隨軍配偶醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入臟綜合申請表_第1頁
隨軍配偶醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入臟綜合申請表_第2頁
隨軍配偶醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入臟綜合申請表_第3頁
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文檔簡介

醫(yī)療保險綜合業(yè)務(wù)申請表,單位編碼,單位名稱,單位經(jīng)辦人姓名,聯(lián)系電話,單位申請辦理業(yè)務(wù)類別,生育津貼報銷 醫(yī)保退休 醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入 醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出 ,其他 。 ,姓 名,性 別, 證件號碼（社會保障號）,聯(lián)系方式,開戶銀行, 銀行賬號參保類別, 城職 城鄉(xiāng) , 個人申請辦理業(yè)務(wù)類別,生育保險業(yè)務(wù)：生育醫(yī)療費全額墊付報銷 生育津貼報銷 男職配偶工生育醫(yī)療待遇報銷 ,生育醫(yī)療費醫(yī)療保險報銷報銷 ,全額墊付醫(yī)療費用報銷： 本地就醫(yī) 異地就醫(yī) ,醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入 醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出 ,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療參保登記 死亡退個人賬戶 ,其他 。,本人承諾：我申請的業(yè)務(wù)所需資料已知悉，承諾提供的相關(guān)資料真實有效，并愿承擔(dān)由此引起的全部經(jīng)濟和法律責(zé)任。 , 申請人（代辦人）： , 年 月 日,須補正資料：, 1、 , 2、 , 3、 , , , 受理人： 復(fù)核人： 終審人：, 科室負責(zé)人： 科室負責(zé)人： 科室負責(zé)人：, 備注：此申請表一式兩份，參保單位（參保人員）和社保經(jīng)辦機構(gòu)各執(zhí)一份。,

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