有禁忌證。心肌梗死后使用血管緊張素II受體拮抗劑氯沙坦最佳試驗（OPTIMAAL）第一項在急性心肌梗死后患者中直接比較ACE抑制劑和ARB治療對死亡率影響的大規(guī)模臨床試驗5477例50歲急性心肌梗死后

18、的高?；颊呒毙云谟行牧λソ甙Y狀或體征左室功能異常（LVEF65mm）新發(fā)生有Q波前壁心肌梗死、或前壁導(dǎo)聯(lián)原有異常Q波患者發(fā)生再次心肌梗死卡托普利（50mg tid）vs 氯沙坦（50mg qd）Dickstein K, et al. Lancet 2002OPTIMAAL: 試驗終點發(fā)生率比較氯沙坦（n=2744）卡托普利（n=2733）相對危險（95% CI）P 值總死亡率499 (18.2%)447 (16.4%)1.13 (0.991.28)0.069心猝死復(fù)蘇239 (8.7%)203 (7.4%)1.19 (0.991.43)0.072再次心肌梗死384 (14.0%)379 (13

19、.9%)1.03 (0.891.18)0.722心血管病死亡420 (15.3%)363 (13.3%)1.17 (1.011.34)0.032中風140 (5.1%)132 (4.8%)1.07 (0.841.36)0.587Dickstein K, et al. Lancet 2002Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2003, 349(20):18931906Supported by a grant from Novartis PharmaceuticalsMarc A. Pfeffer, MD, PhD (Chair), John J.V. McMurra

20、y, MD (Co-Chair), Eric J. Velazquez, MD, Jean-Lucien Rouleau, MD, Lars Kber, MD, Aldo P. Maggioni, MD, Scott D. Solomon, MD, Karl Swedberg, MD, PhD, Frans Van de Werf, MD, PhD, Harvey D. White, DSc, Jeffrey D. Leimberger, PhD, Marc Henis, MD, Susan Edwards, MS, Steven Zelenkofske, DO, Mary Ann Selle

21、rs, MSN, and Robert M. Califf, MD, for the VALIANT InvestigatorsVALsartan In Acute myocardial iNfarcTionOther Steering Committee Members: P. Armstrong, P. Aylward, S. Barvik, Y. Belenkov, A. Dalby, R. Diaz, H. Drexler, G. Ertl, G. Francis, J. Hampton, A. Harsanyi, J. Kvasnicka, V. Mareev, J. Marin-N

22、eto, J. Murin, M. Myers, R. Nordlander, G. Opolski, J. Soler-Soler, J. Spac, T. Stefenelli, D. Sugrue, W. Van Gilst, S. Varshavsky, D. Weaver, F. Zannad.Captopril (4909)50mg tid4871 (99.2%)Vital status unknown:38 (0.8%)VALIANT: Enrollment and Follow-upMedian follow-up: 24.7 monthsValsartan (4909)160

23、mg bid4856 (98.9%)Vital status unknown:53 (1.1%)14 808 Patients Randomized4837 (99.0%)Vital status unknown:48 (1.0%)Combination (4885)50mg bid + 80mg bidInformed consent not ensured: 105 patientsVital status ascertained in 14 564 patients (99.05%)Vital status not ascertained in 139 patients (0.95%)1

24、4 703 PatientsVALIANT: Mortality by TreatmentValsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364Valsartan+Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382Captopril00.050.10.150.20.250.3061218243036Probability of EventMonths Valsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726ValsartanValsartan + CaptoprilVALIANT: Adverse Experience Leading to Study Drug Discontin