1702子宮肌瘤護(hù)理查房的知識

1、陳水蓮，女性，51歲，既往體健，無疾病史，否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎、傷寒等傳染病史，無外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史；無輸血史。因發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤20余年，近3個月增大入院?；颊?0余年前在鄉(xiāng)醫(yī)院行環(huán)檢時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，未引起重視，未到醫(yī)院進(jìn)一步檢查及用藥，無腹痛腹脹，無腰酸，無尿頻尿急尿痛等癥狀，無月經(jīng)改變。于去年10月份出現(xiàn)無明顯誘因下腹脹感，腹部可觸及一包塊。于2017-02-03 09:26步行入院，入院后測T：36.2，P82次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，體重62.5Kg，營養(yǎng)良好，神志清楚，自動體位，查體合作。.病歷簡介病歷簡介查血常規(guī)：白細(xì)胞4.18x109/L，紅細(xì)胞4.4x

2、1012/L，血紅蛋白141g/L，血小板182x109/L，ABO血型A型，RH血型陽性(+)，糖化血紅蛋白5%，生化檢查，血凝四項：大致正常，衣原體檢測陰性，大小便常規(guī)，白帶常規(guī)，甲功三項，腫瘤五項：無明顯異常。性激素六項：促黃體生成素8.07mIU/mL，促卵泡生成素4.85mIU/mL，孕酮.948nmol/L，雌二醇70.76pg/mL，睪酮.146ng/mL，泌乳素312.6uIU/mL，胸片提示：兩肺未見明顯實質(zhì)性病變。心臟彩超：心臟結(jié)構(gòu)及左室功能未見明顯異常。初步診斷：1.子宮肌瘤2.盆腔包塊性質(zhì)待查：卵巢腫瘤？病歷簡介患者于2017-02-08-09：00在全麻插管下行腹式筋

3、膜內(nèi)全子宮切除術(shù)，左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中輸液1500毫升，出血1000毫升，術(shù)中輸RH+A型紅懸2單位，無輸血反應(yīng)。于13:05返回病房，觀察切口外敷料清潔干燥，輸液管及留置導(dǎo)尿管均通暢，留置導(dǎo)尿管引流出黃色清亮尿液約100ml。遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧12小時，切口砂袋壓迫8小時，取去枕平臥位8小時，執(zhí)行級護(hù)理，禁食12小時后改流質(zhì)飲食，已向患者及家屬告知勿牽拉、扭曲各個管道。已指導(dǎo)家屬被動活動并按摩患者四肢，預(yù)防靜脈血栓。術(shù)后生命體征正常，術(shù)后17小時共引流出黃色清亮尿液約1700ml。 病歷簡介2-11復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞6.4x109/L，紅細(xì)胞2.57x1012/L，血紅蛋白82g/L

4、?？紤]患者術(shù)后血象大致正常，仍有中度貧血，繼續(xù)給予補血藥物口服，囑其多吃補血食物?，F(xiàn)患者術(shù)后第7天，無陰道流血，無特殊不適，查體：體溫：36.2，脈搏82次/分,呼吸20次/分,血壓102/61mmHg,神志清楚，心肺無異常，腹部軟，腹部切口外敷料清潔干燥，無紅腫，無滲液，下腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，陰道無出血。 于02-16出院。 術(shù)前護(hù)理診斷與護(hù)理措施護(hù)理診斷1.知識缺乏與缺子宮肌瘤的相關(guān)知識有關(guān)。2、焦慮與恐懼：與病人對腫瘤的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)3、睡眠形態(tài)亂：與環(huán)境改變及擔(dān)心手術(shù)有關(guān)術(shù)前護(hù)理措施一、知識缺乏與缺乏子宮肌瘤手術(shù)治療的相關(guān)知識有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人能基本知道子宮

5、肌瘤的相關(guān)知識 應(yīng)做好解釋工作，讓患者了解手術(shù)意義及重要性。 與患者交談，根據(jù)患者對知識的接受能力，提供手術(shù)前宣教手冊，講解子宮肌瘤治療的相關(guān)知識。 指導(dǎo)患者做好個人衛(wèi)生，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備，如陰道、腸道、膀胱、皮膚準(zhǔn)備的目的及重要性。 指導(dǎo)患者術(shù)后正常翻身、深呼吸、有效咳嗽、咳痰的技巧，告知患者留置尿管及腹腔引流管的注意事項 指導(dǎo)患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)進(jìn)高蛋白、高維生素含鐵豐富的飲食。效果評價：病人能知曉疾病的相關(guān)知識術(shù)前護(hù)理措施二、 焦慮與恐懼： 與病人對子宮肌瘤的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān) 關(guān)心安慰病人，加強與病人的交流和溝通，及時向病人解釋疾病可能出現(xiàn)的癥狀與體征，使病人能正確認(rèn)識疾病的發(fā)展

6、過程。 介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項檢查前、術(shù)前和術(shù)后相關(guān)知識的指導(dǎo)，使病人消除對手術(shù)及預(yù)后的恐懼感，積極配合各項輔助檢查、治療和手術(shù)。在病人面前不討論病情的嚴(yán)重性，鼓勵病人說出自己心中的感受，并耐心傾聽，對病人的恐懼和擔(dān)心表示深切的理解和同情，并及時給與幫助。及時提供同種類病種治療成功的案例，相互訪視術(shù)前護(hù)理措施一、睡眠形態(tài)亂：與環(huán)境改變及擔(dān)心手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：睡眠質(zhì)量改善護(hù)理措施：1提供安靜舒適的環(huán)境 2各項治療，護(hù)理及檢查盡量集中進(jìn)行，減少刺激 3告訴病人睡前避免和刺激性飲料及食物，生活規(guī)律不要熬夜。效果評價：能安靜入睡，睡眠較好。 術(shù)后護(hù)理診斷與護(hù)理措施護(hù)理診斷2.潛

7、在并發(fā)癥出血。 與手術(shù)范圍大有關(guān)。1、疼痛：與術(shù)后切口有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與術(shù)中出血多、術(shù)后禁食有關(guān)4、舒適的改變：與留置各種引流管及手術(shù)創(chuàng)傷，臥位有關(guān)護(hù)理診斷5、睡眠形態(tài)紊亂：與手術(shù)切口疼痛有關(guān) 7、有感染的危險-與手術(shù)切口、持續(xù)導(dǎo)尿管有關(guān)。8、潛在并發(fā)癥尿潴留 與腫瘤大手術(shù)范圍大，傷及膀胱周圍神經(jīng)有關(guān)6、活動無耐力： 與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食有關(guān)護(hù)理診斷9、有皮膚完整性受損的危險 與術(shù)后臥床有關(guān)。10、醫(yī)護(hù)合作問題下肢靜脈血栓 與術(shù)后臥床有關(guān)。 。一、疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。護(hù)理措施1.評估切口疼痛程度，性質(zhì)，了解患者采取減 輕疼痛的方法及效果，觀察切口周圍有無紅 腫、評估有無因腸脹

8、氣引起的腹部脹痛、惡 心、嘔吐等。2.協(xié)助患者取舒適臥位。3.腹部切口用腹帶包扎，指導(dǎo)患者咳嗽或活動 時用手按壓切口兩側(cè)，減少因牽拉引起的切 口疼痛。4.為患者提供良好的休息環(huán)境，保持病室安靜 舒適。5.適當(dāng)轉(zhuǎn)移患者的注意力，采用放松療法：如 聊天、聽音樂、看電視等。6.必要時遵醫(yī)囑用藥。與手術(shù)范圍大有關(guān)。 二、潛在并發(fā)癥出血 1.加強巡視，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，注意觀察精神、面色的的變化并記錄。 2.保持尿管引流通暢，妥善固定，觀察尿液的性質(zhì)、量、顏色，如有異常及時報告醫(yī)生。 3.密切觀察切口及陰道有無出血，如有異常及時報告醫(yī)生，及時更換敷料。 4.必要時遵囑用止血藥。 5.定期復(fù)查血常規(guī)、出凝

9、血時間。三、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與術(shù)中出血多、術(shù)后禁食有關(guān) 1.密切觀察患者面色、皮膚、精神及食欲狀況并記錄。2.術(shù)前及術(shù)后肛門排氣能進(jìn)食后指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高維生素、含鐵豐富的飲食，定時定量進(jìn)餐，為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境。3.觀察并記錄尿液的量、性質(zhì)、顏色，評估入量與出量是否平衡。4.定期抽血檢查，觀察各項指標(biāo)的變化。四、睡眠形態(tài)紊亂：與手術(shù)切口疼痛有關(guān) I1 為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人休息和睡眠I2 鎮(zhèn)痛，對切口疼痛所致的睡眠不好，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物 I3 轉(zhuǎn)移注意力，可根據(jù)病人的愛好使用音樂療法，播放患者喜歡的音樂，讓病人在舒適的音樂聲中安穩(wěn)入睡五、舒適的改變：與留置各種引流

10、管及手術(shù)創(chuàng)傷，臥位有關(guān)麻醉清醒后如血壓平穩(wěn)后取半臥位。I2 做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理，協(xié)助患者做好床上擦浴，口腔護(hù)理，會陰擦洗，更衣I3 保持床單位的干凈整潔，增強患者的舒適感。I4 妥善固定各引流管。I5 遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛劑，以增加病人的舒適度.六、活動無耐力：與消瘦及術(shù)后身體虛弱有關(guān)。1.加強巡視，密切觀察病情，生命體征、面色的 變化，協(xié)助生活護(hù)理。2.保持病房安靜整潔，保證患者充足的休息和睡眠。3.常用物品放在患者易取處，下床活動應(yīng)有人陪 護(hù)，為患者提供方便的活動環(huán)境，教會患者 節(jié)力的活動方法，必要時給予協(xié)助。六、活動無耐力：與消瘦及術(shù)后身體虛弱有關(guān)。4.在不影響病情的情況下，鼓勵患者在能耐受范 圍內(nèi)

11、進(jìn)行活動，告知患者活動中若出現(xiàn)胸悶、 心悸、呼吸困難等應(yīng)立即停止活動并報告 醫(yī)護(hù)人員。5.遵囑靜脈補液，保證足夠的液體量，能進(jìn)食后，鼓勵患者進(jìn)高蛋白、高維生素、含鐵豐富飲食。6.為患者提供安全的住院環(huán)境，必要時使用床欄。與手術(shù)切口、持續(xù)導(dǎo)尿管有關(guān)。七、有感染的危險 1.密切觀察生命體征變化，定期檢查血常規(guī)。 2.密切觀察切口及周圍皮膚情況，保持局部清潔干燥，按時更換敷料，如有潮濕或污染，及時更換。 3.告知患者及家屬留置尿管的目的及注意事項，保持尿管通暢，妥善固定，勿受壓、打折、逆流、脫落，觀察尿液的性質(zhì)、量、顏色，每日會陰擦洗2次，定期更換尿袋，保持會陰及尿道口清潔干燥，肛門排氣能進(jìn)食后，囑

12、病人多飲水，保持每日尿量20003000ml，以達(dá)到生理性沖洗尿路的作用。4.指導(dǎo)患者有效深呼吸、咳嗽、咳痰及早期下床活動，預(yù)防肺部感染。 6.遵囑予白蛋白、靜脈高營養(yǎng)等營養(yǎng)支持，能進(jìn)食后，鼓勵患者進(jìn)高蛋白、高維生素、含鐵豐富的飲食，加強營養(yǎng)，增加機體抗感染能力。 7.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生制度，遵醫(yī)囑每天會陰沖洗兩次。 8.保持病室安靜整潔，空氣清新，每天定時開窗通風(fēng)，限制陪伴和探視人員。 9.遵醫(yī)囑使用抗生素。八、潛在并發(fā)癥尿潴留 1.告知患者留置尿管的目的、時間及注意事項，做好心理護(hù)理，消除其緊張情緒。 2.保持尿管通暢，妥善固定，防止受壓、扭曲、脫落、尿液逆流，觀察尿液量、色、性質(zhì)，

13、詢問患者有無腹脹、尿急等情況，保證足夠的液體量，保持每日尿量20003000ml，以達(dá)到生理性沖洗尿路的作用。3. 保持會陰及尿道口清潔干燥，每日會陰擦洗2次，定期更換尿袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生制度，預(yù)防感染。 4.必要時遵囑定時開放尿管，訓(xùn)練膀胱功能。 5.拔管時待膀胱充盈、病人有尿意時拔管，利于患者自主排尿的恢復(fù)。 6.遵囑用抗生素，預(yù)防尿路感染。與手術(shù)范圍大，可能傷及膀胱周圍神經(jīng)有關(guān)。與術(shù)后臥床有關(guān)。九、有皮膚完整性受損的危險 1.密切觀察患者皮膚黏膜及切口情況，指導(dǎo)患者取半臥位，減輕切口張力。 2.保持切口敷料清潔干燥，定時更換，如有潮濕、污染及時更換。 3.術(shù)前及術(shù)后能進(jìn)食后指導(dǎo)

14、患者進(jìn)高蛋白、高維生素、加強營養(yǎng)，增進(jìn)機體抗感染能力。 4.指導(dǎo)患者如咳嗽、咳痰時應(yīng)按壓切口兩側(cè)，預(yù)防切口裂開。 5.指導(dǎo)并協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，保持皮膚及床單位清潔，預(yù)防感染。 6.指導(dǎo)并協(xié)助患者按時翻身，防止皮膚壓瘡的發(fā)生。 與術(shù)后臥床有關(guān)。十、醫(yī)護(hù)合作問題下肢靜脈血栓 1.加強健康教育，告知患者及家屬預(yù)防下肢靜脈血栓的重要性及方法。 2.嚴(yán)密觀察病情變化，耐心傾聽患者的主訴，注意觀察下肢有無疼痛、腫脹，局部皮溫有無升高及皮膚色澤、足背動脈搏動等情況，以及有無胸痛、胸悶、咯血、呼吸困難等肺栓塞癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。 3.指導(dǎo)并協(xié)助患者床上行下肢屈膝屈髖活動及腓腸肌按摩，早期下床活動，

15、活動度要適宜，避免劇烈運動、久坐或久臥，下肢注意保暖。 4.囑患者進(jìn)低脂、低膽固醇飲食，保證足夠的液體量，每日20003000ml，降低血液粘稠度，保持大便通暢，勿用力排便。 5.注意監(jiān)測血小板計數(shù)、D-二聚體、出凝血時間等凝血功能。出院指導(dǎo)1.加強營養(yǎng)飲食，進(jìn)食高熱量，低蛋白，易消化，含纖維多的食物，預(yù)防便秘。指導(dǎo)病人注意勞逸結(jié)合，保持心情愉快。2.注意休息，室內(nèi)保持清潔通風(fēng)、注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，保持心情愉快。3術(shù)后6-12周內(nèi)避免性生活和陰道灌洗，避免引起感染4定期復(fù)查，有情況隨時就診。 前沿知識肌瘤期待療法期待療法即為定期隨診觀察，而不需要特殊處理。主要適于子宮肌瘤大小5cm，無

16、癥狀或癥狀不明顯的子宮肌瘤患者，若為近絕經(jīng)婦女，期待絕經(jīng)后肌瘤可以自然萎縮。4每36個月復(fù)查1次，隨診期間注意有無癥狀出現(xiàn)，子宮肌瘤是否增大。每次隨診需做婦科檢查并輔以B超檢查。隨診過程中若出現(xiàn)月經(jīng)過多壓迫癥狀或肌瘤增大尤其速度較快者，則需及時采用相應(yīng)治療。在有規(guī)律的定期隨診監(jiān)護(hù)下，對無癥狀的子宮肌瘤行期待療法是妥當(dāng)?shù)?。還應(yīng)注意，絕經(jīng)后少數(shù)患者子宮肌瘤并不萎縮反而增大者，應(yīng)加強隨訪。子宮肌瘤藥物治療子宮肌瘤是性激素依賴性腫瘤，臨床采用激素藥物治療，歷時已逾半個世紀(jì)，曾試過多種藥物，但根治肌瘤的藥物仍處于探索過程中5。子宮肌瘤藥物治療適用于：A.術(shù)前輔助治療，這是目前應(yīng)用最多的適應(yīng)證，大肌瘤伴有

17、嚴(yán)重子宮出血，術(shù)前臨時用藥使子宮肌瘤縮小后手術(shù)，使術(shù)中出血減少而且操作容易尤其是子宮肌瘤剔除術(shù)。值得注意的是若行子宮肌瘤剔除術(shù)，有些子宮肌瘤因術(shù)前應(yīng)用藥物而縮小，可使術(shù)者術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)而被遺漏，因而會增加子宮肌瘤剔除術(shù)后“復(fù)發(fā)”的機會。B.子宮肌瘤合并不孕患者，經(jīng)藥物治療后子宮肌瘤縮小，為受孕改善條件6。C.近絕經(jīng)期患者采用藥物治療后，有些患者可以提前過渡到絕經(jīng)，肌瘤隨之自然萎縮。D.子宮肌瘤患者有嚴(yán)重合并癥，暫不能接受手術(shù)者，可以采用藥物治療，控制子宮肌瘤生長，暫緩手術(shù)。子宮肌瘤傳統(tǒng)手術(shù)治療 子宮肌瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法有很多種，有全子宮切除術(shù)，次全子宮切除術(shù)，子宮肌瘤剔除術(shù)等，子宮動脈栓塞術(shù)，途徑

18、有大創(chuàng)開腹，微創(chuàng)宮腹腔鏡及介入栓塞治療之分。這些方法都各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來選擇合適的方法。 A.子宮切除治療的優(yōu)點是由于切除了子宮，解除了對新發(fā)子宮肌瘤的擔(dān)憂。而失去子宮后的諸多不良影響：開刀切除本身是一種傷害療法；術(shù)中可能出現(xiàn)麻醉意外等；術(shù)后有可能出現(xiàn)腸粘連等手術(shù)并發(fā)癥；出現(xiàn)盆腔松弛；此外卵巢少了子宮動脈上行支的血液供應(yīng)，易發(fā)生早衰、更年期提前等，可能影響女性性生活，甚至部分女性性格改變等等。 B.微創(chuàng)治療的優(yōu)點是可保留子宮，瘢痕小，創(chuàng)傷較小。腹腔鏡治療更容易復(fù)發(fā)，其中1/3患者需再次手術(shù)，術(shù)中可有大出血、損傷周圍臟器的風(fēng)險，術(shù)后有疤痕及腸粘連等副作用。子宮動脈栓塞治療，術(shù)后可引起發(fā)熱、疼痛、盆腔感染、栓塞正常臟器、影響性功能等并發(fā)癥；同時有X線的輻射影響。子宮肌瘤無創(chuàng)治療（超聲消融治療）超聲消融治療是目前治療子宮肌瘤的最安全有 子宮肌瘤無創(chuàng)治療（超聲消融治