T2DM合并腎臟損害患者的首選口服降糖藥

1、T2DM合并腎臟損害患者的首選口服降糖藥權威指南的血糖控制標準愈加嚴格IDF(2005)1ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3IDF(2007)4HbA1c目標6.5%6.5%7%6.5%FPG目標6mmol/L110mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dL5.5mmol/L100mg/dLPPG目標8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL7.8mmol/L140mg/dL1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 20

2、052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007 HbA1c在接近達標時餐后血糖占 70%50%線HbA1c越接近達標，越要重視控制PPGMonnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c的范圍對

3、HbA1c的貢獻 (%)空腹血糖餐后血糖微量白蛋白尿（MAU）組別例數(shù)例數(shù)患病率(%)糖耐量正常(NGT)1332745.6單純空腹血糖受損(I-IFG)186105.8單純糖耐量低減(I-IGT)4705011.7糖耐量低減合并空腹血糖受損(IGT/IFG)2363113.1新診斷2型糖尿病(T2DM)71013420.7陸菊明,潘長玉等.中華內(nèi)科雜志2004 年3 月第43 卷第3 期腎臟損害在糖代謝異常早期已經(jīng)出現(xiàn)DEMAND研究結果2型糖尿病患者微量白蛋白尿患病率全球 40%50%亞洲 43 中國42個中心5000余例的結果與總體結果極為相似H-H Parving, JB Lewis.

4、et al. Kidney International 2006; 69: 205763.腎臟損害是糖尿病患者健康的巨大威脅 歐洲DN是腎移植的主要原因美國過去10年DN的發(fā)病率增加 150%新診斷的終末期腎病中40% 是DN亞洲：DN發(fā)生終末期腎病的患者比例臺灣 26%日本 28%ADA Nephropathy in Diabetes . Diabetes care, vol 27,suppl1, Jan 2004,s79-s83T2DM進程是B細胞功能進行性下降的過程中國T2DM患者的胰島功能可能更差（提示中國人胰島素分泌不足是主要表現(xiàn)）我國T2DM患者的平均BMI在24 kg/m2左右，

5、 而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30 kg/m2中國2型糖尿病防治指南（2007）中國T2DM患者的特點胰島素分泌不足6.1新診斷T2DM胰島B細胞功能受損表現(xiàn)在：10203040胰島素原(pmo1/l)0空腹胰島素原PI/I*102030400分組P1/I(%)胰島素AUCAIR11.1-1000010003000500070009000胰島素(pmo1/l)*分組Homa 下降AIR早相缺如胰島素曲線下面積顯著下降 胰島素分泌質量下降新診斷2型糖尿?。═2DM）患者特點李延兵等，中華醫(yī)學雜志2006；86（36）：2537417-9FPG11.1FPGPolonsky KS et.

6、al N Engl J Med 1988 May 12;318(19):1225-30 2型糖尿病患者(n=16)8006am時 間 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康對照者(n=14)胰島素分泌速率pmol/min 2型糖尿病患者的胰島素分泌模式安全性高諾和龍理想的胰島素促泌劑具備的特點恢復生理性胰島素分泌模式療效確切，迅速糾正糖毒性改善早相，胰島素與血糖同步胰島素分泌與血糖濃度相關潘長玉主譯,Joslin糖尿病學.-北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.5腎臟損害的2型糖尿病患者-口服降糖藥物困難的抉擇磺脲類？格列奈類？雙胍類？噻唑唍二酮類？

7、葡萄糖苷酶抑制劑？腎臟損害的2型糖尿病患者對OHA的顧慮藥物排泄 藥物蓄積腎功能受損代謝延緩經(jīng)腎代謝比例？半衰期/清除時間？腎毒性？諾和龍具有卓越的腎臟安全性半衰期(h)作用維持時間(h)清除途徑瑞格列奈（諾和龍）1 4- 6 8%尿 92%糞便那格列奈（唐力）1.2-1.84-684%尿格列本脲（優(yōu)降糖）6-1216-2450%尿 50%-糞便格列美脲（亞莫力）5-8 24 60%尿格列齊特緩釋片（達美康）12-202480-90%尿 10-20%糞便格列吡嗪控釋片（瑞易寧）2-52480%尿 10%糞便格列喹酮(糖適平)38-125%尿 95%糞便阿卡波糖（拜糖平）23-435%尿 51%

8、糞便二甲雙胍（格華止）1.7-4.51290%尿羅格列酮（文迪雅）345664%尿 23%糞便中國藥品手冊年刊第八、九版，藥品信息手冊2003版 磺脲類列奈類雙胍類二甲雙胍從腎臟排泄，半衰期在，90%排泄需要12-24h二甲雙胍致乳酸性酸中毒發(fā)生率在0.03/1000人，死亡率高達30-50%腎臟受損時二甲雙胍蓄積，增加發(fā)生乳酸性酸中毒的幾率IDF(2005)建議：有腎臟損害證據(jù)或潛在風險的患者不從雙胍起始Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370IDF Guideline 2005

9、.8噻唑脘二酮類噻唑脘二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭單藥治療時3-5%的患者會發(fā)生水腫，與胰島素聯(lián)用時則更加顯著腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險因此對于伴隨水腫及有潛在充血性心衰危險的患者需慎用Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖阿卡波糖原型1002984甲基鄰苯三酚衍生物 腸道細菌腸酶35 吸收入血，經(jīng)腎代謝腸道直接吸收腎功能嚴重受損時，該藥達峰濃度及藥物曲線下面積較健康自愿者分別增高5倍、6倍 嚴重腎功能損害者禁用中國藥品手冊

10、年刊（20052006）Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370諾和龍腎臟安全性得到權威藥物評審機構認可藥物種類 腎臟方面禁忌證諾和龍（瑞格列奈） 無 阿卡波糖嚴重腎功能損害（肌酐清除率1.5mg/dL）格列喹酮（磺脲類）晚期尿毒癥患者 格列齊特（磺脲類）嚴重腎功能不全 參考自SFDA批準的藥品說明書諾和龍已被FDA / EMEA / SFDA去除所有腎功能方面的藥物禁忌證諾和龍 嚴格控制血糖的安全之選安全性卓越全面控制血糖 低血糖發(fā)生率極低 良好的肝腎安全性 胃腸道反應罕見 空腹

11、血糖 餐后血糖 HbA1c 諾和龍可模擬生理性胰島素分泌應答：快速起效、快速達峰，確保餐 時胰島素快速應答快速代謝，兩餐間胰島素分泌 恢復到基礎水平起效時間：30分鐘以內(nèi)達峰時間：1小時半衰期：1小時清除時間：4-6小時服藥后時間(分鐘)10020030040002505101520瑞格列奈濃度(ng/ml)諾和龍產(chǎn)品說明書諾和龍的藥代動力學特點低血糖時胰島素分泌被抑制 W Aldhahi, et al. J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45534557低糖鉗夾（2.78mmol/L）正糖鉗夾（4.4mmol/L左右）C肽(ng/ml)642001002003

12、00時間(分鐘)諾和龍1.Schmitz O, et al. Diabetes Care 2002;25(2):342-62. 諾和龍藥品說明書3. Damsbo P, et al. Diabetes Care1999;22:789-794快速吸收快速代謝及時恢復到基礎水平1極少經(jīng)腎排泄藥物不易蓄積2隨餐服藥降低漏餐引起的低血糖風險3諾和龍 代謝產(chǎn)物未見降糖作用2R諾和龍R低血糖風險降低諾和龍嚴格控制血糖 減少低血糖風險Sheehan MT.et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200口服降糖藥降低HbA1c能力的綜合評估顯示藥物

13、降低HbA1c幅度（%）瑞格列奈（諾和龍 ）1.5-2.0格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列美脲二甲雙胍羅格列酮1.0-1.5吡格列酮阿卡波糖0.5-1.0那格列奈藥物直接改善早相 降低HbA1c 1 低血糖2腎功能不全 2諾和龍1.5-2%少于SU類格列本脲1.5-2%格列齊特格列吡嗪格列喹酮但嚴重腎功能不全禁用格列美脲1 Michael T. Sheehan,et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-2002 SFDA產(chǎn)品說明書諾和龍與磺脲類藥物的對比老年糖尿病治療的注意事項可選擇短效的胰島素促泌劑，避免首選作用強且作用持續(xù)時間長

14、的磺脲類降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖老年人隨年齡增長多器官功能減退，伴腎、心、肝功能不良者，忌用二甲雙胍有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物中國2型糖尿病防治指南 2007強調(diào)諾和龍服用方式HbA1c8%新病人HbA1c8%以往用過口服藥HbA1c8%未用過藥諾和龍推薦用量0.5-1mg/每餐前12mg/每餐前2mg/每餐前諾和龍用量推薦（供參考） HbA1c9%時直接聯(lián)合二甲雙胍或加胰島素治療可根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，三餐前劑量可不均一（見后面病例） 諾和龍降糖具有劑量依賴性 餐前劑量從0.5-4mg，可調(diào)節(jié)范圍廣 進餐服藥，不進餐不服藥方式增加治療的依從性根據(jù)每餐后血糖狀況實現(xiàn)真正靈活、精細降糖、全面減少血糖的波動，使患者能夠維持良好的血糖控制靈活調(diào)量，精細降糖降糖（案例）女性，51歲，乏力3月，體重減輕約 4 kg門診檢查FPG在 8.19.3 mmol/L ，PPG 為12.7 14.8 mmol/L，HbA1c 7.8。體 檢病 史輔助檢查血壓 135/80 mmHg，BMI22.6kg/m2。FPG 8.5 mmol/L，PPG 13.6 mmol/L，HbA1c 7.8%，尿酮體(-)肝腎功能正?？崭挂葝u素 12.3 mIU/L空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后方案調(diào)整起始8.513.6諾和龍 1mg，TID1周后隨診6.510.37.8訴近5天來每天下午