微創(chuàng)外科的發(fā)展史

1、微創(chuàng)外科的發(fā)展史王國(guó)政包榮廣（搜集整理 ）微創(chuàng)外科從起步構(gòu)想以至完整思想體系的形成，從零星儀器、器材的湊合以至成套設(shè)備的供應(yīng)與不斷改進(jìn)，從個(gè)別動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床嘗試以至在廣大外科領(lǐng)域各個(gè)?？苾?nèi)的普遍應(yīng)用，持續(xù)逶迤不下一百余年。1901 年德首用膀胱鏡觀察狗的腹腔。1910 年瑞典用腹鏡檢查人的腹腔。1928 年俄以額鏡為光源，用陷凹鏡觀察孕婦腹腔。1928 年德用之作肝穿活檢1938年匈發(fā)明安全氣腹針二戰(zhàn)期間阻難頻頻， 進(jìn)展緩慢50年代英發(fā)明柱狀透鏡提高了光導(dǎo)效率60-70年代德配套設(shè)計(jì)了氣腹機(jī)、冷光源、熱凝裝置及其他專用器材，施行大量婦科手術(shù)1983年英一位對(duì)泌尿內(nèi)鏡深有造詣的泌尿外科醫(yī)生首次提

2、出了顯微外科（,）的概念1。使的誕生在理論上和技術(shù)上的條件均告具備。至 1987 年，法成功施行了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（,；8 年法連續(xù)完成了 6 例，并在翌年結(jié)合錄像公布于世，引起哄動(dòng)1990年以后，發(fā)展迅猛，在普外、胸外、婦產(chǎn)科、泌尿外科、小兒外科等各個(gè)?？祁I(lǐng)域內(nèi)遍獲開(kāi)花、增華。整個(gè)90年代可稱是得到全盛發(fā)展的時(shí)代：初期，已在外科各個(gè)領(lǐng)域中有所施展； 中期，進(jìn)入相對(duì)成熟期；后期，開(kāi)始探索腫瘤的微創(chuàng)治療。一時(shí)間， 徹底改變了外科界毫不問(wèn)津內(nèi)鏡診斷治療的局面，對(duì)長(zhǎng)期統(tǒng)治外科醫(yī)師頭腦的：切口越大，暴露越清楚；手術(shù)范圍擴(kuò)大，則治療更徹底 的傳統(tǒng)理念提出了質(zhì)疑于今已無(wú)愧地成為外科發(fā)展史中繼麻醉

3、、抗菌無(wú)菌、臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)、器官移植后的又個(gè)偉大里程碑2。微創(chuàng)外科在普外科中的應(yīng)用本身不能被視作一門(mén)?？?，而更代表一種外科新哲學(xué)思維方式與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合的工作手段，其主導(dǎo)思想是在保證獲得最佳外科手術(shù)效果的同時(shí)，將病人在生理與心理上的創(chuàng)傷降至最低的程度。簡(jiǎn)言之，的內(nèi)涵是以腔鏡外科/或內(nèi)鏡外科來(lái)替代傳統(tǒng)外科，以兼收微創(chuàng)、保效、省時(shí)、節(jié)用之利；廣義地說(shuō)，它還包括一切利用微小切口和微小創(chuàng)傷的外科治療手段如B超或引導(dǎo)下的穿刺/注射射頻冷凍、熱凝及微波等治療技術(shù)，以及各種放射介入治療等。之應(yīng)用于外科領(lǐng)域內(nèi)的各大小?？朴洲D(zhuǎn)而促進(jìn)了大量專用器械如內(nèi)鏡超聲儀、超聲刀、微型穿刺設(shè)備和手術(shù)、器械、各類腔內(nèi)切/吻

4、合器等的涌現(xiàn)3，使技術(shù)得以迅猛壯大；在有些醫(yī)療單位，微創(chuàng)的手術(shù)例數(shù)已達(dá)手術(shù)總數(shù)的50%，或更高。在獲成功開(kāi)展的普外、婦產(chǎn)、泌尿、小兒、腦外及眼科等外科專業(yè)中，前二者無(wú)疑地在病種和病例數(shù)字上占有領(lǐng)先的地位。就普外而言，除已被公認(rèn)為治療膽囊結(jié)石癥的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式外近5年來(lái)絕大部分隸屬普外范圍的手術(shù)均已在腹腔鏡下做過(guò)嘗試， 包括一些難度很高的，如胰腺切除術(shù)、肝段葉切除術(shù)和大血管微創(chuàng)手術(shù)等。介乎這兩類難度相差懸殊的手術(shù)之間，已有許多病譜被腹腔鏡外科界有不同程度的接受簡(jiǎn)單列表說(shuō)明如（表可用或已試用治療的病譜幾乎已覆蓋整個(gè)普通外科，且其范圍尚在不斷擴(kuò)張之中，在我國(guó)開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)已有11年歷史，幾乎與歐美處于同

5、一水平線上在手術(shù)方面，無(wú)論從手術(shù)數(shù)量還是質(zhì)量上都居國(guó)際領(lǐng)先，但在胃腸手術(shù)等方面的開(kāi)展尚有一定距離，主要是觀念、培訓(xùn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡方面的差距。因而另一個(gè)重要任務(wù)就是應(yīng)從制訂標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范、統(tǒng)一解剖和手術(shù)命名、籌備進(jìn)行隨機(jī)研究、重視費(fèi)用 效應(yīng)此情況，使接受治療的群體，能確實(shí)地得益于?，F(xiàn)就這些要求，認(rèn)真介紹和評(píng)估在一些普外常用領(lǐng)域中之地位肝膽疾病膽道結(jié)石膽道結(jié)石的70%以上的手術(shù)是在微創(chuàng)下完成的。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（）目前已是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，應(yīng)用在90手段，膽管損傷的表 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證表 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證A.已被普遍接受的手術(shù) B.將可被普遍接受的手術(shù) C.探索階段中的手術(shù)膽囊

6、切除術(shù)結(jié)直腸切除術(shù)（惡性腫瘤）手 術(shù) 腹腔鏡診斷胰腺尾部切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝段葉切除結(jié)腸切除（良性腫瘤或早期癌腫）胃空腸吻合闌尾切除術(shù)膽囊空腸吻合術(shù)食管反流手術(shù)胃十二指腸潰瘍手小腸切除術(shù)胃切除術(shù)腹疝修補(bǔ)術(shù)直腸脫垂的手術(shù)治療脾切除術(shù)腹部創(chuàng)傷的探查（血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定） 腎上腺切除術(shù)診療室中腹腔鏡急腹癥探查與手淋巴清掃術(shù)腔內(nèi)血管外科、支架成形等介入技肝鍥形切除注：因發(fā)展神速，又由于內(nèi)鏡/腔鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)各異，每一疾病列入表中A、B 或C 項(xiàng)的地位隨時(shí)可變。并發(fā)癥較初期已大大降低%。的手術(shù)指征與開(kāi)腹手術(shù)相同，病理性肥胖、嚴(yán)重的心肺功能不全等。安全的手術(shù)取決于手術(shù)者的經(jīng) 驗(yàn)和處理意外發(fā)生問(wèn)題的能力。對(duì)于術(shù)前明

7、確同時(shí)有膽管結(jié)石的，則 行術(shù)前取石，再行；僅懷疑有結(jié)石的，則在行的同時(shí)經(jīng)膽囊管行膽道造影或腹腔鏡術(shù)中超聲，以明確診斷，并在術(shù)后行取石。由于有85-90當(dāng)然術(shù)中膽道鏡取石的方法也是可取的。肝臟疾病的診斷和治療德于 1928 年開(kāi)始用腹腔鏡來(lái)診斷肝臟和膽囊疾病，并作肝活檢。但嗣后數(shù)十年，罕有用作肝臟疾病治療者。隨著的成功，腹鏡技術(shù)與 手術(shù)設(shè)備不斷更新、完善，乃逐漸地應(yīng)用于肝臟疾病的治療。借助腹 腔鏡，手術(shù)醫(yī)師可觀察到70%以上的肝臟表面情況并作活檢，且能在直視下做更明確的診斷和相應(yīng)的手術(shù)治療。肝臟良性疾病大多可在腹 肝膿腫等。B（%。目前認(rèn)為，在局限性肝臟小病灶或疑有腹膜轉(zhuǎn)移之小病灶者，適用腹腔鏡

8、方式；若需在肝臟右后葉靠近膈頂部位進(jìn)行穿刺活檢，則選用 B 超、引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢更為恰當(dāng)；對(duì)位在肝臟深部病灶，則宜采用腹腔鏡術(shù)中超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。早在 1989 年，已有報(bào)導(dǎo)用腹腔鏡作結(jié)腸腫瘤的肝轉(zhuǎn)灶切除?？偟恼f(shuō)來(lái)，對(duì)局限性肝肘小腫瘤，尤其是位于近肝左或右葉邊緣者，技術(shù)要求不高；一般可用電凝鉤或電凝剪在離病灶邊緣 2遵循的原則與步驟同開(kāi)腹手術(shù)。腹部疝腹外疝的發(fā)病率不低，全國(guó)每年行疝修補(bǔ)術(shù)者數(shù)以百萬(wàn)計(jì)。為普外科范圍內(nèi)最多見(jiàn)手術(shù)之一，國(guó)家為之支出的費(fèi)用相當(dāng)可觀。十八世紀(jì) 以來(lái)，各國(guó)解剖學(xué)家總競(jìng)相研究腹股溝疝的解剖，著名而留下姓名的 包括英、德、英、德、意等。相應(yīng)的改良腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)也層出不已產(chǎn)

9、生一時(shí)影響者有意、美、奧、美、美、加等，構(gòu)成了數(shù)代年輕外科 醫(yī)師費(fèi)時(shí)而又難懂的外科課程內(nèi)容，惜就直接反映手術(shù)質(zhì)量的復(fù)發(fā)率 而言，仍高居510%而不下。1989年，美提出無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的新概念，二年后，初期的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)問(wèn)世。隨后數(shù)年中，所提出的 具體手術(shù)方法不下6種之多，其中2種原理合理、操作便捷、復(fù)發(fā)率低，被迅速推廣（1）為和于 2 年創(chuàng)用之經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入（,為于同年發(fā)表的經(jīng)腹腔外途徑補(bǔ)片植入（,。和的原理相仿，結(jié)果接近；若將補(bǔ)片大小從初用時(shí)的 128 改為 15 10，則復(fù)發(fā)率可降至1%以下。此三型手術(shù)最適用于雙側(cè)性疝和復(fù)發(fā)性疝?？捎猛恍g(shù)式治療腹外斜疝、直疝或股疝；也能在一次手術(shù)

10、中 兼治兩個(gè)并存的疝或雙側(cè)性疝。按相仿原理，可用腹鏡技術(shù)，結(jié)合具 體的解剖位置和條件，未作腹白線疝（有癥狀者）和任何部位的切口 疝修補(bǔ)。腹外傷和急腹癥腹外傷隨著工農(nóng)業(yè)和交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，社會(huì)治安的復(fù)雜化，外傷事故日增，而腹外傷在其中占有重要的地位?；趦r(jià)格、效應(yīng)比觀念和診斷正確率的需求診斷性腹腔沖洗（,乃于1965年應(yīng)運(yùn)而生，操作安全、簡(jiǎn)便，檢查結(jié)果迅速和高達(dá)95%的診斷正確率是其優(yōu)點(diǎn)，但診斷特異性低及可能誤導(dǎo)至某些不必要的剖腹探查術(shù)，如腹膜后血腫及肝、脾小撕裂傷等則是其缺點(diǎn)。相比之下，腹腔鏡探查術(shù)雖然費(fèi)用高卻可彌補(bǔ)之不足兼可于特需時(shí)在急診室條件下施行治療然而腹腔鏡探查術(shù)也有：不能見(jiàn)到脾臟全貌，

11、尤其是后側(cè)部分； 難以見(jiàn)到右肝的膈頂后方部分；不易查遍全部小腸；排除血塊困難等短處。另外，在嚴(yán)重的復(fù)合傷時(shí)，也應(yīng)顧及有氣胸、氣栓等并發(fā)癥之可能急腹癥按同樣原理有些急腹癥及婦科疾病也可借助于微型腹腔鏡及器械在門(mén)急診手術(shù)室中局麻條件下完成探查手術(shù)既及時(shí)做好診斷和治療，避免誤診和病情加重，也節(jié)約了費(fèi)用。胃、食管疾病胃、十二指腸潰瘍鑒于近年來(lái)潰瘍病的總體發(fā)病率明顯下降和對(duì)潰瘍病發(fā)病機(jī)制的再認(rèn)識(shí)，數(shù)十年來(lái)輪番風(fēng)行的各型外科手術(shù)如胃部分切除、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)及高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等均已被2受體拮抗劑和抗幽門(mén)螺旋菌抗生素等內(nèi)科治療所替代與開(kāi)腹手術(shù)相同， 顯微技術(shù)之用武之地已局限于潰瘍病穿孔出血幽門(mén)梗阻等并

12、發(fā)癥； 且在急診手術(shù)時(shí)多不主張加作高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃食管反流癥即（，為食管下端生理性括約機(jī)制失調(diào)所致之嚴(yán)重反流性食管炎，常伴有胃排空遲延1956年，首創(chuàng)用360的胃底折術(shù)（）治療本癥， 效果滿意1963年，改而采用240胃底折術(shù)1991年，首用腹腔鏡技術(shù)完成手術(shù)。至1997年，各國(guó)學(xué)者競(jìng)用微創(chuàng)技術(shù)治療的已數(shù)千例， 總結(jié)獲創(chuàng)傷小手術(shù)時(shí)間快住院日程短及86%至95%遠(yuǎn)期療效佳的成績(jī)。對(duì)此微創(chuàng)與微創(chuàng)之效果，總體相仿；有部分學(xué)者認(rèn)為后者術(shù)后飲食恢復(fù)較快，遠(yuǎn)期噯氣、吞咽痛及吞咽困難等發(fā)生率略低。賁門(mén)失馳緩癥另食管下端括約（,）不能完全松馳和食管蠕動(dòng)減退，所致之吞咽困難和胸痛；診斷須經(jīng)鋇餐攝片及食管

13、側(cè)壓證實(shí)。傳統(tǒng)的 食管下端肌層切開(kāi)術(shù)已證實(shí)可由微創(chuàng)技術(shù)替代而又具創(chuàng)傷小、食管解剖簡(jiǎn)便、肌層切開(kāi)長(zhǎng)度足夠、容易加作手術(shù)及便于中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。歐美主張經(jīng)腹或經(jīng)胸完成此手術(shù)者參半。結(jié)直腸疾病結(jié)直腸手術(shù)是微創(chuàng)外科發(fā)展較快、累積病例數(shù)較多的領(lǐng)域之一。幾乎所有結(jié)趄怕疾病都可作為顯微外科的適應(yīng)證，其中 2/3 左右的病例是結(jié)直腸惡性腫瘤，蓁為腸道炎性疾病。自 1991 年與各自開(kāi)展了首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)和乙結(jié)腸切除術(shù)以來(lái)，手術(shù)設(shè)備與各類腔內(nèi)切割、吻合器不斷得到改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)日臻完善，特別是近幾年來(lái)諧波超聲切割刀的應(yīng)用，使得術(shù)中出血減少、手術(shù)時(shí)間不斷縮短、并發(fā)癥降低，促使更多的外科醫(yī)生采用此技術(shù)。應(yīng)用

14、的目的可分為診斷與治療兩個(gè)部分：診斷方法，對(duì)影象學(xué)無(wú)法明確腫瘤局部的侵犯情況者，腹腔鏡結(jié)合腹腔鏡超聲可對(duì)腫瘤進(jìn)行分期及術(shù)前評(píng)估能否行根治性手術(shù)，必要時(shí)可在局麻下用微型腹腔鏡完成此檢查。手術(shù)方式有全腹腔鏡腸段切除與吻合術(shù)，腹腔鏡輔助下腸段切除與吻合術(shù)及手助腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)方式，但目前選擇后（包括，直乙結(jié)腸切除術(shù)，右半結(jié)腸切除術(shù)，橫結(jié)腸切除術(shù)，左半結(jié)腸切除術(shù)，全結(jié)腸切除術(shù)，手術(shù)，乙結(jié)腸固定術(shù)和盲腸固定術(shù)。腹腔鏡結(jié)1目前，尚未完全明確的問(wèn)題有二，其一是有報(bào)告謂微創(chuàng)手術(shù)有略高的腫瘤切口種植率，其二是需要開(kāi)展遠(yuǎn)期療效對(duì)此來(lái)肯定微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)此，歐美諸國(guó)已有一些前瞻性研究在進(jìn)行之中，同時(shí)要求手術(shù)醫(yī)生加強(qiáng)預(yù)防切口種植和腫瘤復(fù)發(fā)的措施。其它血管外科隨著腔內(nèi)血管外科概念的誕生，血管鏡、支架成形、內(nèi)隔絕等技術(shù)的應(yīng)用，整個(gè)血管外科也呈向微創(chuàng)方向轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)。內(nèi)分泌外科微創(chuàng)腎上腺手術(shù)深得患者和醫(yī)生的贊賞。內(nèi)鏡甲狀和甲狀旁腺手術(shù)也在摸索開(kāi)展之中。微創(chuàng)外科展望廣大普外科醫(yī)師能重視起微創(chuàng)的基本概念和必然的發(fā)展趨勢(shì)；另一方面，也要制訂計(jì)劃培養(yǎng)一批既有扎實(shí)基礎(chǔ)理論，又能熟練地掌握傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)拓者。這樣，才能虛心學(xué)習(xí)他人之長(zhǎng)，不斷開(kāi)革創(chuàng)新，認(rèn)真管理好各種記錄，定時(shí)做好總結(jié)，推動(dòng)制訂新的計(jì)劃。微創(chuàng)外科