常見(jiàn)肝病的合理診療靈壁縣090422

1、肝功能常用指標(biāo)的解讀慢性乙型肝炎的治療原則藥物性肝病的處理酒精肝脂肪肝的治療1肝功能常用指標(biāo)解讀2肝臟功能檢查反映肝臟合成功能的指標(biāo)白蛋白、前白蛋白、凝血酶原時(shí)間、膽堿脂酶等反映肝臟排泄功能的指標(biāo)膽紅素、膽汁酸、色素反映肝臟代謝功能的指標(biāo)氨基比林呼氣試驗(yàn)、安替比林血漿清除率、色氨酸耐量試驗(yàn)等反映肝臟免疫功能的指標(biāo)球蛋白檢測(cè)反映肝臟炎癥的指標(biāo)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)肝臟功能檢查反映肝臟炎癥及肝細(xì)胞損害的指標(biāo)丙胺酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)是目前臨床上反映肝細(xì)胞損害最常用的指標(biāo)，主要存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)血清ALT升高，對(duì)肝病診斷的特異性肝細(xì)胞漿中含有豐富的ALT其它臟器中ALT含量相對(duì)較

2、低血清ALT升高，常提示肝細(xì)胞炎癥與肝臟損害反映肝細(xì)胞損害的指標(biāo)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)此酶在心肌里含量最高，依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝臟，AST 80%存在于肝細(xì)胞線粒體內(nèi)，僅20%在胞漿內(nèi)AST升高提示肝細(xì)胞損害累及線粒體，與肝細(xì)胞壞死及肝病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)反映肝細(xì)胞損害的指標(biāo)ALT、AST升高的意義反映了肝臟的炎癥和肝細(xì)胞損害，1%的肝細(xì)胞破壞足以使血清中的轉(zhuǎn)氨酶升高1倍各種肝病均可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高，如正?；€值10倍，則主要見(jiàn)于急性病毒性肝炎，部分可為藥物性肝炎膽道系統(tǒng)疾病時(shí)轉(zhuǎn)氨酶也可以升高，但一般不超過(guò)正常的8倍反映肝細(xì)胞損害的指標(biāo)ALT、AST升高的意義ALT升高，反映肝臟

3、的炎癥程度ALT3倍，炎癥輕度；3倍，炎癥中度； 10倍，炎癥重度不能單以ALT水平判斷病變輕重與預(yù)后AST升高，反映肝細(xì)胞壞死程度（急性肝炎時(shí)與肝損害程度不成正比）反映肝細(xì)胞損害的指標(biāo)AST/ALT比值一般急、慢性肝炎或輕型肝炎AST/ALT比值60%肝細(xì)胞性黃疸時(shí)， DBIL / TBIL比值40%，升高幅度低于膽汁淤積性黃疸血清間接膽紅素（IBIL）間接膽紅素升高的常見(jiàn)原因各種原因所致的溶血，如：球型紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血、瘧疾等遺傳性的膽紅素增多癥，如：Gilbert病等慢性肝病等凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）肝病是凝血障礙的常見(jiàn)原因。肝臟可合成多種凝血因子（、和）肝

4、臟損害時(shí)凝血因子合成障礙，此時(shí)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（PT），凝血酶原活動(dòng)度（PTA）下降反映肝損害的敏感指標(biāo)，PT延長(zhǎng)和下降與肝損害程度呈正相關(guān)慢性乙型病毒性肝炎的治療22HBsAg 包膜A(n) HBV病毒顆粒(-)-DNAmRNAcccDNADNA polRTHBV復(fù)制的模式圖包裹的前基因 mRNARTRTRT部分雙鏈 DNART HBV病毒顆粒 最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。 指南關(guān)于治療總體治療目標(biāo)慢性乙型肝炎治療方法: 主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝

5、、抗纖維化和對(duì)癥治療 其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。指南關(guān)于治療方法指南關(guān)于治療慢性乙肝患者體內(nèi)的病毒載量（病毒負(fù)荷或病毒水平）是決定疾病進(jìn)展和預(yù)后的主要因素抗病毒治療可降低肝硬化失代償及HCC的發(fā)生，提高生存率。HBV DNA高負(fù)荷與肝硬化的發(fā)生 N=3,774; p value for log-rank test, 0.001Chen CJ et al JAMA 2006;295:65Iloeje U et al Gastroenterology 2006 (In Press)隨著HBV DNA載量升高，肝硬化發(fā)生率增加 050010001500

6、200025003000HBV DNA (拷貝/mL)發(fā)生率/100 000 人-年300104104105105106 106300HBeAg陽(yáng)性者 p=004 趨勢(shì)檢驗(yàn)HBeAg陰性者 p106 copies per mlALT 1.3x ULN 膽紅素2x ULN, 或白蛋白3秒, 或腹水Perrillo,2004(2) 白蛋白,膽紅素, ALT 應(yīng)答阿德福韋聯(lián)合拉米夫定治療YMDD變異的肝硬化失代償患者各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善30354045基線52周白蛋白中位數(shù) (g/L)00.511.52膽紅素中位數(shù) (mg/dL) ALT中位數(shù) (xULN)阿德福韋酯（名正）阿德福韋是慢性乙肝抗病毒治

7、療的理想藥物耐藥率相對(duì)較低，可長(zhǎng)期抑制病毒，口服方便堅(jiān)持長(zhǎng)期治療可有效的減輕肝臟炎癥壞死，使肝臟纖維化改善能有效的治療拉米夫定耐藥的患者慢乙肝保肝抗炎治療的重要性抗病毒治療是慢乙肝最重要的治療，也是關(guān)鍵的治療。但是，如肝臟有炎癥壞死和活動(dòng)性病變時(shí)有效抑制肝組織炎癥，能減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化的發(fā)展甘草酸制劑活性成分明確，有抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)。 2005年慢性乙型肝炎防治指南甘利欣是臨床證據(jù)最多的抗炎保肝藥在cnki（中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)）中以各商品名為主題搜索各產(chǎn)品的臨床及機(jī)制研究文獻(xiàn)甘利欣文獻(xiàn)數(shù)超過(guò)其他保肝藥之和，高達(dá)1325篇,是研究資

8、料最全的肝病藥物在15年臨床應(yīng)用中罕見(jiàn)不良反應(yīng)，安全性極高40以商品名公開(kāi)發(fā)表的論文數(shù)量甘利欣的使用方法適應(yīng)癥：肝功能異常（ALT80,AST80）的各種肝病使用方法：注射液：3支甘利欣注射液溶于250毫升葡萄糖注射液中，每日1次注射，如病情嚴(yán)重可加大劑量至6支，療程15-30天，肝功能恢復(fù)正常后減量逐漸停藥膠囊：每次3粒，每天3次，服用1-3個(gè)月41朱云杰等 中西醫(yī)結(jié)合肝病 1997 .7鄭蘭 中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué) 2005.7甘利欣使肝功能復(fù)常率更高甘利欣治療各類肝病629例,王慧芬等中華傳染病雜志2004年第22卷2期405060708090100ALT(U/L)AST(U/L)Tbil(u

9、mol/L)%強(qiáng)力寧組甘利欣組*與強(qiáng)力寧組比較P0.01使用甘利欣肝功能復(fù)常時(shí)間更短*與強(qiáng)力寧組比較P6%)所服藥物有肝損報(bào)道50治療方法（一）立即停用有關(guān)藥物和可疑藥物 輕度可短期康復(fù)，肝功衰竭者按肝功衰竭處理（二）抗炎保肝治療藥物 1、甘草酸制劑如甘利欣（抗炎+解毒） 2、硫普羅寧、谷胱甘肽（解毒）張會(huì)平 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào) 2003年 第9卷 第10期51甘利欣治療藥物肝的臨床研究方案52受試患者總數(shù)80例甘利欣組40例甘利欣注射液150 mg加入5% 葡萄糖溶液中靜滴，每日1次。肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常或接近正常時(shí)改為口服甘利欣膠囊150mg，每日3次對(duì)照組40例門冬氨酸鉀鎂注射液40mL加入

10、5%葡萄糖溶液中靜滴，每日1次。肝功能指標(biāo)恢復(fù)正?；蚪咏r(shí)改為口服10mL，每日3次。甘利欣療效顯著優(yōu)于對(duì)照組顯效:臨床癥狀及體征消失,ALT、AST、TBiL 等肝功能指標(biāo)正常;有效:臨床癥狀及體征消失或明顯減輕,肝功能較治療前下降50%,并低于正常2 倍以下;無(wú)效:未達(dá)到上述指標(biāo)者53脂肪性肝病診療54 脂肪性肝病(FLD)酒精性脂肪肝病(alcoholic fatty liver disease ，AFLD)非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)除了與ALD一樣可導(dǎo)致肝病殘疾和死亡外，還與2型糖尿病、代謝綜合癥（高甘油三酯血

11、癥、高密度脂蛋白水平降低、高血壓以及胰島素抵抗）及相關(guān)心腦血管事件密切相關(guān)流行病學(xué)酒精性肝病(ALD)至今仍為西方發(fā)達(dá)國(guó)家肝病殘疾和死亡的首要原因，它對(duì)肝病的影響遠(yuǎn)較NAFLD嚴(yán)重近年來(lái)，我國(guó)ALD發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，并且有低齡化和女性化趨勢(shì)。長(zhǎng)期過(guò)量飲酒是ALD發(fā)病的基本條件流行病學(xué)非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是歐美、日本等國(guó)家慢性肝病和肝酶異常的首要原因。普通成人NAFLD的患病率高達(dá)20%，其中至少10%-15%為非酒精性脂肪肝炎（NASH），而后者10年內(nèi)肝硬化的發(fā)生率為15%-25%已有的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，我

12、們國(guó)家NAFLD的患病率約為5%-12%左右，隨著我國(guó)肥胖人群的增加， NAFLD的患病率還有進(jìn)一步增高的趨勢(shì)Am J Gastroenterol, 2003, 98:960-967中國(guó)消化雜志，2002，22：106-107脂肪性肝病的原因及發(fā)生發(fā)展正常脂肪肝脂肪性肝炎肝硬化肝脂變肝細(xì)胞壞死炎癥氣球樣變、Mbs纖維化非酒精酒 精正常肝組織脂肪肝組織大泡性脂變小泡性脂變纖維化竇周、匯管區(qū)周圍纖維化酒精性肝病指長(zhǎng)期大量飲酒所致的慢性肝病日飲酒量折合酒精：男 40g/d，女 30g/d長(zhǎng)期飲酒 5年乙醇量換算公式： g = 飲酒量（ml） 酒精含量（%）0.8（酒精比重） 40g = 100（ml

13、） 50%（白酒50）0.8甘利欣治療酒精肝脂肪肝研究63酒精肝脂肪肝患者總數(shù)59例甘利欣組36例用甘利欣150mg加10或5GS250ml內(nèi)，加10氯化鉀5ml靜脈滴注，30天后甘利欣減半，再用l5天，1次1天。肝泰樂(lè)組23例用肝泰樂(lè)300mg、10氯化鉀7ml加5或10GS250ml內(nèi)靜脈滴注，30天后肝泰樂(lè)改為150mg，再用l5天，1次日汪明紅等 首都醫(yī)藥 2005 6甘利欣治療酒精肝脂肪肝效果64汪明紅等 首都醫(yī)藥 2005 6兒科院前急救兒科危重癥的轉(zhuǎn)運(yùn)及注意事項(xiàng)兒科急診醫(yī)療服務(wù) 危重和創(chuàng)傷兒童要達(dá)到功能恢復(fù)的良好生存與是否得到及時(shí)和適當(dāng)?shù)膬嚎萍本群途茸o(hù)有關(guān)。在國(guó)外，兒科急診醫(yī)療服

14、務(wù)系統(tǒng)（）是地區(qū)急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（）的一部分。系統(tǒng)中兒科病人的特殊需求目前正受到重視。兒科的生存鏈傷害預(yù)防早期心肺復(fù)蘇早期進(jìn)入EMS早期高級(jí)生命支持 地區(qū)醫(yī)療急診服務(wù)系統(tǒng) 隨著兒科病人最初穩(wěn)定以及重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展，改善了危重癥及創(chuàng)傷的預(yù)后。然而嚴(yán)重疾病和危重新生兒不會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)在有搶救能力的醫(yī)院附近，所以很多新生兒及小兒在到達(dá)三級(jí)醫(yī)院NICU及PICU之前必須經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)。 醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)一 轉(zhuǎn)運(yùn)方式二 轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍三 轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)檢四 預(yù)先準(zhǔn)備五 即可準(zhǔn)備六 聯(lián)絡(luò)七 轉(zhuǎn)運(yùn)后的隨訪轉(zhuǎn)運(yùn)方式當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車接受醫(yī)院的移動(dòng)ICU救護(hù)車后直升飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)療人員轉(zhuǎn)入醫(yī)院兒科及新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)人員（包括醫(yī)生護(hù)士）

15、。救護(hù)車司機(jī)。預(yù)先準(zhǔn)備1.上級(jí)醫(yī)院監(jiān)護(hù)中心的名單和電話號(hào)碼列表，應(yīng)寫在急診室電話旁。2.兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)列表，應(yīng)根據(jù)病情選擇所轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院。3.必要的搶救設(shè)備，藥物和物品4.受過(guò)培訓(xùn)和具備兒科監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)的人員即刻準(zhǔn)備如果情況允許應(yīng)該得到病兒合法監(jiān)護(hù)人允許轉(zhuǎn)運(yùn)的書面同意書。如果通氣狀態(tài)不穩(wěn)定，最好在轉(zhuǎn)運(yùn)前插管并建立好靜脈通道。病人的病歷和攝片應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)小組到達(dá)前復(fù)印好。如有指征備好血制品。提供實(shí)驗(yàn)室電話號(hào)碼以便查詢未知的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。聯(lián)絡(luò)醫(yī)生之間的聯(lián)絡(luò)內(nèi)容包括病兒的病史，生命體征，用藥情況，輔助檢查，緊急情況下應(yīng)了解疾病事故發(fā)生的簡(jiǎn)史，治療情況及目前的臨床狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)后的隨訪包括病人的病情及預(yù)后雙方間的信息反饋對(duì)

16、于改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)小組和轉(zhuǎn)出單位的工作是必要的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題足月新生兒：是指出生時(shí)胎齡37周并小于42周，體重2500g和400g,無(wú)疾病的活產(chǎn)嬰兒。早產(chǎn)兒：過(guò)期產(chǎn)：監(jiān)護(hù)對(duì)象（需要密切監(jiān)護(hù)及搶救的新生兒）出生時(shí)評(píng)分3分，10分鐘評(píng)分6分，出生1小時(shí)有疾病表現(xiàn)者。急慢性臟器衰竭嚴(yán)重的呼吸暫停極低出生體重兒監(jiān)護(hù)對(duì)象糖尿病母親嬰兒溶血病需換血者反復(fù)驚厥發(fā)作者接受完全靜脈營(yíng)養(yǎng)患兒較大手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指高危產(chǎn)婦，預(yù)計(jì)所生的新生兒或早產(chǎn)兒在基層沒(méi)有搶救治療能力，產(chǎn)婦需要在縣級(jí)以上醫(yī)療單位進(jìn)行分娩。國(guó)家衛(wèi)生部婦幼司在鄉(xiāng)級(jí)婦幼衛(wèi)生培訓(xùn)教材中明確指出：鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院沒(méi)有診治新生兒黃疸、胎糞吸入性肺炎、嚴(yán)重窒息等危重癥的能力，也沒(méi)有治療早產(chǎn)兒的能力。因此，這類孩子應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題保暖，有無(wú)吐奶，避免燙傷保持呼吸道通暢供氧問(wèn)題建立靜脈通路必備的搶救器械及藥品：氧氣、復(fù)蘇囊、胃管、輸液器、注射器；腎上腺素、生理鹽水、鈉洛酮等。小兒高熱驚厥定 義 是嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的驚厥原因，占小兒驚厥的30%，特點(diǎn)為： 1.主要發(fā)生在6個(gè)月至3歲的患兒，5歲以后少見(jiàn)，有遺傳因素。 2.驚厥多發(fā)生于急劇高熱開(kāi)始12小時(shí)內(nèi) 3.發(fā)作時(shí)間僅數(shù)秒至10分鐘左右 4.一次發(fā)作過(guò)程中一般只抽搐一次，僅