醫(yī)囑管理制度流程

1、醫(yī)囑管理制度一、政策二、目的以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。三、標(biāo)準(zhǔn)1只有經(jīng)醫(yī)務(wù)部核準(zhǔn)，有處方權(quán)資格的醫(yī)生才可以下達(dá)電子醫(yī)囑或手寫（必要時）醫(yī)囑。沒有處方權(quán)的醫(yī)生只能在帶教醫(yī)生指導(dǎo)下開醫(yī)囑，并由帶教醫(yī)生審核簽名后方可發(fā)送，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任由帶教醫(yī)生承擔(dān)。醫(yī)院不允許無處方權(quán)的醫(yī)生在沒有帶教醫(yī)生的指導(dǎo)下開出醫(yī)囑。2、醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑（24 小時以內(nèi)的醫(yī)囑，或24 6小時內(nèi)或手術(shù)結(jié)束時補(bǔ)錄醫(yī)囑。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷 HIS 系統(tǒng)中可藥物治療醫(yī)囑由藥學(xué)人員核對、其他醫(yī)囑由護(hù)士雙人核對后執(zhí)行。3、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人達(dá)到病2 11 但病情變化可以隨時開出醫(yī)囑。

2、4序要符合醫(yī)院要求。下達(dá)醫(yī)囑的時間要精確到分。5、藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)量。 靜脈輸液超過一組應(yīng)分組列出配方及使用順序。靜脈滴注藥2040 滴/分鐘，需要超過此范圍時醫(yī)生要注明每分鐘的滴速或毫升數(shù)。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）特殊藥物的使用要求：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律A Qh Q6hQ8h、Q12h。合理說明者應(yīng)由藥劑科及時報告醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。“自理”品管理規(guī)定：由病人或病人家屬在醫(yī)院內(nèi)自己使用的藥品稱自理藥品。目前僅限于使用外用藥、漱口液。首先醫(yī)生評估確定病人可安全自用外用藥，然后在臨時醫(yī)囑欄開出外用藥物醫(yī)囑并應(yīng)詳細(xì)寫明藥物的用法、用量、頻次、/家屬

3、詳細(xì)講解藥物使用/管理制度執(zhí)行。6、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，由護(hù)士逐項核對并執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行要時間。30 分鐘內(nèi)執(zhí)行，抽取樣本，并立即送到檢驗科。檢驗標(biāo)本送到檢驗 30 分鐘后要開始追蹤檢驗結(jié)果，并報告給醫(yī)生。除血培養(yǎng)、凝血四項等檢驗時間要求較長的特殊檢查以外，醫(yī)生要 1 分鐘內(nèi)執(zhí)行，并積極配合醫(yī)生和輔助檢查科室盡快完成檢1 因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時，如病人拒絕執(zhí)行、病人臨時離開 醫(yī)院等，護(hù)士要及時向主管醫(yī)生報告，并在護(hù)理記錄單中記 錄，必要時要向接班護(hù)士交班。醫(yī)生在開出急診檢驗檢查醫(yī) 囑后，如果超過一個小時還沒有得到相關(guān)的檢驗結(jié)果時，要 及時追問，查找原因。7、醫(yī)生下達(dá)檢驗醫(yī)囑后所有檢驗標(biāo)本采集前由護(hù)士

4、貼上條標(biāo)本名稱、檢驗項目，護(hù)士采集標(biāo)本后再次確認(rèn)標(biāo)本條碼， 外送人員將標(biāo)本送至檢驗科前要確認(rèn)標(biāo)本條碼，以確定標(biāo)本送出的時間。檢驗科接到標(biāo)本后進(jìn)行標(biāo)本的條碼的確認(rèn)，以確認(rèn)標(biāo)本接收的時間。檢驗科工作人員及病區(qū)工作人員在核對標(biāo)本時若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時相互溝通和聯(lián)系、核實。8、醫(yī)生在開出所有申請臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）9、同一時間下達(dá)的多項醫(yī)囑，首尾項的時間及簽名相同。內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑。10隔離等。 藥物長期醫(yī)囑流程：當(dāng)日下達(dá)的長期醫(yī)囑當(dāng)日執(zhí)行。長期醫(yī)囑藥物執(zhí)行時間在一組要求時間的前后一小時內(nèi)均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應(yīng)符合醫(yī)囑要求。（l）長期備用醫(yī)囑（PRN）應(yīng)記錄在長期醫(yī)囑

5、單上，每次需要執(zhí)行時，醫(yī)生需開具臨時醫(yī)囑方可執(zhí)行，特殊情況下可在 6 時，護(hù)士請示醫(yī)生同意后由護(hù)士執(zhí)行。病重醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)：病人有一個或多個臟器功能衰竭已經(jīng)直醫(yī)生評估，病人病情隨時有可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致嚴(yán)重后果時，應(yīng)告病重。病重病人的護(hù)理級別應(yīng)與病情相適應(yīng)。3常規(guī)醫(yī)囑。詳見附件。11醫(yī)囑，然后再寫用藥，處置等治療性醫(yī)囑。12、病人出院時必須開出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。13開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待。護(hù)士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑， 藥學(xué)人員、護(hù)士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對有疑問醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。14班并在護(hù)士交班本上注明。15護(hù)士不得給病人進(jìn)行

6、處理。但在搶救病人生命的情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對病人進(jìn)行緊急 處置，并及時報告醫(yī)生。所有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中。16、口頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生、麻醉師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時可以執(zhí)行電話醫(yī)囑，其他情況不允許使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行口頭或并將復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后6 小時內(nèi)由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在口頭醫(yī)囑單上簽名，并記錄簽名時間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求安全執(zhí)行口頭醫(yī)囑，

7、事后在6 小時內(nèi)補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。17后，術(shù)前醫(yī)囑自動停止。18期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消則按照長期醫(yī)囑的停止進(jìn)行操作。19、如果醫(yī)囑更改過多，須重整醫(yī)囑。2020、由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出 整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。21、護(hù)士每日應(yīng)查對全部醫(yī)囑。22、醫(yī)囑處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤科室要按醫(yī)院的政策進(jìn)行登記、上報、總結(jié)、分析，以便總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)囑單是醫(yī)療訴訟中的重要證據(jù)，也是醫(yī)療護(hù)理過程中進(jìn)行信息溝通的重要文件，任何人不準(zhǔn)私自藏匿、銷毀、涂改。當(dāng)病人住院時間太長，病歷太厚時，經(jīng)主管醫(yī)生同意，可以將部分醫(yī)囑單收藏，交護(hù)士長保管，但在病歷中盡量保留一個月以內(nèi)的記錄，在病人出院時要將病人的全部醫(yī)囑整理好放入病歷中。醫(yī)囑處理流程1、 處理新開的醫(yī)囑入賬執(zhí)行簽名（30 分鐘2 小時內(nèi)）靜滴、注射藥指定批次（緊1 瓶給助理班綁定標(biāo)本條碼交給助理班2（查看次日醫(yī)囑有無作廢巡視卡3（態(tài)表示已發(fā)送出去應(yīng)、有無漏打印床號4、 注意有無中藥醫(yī)囑及新生兒醫(yī)囑5、 當(dāng)日新開的口服藥注意作廢當(dāng)日 08:00 12:00 的藥, 08