分診系統(tǒng)與標準詳解

1、（優(yōu)選）分診系統(tǒng)與標準第一頁，共五十三頁。第二頁，共五十三頁。急診工作的特點疾病種類繁多病情危急搶救幾率大護理操作頻繁工作預見性難高風險性工作任務重、壓力大患者及家屬的要求和期望值高開放式的醫(yī)療環(huán)境第三頁，共五十三頁。誰 最 急？感冒消化道大出血宮外孕腳扭傷第四頁，共五十三頁。人們總是認為發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的第五頁，共五十三頁。主要內(nèi)容1、分診的含義2、國內(nèi)外急診預檢分診系統(tǒng)比較3、分診的標準4、分診的原則第六頁，共五十三頁。第七頁，共五十三頁。Triage來源于法語意思進行分類最早用于第一次世界大戰(zhàn)中用來確定患者治療的優(yōu)先次序 第八頁，共五十三頁。分 診 分診：是指根據(jù)病人的主

2、要癥狀及體征判斷病人病情的輕重緩急及其隸屬?？?，并合理安排其就診的過程。重點：病情分診和學科分診第九頁，共五十三頁。四個適當病人 時間 區(qū)域 治療第十頁，共五十三頁。分診的目的安排就診順序，優(yōu)先處理危急癥，提高搶救成功率。提高急診工作效率。有效控制急診室內(nèi)就診人數(shù)，維護就診秩序并安排適當?shù)脑\治地點。增加病人對急診工作滿意度。第十一頁，共五十三頁。大多數(shù)急診分診 經(jīng)驗性分診第十二頁，共五十三頁。國內(nèi)預檢分診概況一般急診的預檢分診危重急診的預檢分診綠色通道一看、二問、三查、四分診第十三頁，共五十三頁。2022/9/23142022/9/2314急診病人的病情分級種類定義分診 類(危急)生命體征不穩(wěn)

3、定，必須立刻進行搶救呼吸心跳驟停有或需要緊急氣管插管休克昏迷（GCS9）驚厥多發(fā)傷明確心肌梗死 進入搶救區(qū)域 類(危重)生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險狀態(tài)不明原因胸痛伴氣促，給予NTG不緩解 呼吸窘迫非COPD患者SaO290%活動性出血監(jiān)護生命體征，優(yōu)先就診10分鐘 類(緊急)生命體征穩(wěn)定有狀態(tài)變壞，有潛在風險 如哮喘發(fā)作，但血壓、脈搏穩(wěn)定劇烈腹痛安排急診流水優(yōu)先診治30分鐘 類(半緊急)生命體征穩(wěn)定有急診情況但病情穩(wěn)定。如扭傷，但沒有骨折出現(xiàn)安排急診流水順序就診護士每30分評估病情除非病情變化，否則繼續(xù)候診第十四頁，共五十三頁。協(xié)和醫(yī)院急診科第十五頁，共五十三頁。2022/9/231620

4、22/9/2316分診處理時間限制種類處理時間限制 類(危急)立即 類(危重) 10分鐘 類(緊急) 30分鐘 類(不緊急) 120分鐘 第十六頁，共五十三頁。發(fā)達國家預檢系統(tǒng)（ triage system）預檢系統(tǒng)的定義：應用預檢標尺對患者進行快速、有序的分類挑選的框架。 現(xiàn)在世界各國大多數(shù)醫(yī)院急診均開始采用一種國際性的五級預檢標尺對急診患者進行預檢。第十七頁，共五十三頁。 安全可靠-使用五級國際預檢標尺對16024名患者進行預檢分診,統(tǒng)計出來的敏感度和特異度分別是68%和91%。 可操作性-不同的護士使用五級國際預檢標尺對300例患者進行預檢。結(jié)果顯示, 得到相同等級的患者為95.5%。第

5、十八頁，共五十三頁。五級國際預檢標尺第十九頁，共五十三頁。第二十頁，共五十三頁。1 級：病人病情危及生命，要馬上采取復蘇措施，需立即進行診治；2 級：病人病情存在或預計會出現(xiàn)臟器功能障礙，但不需要立即采取急救措施，可等候時間小于20min；3 級：病人可能或潛在臟器功能障礙,但病情相對穩(wěn)定，可等候時間小于60min；4 級：明確診斷或治療措施的就診病人，可等候時間小于120min；5 級：普通就診病人,可等候時間小于240 min。第二十一頁，共五十三頁。DiagramA區(qū)接納危急病人, 如急性心肌梗死、嚴重多發(fā)傷、急性中毒、急性呼吸衰竭、昏迷、休克等病人, 凡是送入A 區(qū)的病人需要立即接受搶

6、救治療。B區(qū)接納緊急急癥病人, 如急性腦血管病、中度哮喘等病人, 此類病人可在1 h 內(nèi)完成治療。C區(qū)接納次急癥和非急癥病人, 如尿路感染、輕度哮喘、輕度皮膚裂傷等病人, 此類病人等待時間可能較長, 甚至達到4h。第二十二頁，共五十三頁。第二十三頁，共五十三頁。預檢系統(tǒng)的核心四個正確時 間地 點患 者醫(yī)療護理第二十四頁，共五十三頁。預檢系統(tǒng)的優(yōu)點改善急診患者流量。縮短患者看病時間。真正體現(xiàn)了時間就是生命。第二十五頁，共五十三頁。癥狀的分級意識呼吸頻率或其他呼吸性體征心率（僅供成人）血壓體溫（成人）出血胸痛嘔吐/腹瀉腹痛創(chuàng)傷血糖抽搐耳鼻喉燒傷電擊傷中毒過敏妊娠并發(fā)癥第二十六頁，共五十三頁。Gla

7、sgow昏迷評分言 語肢體運動睜 眼第二十七頁，共五十三頁。Glasgow昏迷評分 睜眼反應 4 - 自動睜眼 3 - 呼喚睜眼2 - 刺痛睜眼（疼痛刺激的順序： (甲床胸骨眼眶） 1無反應 第二十八頁，共五十三頁。Glasgow昏迷評分肢體運動反應 6 尊囑運動 5 - 定位動作 4 肢體回縮 3 肢體屈曲(去皮層狀態(tài)) 2 肢體伸展(去腦狀態(tài)) 1 - 無反應 第二十九頁，共五十三頁。Glasgow昏迷評分言語反應 5 - 回答正確 4 回答錯誤 3 含糊不清 2 嘆息 1 - 無反應 第三十頁，共五十三頁。Glasgow昏迷評分注：（3-15分）評判時的選最好反應計分。注意運動評分左側(cè)右

8、側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。對插管病人來說運動反應是 最重要的，言語反應可記錄為插管狀態(tài)。GCS評分大于13分為輕型， 9-12分為中型 小于8分為重型。 第三十一頁，共五十三頁。分診種類一類急危癥二類急重癥三類緊急四類亞緊急五類非急診呼吸頻率或其他呼吸性體征 1 呼吸停止2 呼吸衰竭a上呼吸道阻塞伴喘鳴音b 氣喘RR10次/分c 非COPD病人吸氧條件下SpO290%d COPD病人吸氧濃度28% SpO2低于85% e 無法言語f 神智改變 嚴重呼吸困難: a非COPD病人不吸氧SpO290%b COPD病人吸氧濃度28% SpO285-90%c 氣促不能平臥，端坐呼吸d言語困難e呼

9、吸輔助肌呼吸中度呼吸困難，外周循環(huán)良好：a 非COPD病人不吸氧SpO2在90-95%b 病人沒有1，2類癥狀和體征，但初步評估PFR50%（尤其哮喘病人） 輕度呼吸困難：a SpO2正常以及RR20次/分b 哮喘病人但無1，2類病人的癥狀和體征或3類病人初步評估PFR50-75% 呼 吸第三十二頁，共五十三頁。分診種類一類急危癥二類急重癥三類緊急四類亞緊急五類非急診心率成人1 心律失常，P140次/分或50次/分和低血壓2 心臟停搏1 心律失常，P140次/分或220/120mmHg無癥狀。高血壓；血壓略高個無癥狀；生命體征穩(wěn)定。血壓第三十四頁，共五十三頁。分診種類一類急危癥二類急重癥三類緊

10、急四類亞緊急五類非急診出血1 大出血生命體征不穩(wěn)定2 低血容量性休克 1 有效血容量喪失的癥狀如代償表現(xiàn)，p120，皮膚濕冷出冷汗。 2 嚴重出血伴大量血液丟失。1 不能控制的小量流血2 咖啡色嘔吐物3 黑便4血紅蛋白小于80g/L（慢性）1 能控制的小量出血生命體征穩(wěn)定如月經(jīng)過多 功能性失血生命體征穩(wěn)定肛裂或小痣瘡出 血第三十五頁，共五十三頁。第三十六頁，共五十三頁。創(chuàng)傷嚴重程度評分方法1. 簡明損傷程度評分AIS -2005版，評價創(chuàng)傷嚴重程度2. 損傷程度計分法和新?lián)p傷程度ISS & NISS，評價損傷程度嚴重程度3. 創(chuàng)傷程度評價方法TS，評價創(chuàng)傷程度嚴重程度4. 修正創(chuàng)傷評價方法RT

11、S，評價損傷程度嚴重程度5. 院前創(chuàng)傷指數(shù)PHI6. 腹部創(chuàng)傷指數(shù)ATI，評價腹部創(chuàng)傷程度第三十七頁，共五十三頁。修正的創(chuàng)傷記分（revised trauma score, RTS) 分 值 4 3 2 1 0意識狀態(tài) 1315 912 68 45 3 GCS呼 吸 1029 29 69 15 0（次/分）收縮壓 89 7689 5075 149 0（mmHg）1989年修訂第三十八頁，共五十三頁。修正的創(chuàng)傷記分（revised trauma score, RTS)RTS分值范圍：012分 分值愈低，傷情愈重。RTS 11分：輕傷RTS 11分：重傷RTS 12分：送到創(chuàng)傷中心第三十九頁，共五

12、十三頁。急診危重癥判定遵循原則ABCD原則A=airwayB=breathC=circulationD=Disability第四十頁，共五十三頁。ABCD原則當接診大批或多個病人時，首先評價病人的ABCD；凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對象。第四十一頁，共五十三頁。急診危重癥判定遵循原則降階梯原則（從重癥到輕癥）把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序!第四十二頁，共五十三頁。急診危重癥判定遵循原則胸 痛急性心梗？肺栓塞氣胸主動脈夾層第四十三頁，共五十三頁。急診危重癥判定遵循原則腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；

13、AMI頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘第四十四頁，共五十三頁。急診危重癥判定遵循原則即死的非即死的嘆息樣呼吸，血壓0/0 / 瞳孔不等大致死的非致死的急性心梗/胸膜炎器質(zhì)性的功能性的 意識障礙第四十五頁，共五十三頁。服務觀念滯后臨床經(jīng)驗不足溝通協(xié)調(diào)能力不良護患相互理解不夠護士對病人醫(yī)療權(quán)利及自身責任認識不足。護士由于缺乏臨床經(jīng)驗，認為分診工作就是簡單的掛號并分配病人就診，而忽略了病情的觀察。當就診、搶救病人較多時，護士掛號分診，未與醫(yī)生做好溝通，造成病人候診時間長，產(chǎn)生糾紛。護士就輕重緩急安排病人就診，造成一些病人等待時間過長，

14、病人與家屬產(chǎn)生怨言，得不到病人的理解，就會引起醫(yī)患糾紛。預檢分診中存在的問題及對策第四十六頁，共五十三頁。 1、 急診病人，認為自己病情嚴重，希望得到重視并及時診治，而護士則抱以見多不怪的態(tài)度，有的在病人或家屬提出問題時，不論是合理或不合理的，不能給予耐心解釋或回答，語氣簡單、生硬，態(tài)度冷淡，甚至帶有厭煩情緒。從而引發(fā)護患沖突。2、如一日夜班，家屬抱著剛剛滿月的早產(chǎn)兒急匆匆來到急診科訴患兒系早產(chǎn)兒，在外院檢查后需住院治療，因外院無床而來我院，分診護士沒有查看患兒，也沒有通知當班醫(yī)生，而是自己將患兒帶到兒科，醫(yī)生查看時患兒由于長時間缺氧已經(jīng)死亡，家屬認為是醫(yī)院延誤治療時間，引起了醫(yī)患糾紛。3、急

15、診就診的病人需要到輔助科室如CT室、特診科、檢驗室等相關(guān)科室檢查，尤其是在夜間，由于急診護士擔任著掛號與搶救危重病人兩方面的工作，人力不足，工作繁忙，未及時通知相關(guān)科室，引發(fā)病人及家屬不滿。4、在急診科病人就診常出現(xiàn)成批現(xiàn)象，分診時，護士就輕重緩急安排病人就診，造成一些病人等待時間過長，認為不受重視，病人與家屬產(chǎn)生怨言，此時護理人員若解釋不到位，得不到病人及家屬的理解，就會引起醫(yī)患糾紛。急診就診的病人需要到輔助科室如CT室、特診科、檢驗室等相關(guān)科室檢查，尤其是在夜間，由于急診護士擔任著掛號與搶救危重病人兩方面的工作，人力不足，工作繁忙，未及時通知相關(guān)科室，引發(fā)病人及家屬不滿。 第四十七頁，共五

16、十三頁。服務觀念滯后-對策強化服務理念-護士要樹立“以病人為中心”的理念，做到熱情服務，細致耐心，學會用微笑面對就診的每位病人，盡可能滿足病人的需求。 微笑無需成本卻能創(chuàng)造出能量、許多價值 英國斯提德第四十八頁，共五十三頁。臨床經(jīng)驗不足-對策加強培訓-掌握各種疾病的分診技巧，強化對預診分診工作重要性的認識，分診時應詳細了解病史和體征，綜合分析病情，迅速作出判斷。危重病人需立即送入搶救室搶救，邊診邊護送，簡單扼要了解病史，圍繞重點體檢，做到先搶救后掛號，開放綠色通道。最后進行缺陷病案分析，總結(jié)經(jīng)驗。第四十九頁，共五十三頁。溝通協(xié)調(diào)能力不良對策提高協(xié)調(diào)能力-合理安排工作，準確分診，護理管理者合理排班，降低護理風險。病人到相關(guān)科室就診時，先向各科室電話聯(lián)系，使病人得到及時有效的處理，避免病人來回的就診，檢查過程中出現(xiàn)病情變化而危及生命。加強與醫(yī)生的溝通。 在醫(yī)生繁忙和搶救危重病人時，可先將已掛號的病人安排到接診室等待，并耐心做好解釋工作，可詢問病史，測量必要的生命體征，做好登記。第五十頁，共五十三頁。護患相互理解不夠-對策換位思考-當就診病人多，醫(yī)生無法再第