護(hù)理查房-胃癌

1、 護(hù)理查房 一般資料性別：男 民族：漢族年齡：84歲 籍貫：江蘇姓名: 婚姻：已婚職業(yè)：個(gè)體 文化程度：小學(xué)主訴：上腹部飽脹不適一月余醫(yī)療診斷：胃癌伴不全梗阻既往史既往史:支氣管炎史過敏史:無家族史:無手術(shù)史：膽囊切除史十余年病史匯報(bào)患者入院一月余前無誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，進(jìn)食后明顯，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，無乏力納差，無反酸噯氣，無腹瀉便秘，無里急后重，無肛門墜脹?；颊甙l(fā)病以來睡眠可，胃納尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。入院生命體征：T37.0 P74次/分 R18次/分 BP126/72mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡：胃竇及胃角見巨大新生物，內(nèi)鏡無法通過，病理示：低分化腺癌CT：兩上肺陳舊性

2、結(jié)核，兩下肺間質(zhì)性炎癥，間質(zhì)纖維化肺功能：中度限制性通氣功能障礙，輕度阻塞性障礙，小氣道中毒阻塞心電圖： 度房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心律心超：心包積液，左房、左室輕度增大，二尖瓣輕度返流實(shí)驗(yàn)室檢查CT：胃竇MT，縱膈、心膈角、腹腔LN腫大，腹盆腔少量積液，左側(cè)腎上腺增粗，兩肺間質(zhì)性炎性改變，肝臟及左腎囊腫，前列腺增生，鈣化灶血生化指標(biāo)：PO257.3mmHg 鈣離子0.6mmol/L糖蛋白抗原80.8 D-二聚體3.57 mg/L持續(xù)評(píng)估16號(hào)患者主訴腹脹小便不能自解，予保留導(dǎo)尿，引出澄清尿液800ml；17麻醉科會(huì)診行頸靜脈穿刺留置，內(nèi)置12cm;手術(shù)經(jīng)過于12月20號(hào)在全麻下剖腹探查，胃空腸吻合

3、術(shù)，術(shù)中見胃竇及胃角6 8 cm巨大質(zhì)硬腫瘤，侵出漿膜，侵犯幽門，胃腔明顯擴(kuò)張，胃壁水腫增厚，胃周可見多枚腫大淋巴結(jié)，肝臟未見轉(zhuǎn)移灶，腹壁及盆底腹膜、小腸系膜及大網(wǎng)膜可見多發(fā)粟粒樣轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)黃色腹水約800ml。手術(shù)經(jīng)過患者胃癌晚期腹腔廣泛轉(zhuǎn)移無法手術(shù)切除，因患者有幽門梗阻，決定行胃空腸 吻合解決梗阻，切除部分大網(wǎng)膜送病理檢查。術(shù)畢右肝下、胃后、右側(cè)結(jié)腸旁溝及盆底各置引流管1根，術(shù)畢帶氣管插管轉(zhuǎn)ICU治療2天，予呼吸機(jī)輔助呼吸。現(xiàn)病史患者今為術(shù)后第五天，頸靜脈留置針在位暢，鎮(zhèn)痛泵22號(hào)已拔除。施護(hù)：級(jí)護(hù)理、禁食、病重 持續(xù)低流量3L/分 吸入，監(jiān)測(cè)血糖TID， 監(jiān)測(cè)生命體征Q4H。引流液

4、統(tǒng)計(jì)胃管右肝下引流管胃后引流管右側(cè)結(jié)腸溝旁引流管盆底引流管顏色墨綠色淡黃色淡黃色量130030500護(hù)理評(píng)估12-2212-2312-2412-25疼痛評(píng)分1321自理能力17202020Braden評(píng)分1818管道滑脫評(píng)分1717睡眠5h5h6h跌倒評(píng)分2020NRS2000營(yíng)養(yǎng)評(píng)分44DVT評(píng)分3030術(shù)后持續(xù)評(píng)估23號(hào) K離子：5.47 白細(xì)胞：13.8 白蛋白：31.8治療頭孢曲松鈉蘭蘇生長(zhǎng)抑素還原型鎂甘肽安體舒通雙克白蛋白葡萄糖酸鈣+呋塞米護(hù)理問題1、清理呼吸道障礙2、引流管有效能降低的可能3、腹脹4、生活自理能力下降5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量6、活動(dòng)無耐力7、潛在并發(fā)癥：吻合口瘺

5、、肺部感染、下肢靜脈血栓護(hù)理措施 P1 清理呼吸道障礙 1、取半臥位，室溫18 20 ，濕度50%60 % 2、 采用胸部物理治療集束化管理，即三步縮唇呼吸法、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步霧化吸入法，按順序進(jìn)行胸部物理治療，每4h1次，每次30min 2.1三步縮唇呼吸法 縮唇：將口唇縮小呈口哨狀，吸氣：用口慢慢吸氣，胸部提起直至最大肺活量,呼氣：慢慢完全呼出，吸呼比：1:2 1:3護(hù)理措施 P1 清理呼吸道障礙 2.2四步有效咳嗽法 鼓勵(lì)患者吸氣，用鼻深吸氣：用鼻深吸氣至最大肺活量 ，屏氣：屏住呼吸3 5s，咳嗽：手扶上腹部協(xié)助用力咳嗽 2.3五步叩背法 對(duì)側(cè)肺下緣至主氣道，近側(cè)肺下緣至

6、主氣道，對(duì)側(cè)肺外緣至主氣道，近側(cè)肺外緣至主氣道，按照自下而上，由外向內(nèi)，由對(duì)側(cè)至近側(cè)最后沿主氣道方向的原則護(hù)理措施P1 清理呼吸道障礙 2.4六步霧化吸入法 加藥：用滅菌注射用水稀釋藥物至6 8 ml 漱口：溫開水漱口 連接：連接霧化管道及中心供氧 氧流量：氧流量調(diào)至6-8L/min，霧化粘稠性高的溶液可調(diào)至12L/min 吸入：囑患者用口緩慢吸入，間隔定時(shí)作深吸氣到肺里時(shí)可屏氣4 10s 呼出：用鼻緩慢呼出護(hù)理措施P2 引流管有效能降低的可能 1 做好各引流管的標(biāo)記，告知病人及家屬引流管的目的及注意事項(xiàng)。 2 保持各引流管在位、通暢，妥善固定，長(zhǎng)短適宜，指導(dǎo)病人翻身活動(dòng)時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢、穩(wěn)妥，防

7、止引流管拉脫。避免受壓、扭曲及堵塞，若胃管堵塞者可用注射器抽吸20ml生理鹽水沖洗管道。護(hù)理措施P2 引流管有效能降低的可能 3 密切觀察、記錄引流液的色、質(zhì)、量，造瘺口周圍皮膚粘膜，每天擠壓引流管。如見引流液混濁，色紅，量較前明顯增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 4 保持胃腸減壓在有效負(fù)壓狀態(tài)。 5 引流期間應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)量，提供糾正水、電解質(zhì)失衡的依據(jù)護(hù)理措施P3 腹脹 1 禁食，持續(xù)胃腸減壓，予妥善固定，交代患者引流管目的及注意事項(xiàng) 2 教會(huì)病人如何正確評(píng)估疼痛 3 密切觀察生命體征、腹痛腹脹情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生 4督促患者床上2h翻身活動(dòng)，教會(huì)患者順時(shí)針按摩腹部等方法促進(jìn)腸蠕動(dòng)護(hù)理措

8、施 P4生活自理能力下降 1 .術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，去枕平臥，頭側(cè)向一邊，協(xié)助一切生活自理。麻醉清醒后6小時(shí)，血壓平穩(wěn)者取半臥位，以利于引流。 2 保持皮膚清潔，保持床單元清潔干燥平整，防止壓瘡發(fā)生。 3 加強(qiáng)生活護(hù)理，調(diào)整生活用品的擺放位置，便于病人取用，以滿足病人生活所需。 護(hù)理措施 P5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量 1 禁食期間應(yīng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，靜脈補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，維持機(jī)體需要。 2根據(jù)患者每日的活動(dòng)度和引流量計(jì)算患者所需的熱量，統(tǒng)計(jì)患者每日靜脈所輸注的熱量， 3 觀察患者的血電解質(zhì)和酸堿平衡，調(diào)整患者的輸液順序 4妥善固定營(yíng)養(yǎng)管，每日沖管，保持通暢護(hù)理措施 P6活動(dòng)無耐力 1、根據(jù)病情取半臥位 2、保持引流通暢，注意避免因引流管阻塞 3、判斷患者的肌力4級(jí)，協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉 4、根據(jù)患者的體力情況制定康復(fù)計(jì)劃，不可使患者感覺到勞累及訓(xùn)練之后有長(zhǎng)時(shí)間的疼痛或者疲勞感為度護(hù)理措施 P7潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、感染、DVT 1 密切觀察、記錄術(shù)后體溫變化，一天四次，如體溫在38度以上伴有全身及白細(xì)胞升高，則有感染的可能，應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行抗感染處理 2 保持室內(nèi)空氣新鮮、流通，限制探陪人員，防止交叉感染。 3 保持傷口周圍清潔，干燥，及時(shí)換藥。護(hù)理措施 P7潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、感染、DVT 4 各項(xiàng)操