醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)科

1、醫(yī)療質(zhì)理與持續(xù)改進(jìn)方案臨床科室（手術(shù)科室）三）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)1是否對患者病情進(jìn)行評估；是否按評估結(jié)果調(diào)整診療方案。未進(jìn)行評估扣5分；評估不準(zhǔn)確扣3分，未按評估結(jié)果調(diào)整診療方案扣3分；2是否建立手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；未建立相關(guān)制度扣5分；3是否有違反制度；違反制度一次扣10分；4重大、新開展、毀損手術(shù)前是否按規(guī)定報告重大、新開展、毀損手術(shù)前未按規(guī)定報告次扣20分；5.是否違反圍手術(shù)期管理違反圍手術(shù)期管理一項扣5分；6.術(shù)前診斷與病理診斷相符率是否達(dá)到60%。每下降1%扣5分；7.是否違反麻醉工作程序；違反麻醉工作程序扣10分；8麻醉前是否進(jìn)行

2、訪視；麻醉前未進(jìn)行訪視每例扣5分；9術(shù)中麻醉意外處理是否及時、正確；術(shù)中麻醉意外處理不及時、正確每例扣10分；由此導(dǎo)致的糾紛另行處罰。4.是否全程觀察麻醉復(fù)蘇；未全程觀察麻醉復(fù)蘇每臺手術(shù)扣20分；2.運行病歷是否遵照病歷書寫規(guī)范要求書寫；每項不規(guī)范扣3-5分；是否對運行病歷未進(jìn)行實時監(jiān)控扣分未實時監(jiān)控扣5分；3.是否落實核心制度和規(guī)范要求；未落實核心制度每項扣20分；5是否落實二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制；未落實二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分,副主任醫(yī)師以上扣10分；6.是否落實護(hù)理管理。未落實扣3分；7.是否規(guī)范治療，合理用藥，是否嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指不合理用藥一次

3、扣20-30分；導(dǎo)原則、指南。8.是否按危重病人搶救流程搶救病人；未按流程搶救病人扣10分；9是否嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度；并發(fā)癥與醫(yī)院感染事件瞞報和漏報次扣20分；10搶救成功率是否達(dá)到80%。搶救成功率每下降1%扣5分；11.有創(chuàng)診療操作是否按手術(shù)診療管理進(jìn)行管理。有創(chuàng)操作參照手術(shù)診療管理，每違反一次扣10分；12.是否擬定重點病種扣分;未擬定重點病種扣5分；13.對重點病種是否進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控管理。未進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控管理扣5分；14.是否建立“危急值”登記、報告、處理制度；危急值是否及時登記、報告；對危急值是否做出處理。未建立制度扣5分；未登記、報告每次扣10分；未處理每次扣10分相關(guān)評

4、價指標(biāo)1.入出院診斷符合率295%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計算）2.手術(shù)前后診斷符合率295%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分（不足1%按1%計算）3臨床主要診斷、病理診斷符合率260%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分（不足1%按1%計算）4.CT檢查陽性率270%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計算）5.MRI檢查陽性率270%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計算）6.大型X光機(jī)檢查陽性率270%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計算）7.急危重癥搶救成功率280%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計算）8治愈好轉(zhuǎn)率290%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計算）9.清

5、潔手術(shù)切口甲級愈合率297%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分（不足1%按1%計算）10.清潔手術(shù)切口感染率W15%。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分11.麻醉死亡率W0.02%。咼于標(biāo)準(zhǔn)扣30分12.尸檢率215%。13醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%,特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科15%高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分14.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率296%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣2分（不足1%按1%計算）15.院內(nèi)急會診到位時間10分鐘。咼于標(biāo)準(zhǔn)扣10分16.開展成分輸血比例285%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計算）17.輸血適應(yīng)癥合格率290%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分（不足1%按1%計算）18.平均住院日W15天。每超過1天扣2分（特殊

6、科室）19.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天。高于標(biāo)準(zhǔn)扣3分20.病床使用率8593%。V85%扣20分（特殊科室）21病床周轉(zhuǎn)次數(shù)219次/年。V19次/年求扣5分22.藥品收入占醫(yī)療總收入比例V45%。每超出標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計算）23.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100%,培訓(xùn)合格率290%。1人達(dá)不到要求扣20分24.已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度290%。低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù)1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識。少開展一次扣10分；2及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣20分；3認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)

7、，積極參加政府組織的社會公益性活動。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分；科室質(zhì)量管理小組職責(zé)1醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正?？剖宜l(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。年終質(zhì)控扣分，末五

8、名扣除該科科主任院長基金的35%3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組職責(zé)1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；2對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；3對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；4對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%對傳染病的醫(yī)

9、院感染控制工作提供指導(dǎo)；對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)彳丁處理；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。其他評價指標(biāo)二、核心制度及其他重要制度質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法核心制度（一）首診負(fù)責(zé)制1.是否推諉病人推諉病人扣30分；2.危重病人是否派專人護(hù)送危重病人未派專人護(hù)送扣30分；3.執(zhí)行是否到位執(zhí)行不到位，

10、每次扣30分；4.是否書寫門診病歷未書寫門診病歷扣10分；（二）三級醫(yī)師查房制度1.是否及時查房未落實二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分,副主任醫(yī)師以上扣10分；2.查房是否規(guī)范查房不規(guī)范扣3分3疑難、危重患者住院期間是否有科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄無科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄扣10分（三）疑難病例討論制度1.是否進(jìn)行疑難病例討論未進(jìn)行疑難病例討論扣20分2.是否及時進(jìn)行疑難病例討論未及時進(jìn)行疑難病例討論扣10分3.疑難病例討論內(nèi)容是否規(guī)范疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項扣5分4.討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷是否一致討論記錄本記錄的內(nèi)

11、容與病歷不一致扣5分（四）會診制度1.是否私自外出會診發(fā)現(xiàn)私自外出會診扣50分2.是否按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費未按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費扣5分3.院內(nèi)會診是否按規(guī)定時限到位院內(nèi)會診未按規(guī)定時限到位扣5分4記錄內(nèi)容是否規(guī)范記錄內(nèi)容不規(guī)范扣3分5.邀請外院專家會診是否覆行相關(guān)手續(xù)邀請外院專家會診未覆行相關(guān)手續(xù)扣10分（五）危重患者搶救制度1搶救是否規(guī)范搶救不規(guī)范扣10分，造成后果另行處理2.危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病歷中未記錄危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項扣3分3.病危通知書是否上交臨管部病危通知書未上交臨管部每例扣3分4.病危通知書內(nèi)容不規(guī)范或未書寫病危通知

12、書內(nèi)容不規(guī)范扣2分，一次未書寫扣10分（六）手術(shù)分級制度內(nèi)容略。每項不符合要求扣10分（七）術(shù)前討論制度1.術(shù)前是否進(jìn)行討論術(shù)前未進(jìn)行討論扣20分2.術(shù)前討論內(nèi)容是否規(guī)范內(nèi)容不規(guī)范扣5分（八）死亡病例討論制度1.是否進(jìn)行死亡病例討論未討論扣20分2.是否按規(guī)定時間討論每延遲1天扣5分3.討論內(nèi)容是否規(guī)范內(nèi)容不規(guī)范每處扣3分（九）分級護(hù)理制度1是否按要求分級未按要求分級扣5分2.分級與病情是否相符分級與病情不符扣3分（十）查對制度執(zhí)行是否到位執(zhí)行不到位每次扣5分，造成后果的按相關(guān)條例另作處理。（十）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1病歷甲級率$90%每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣20分，每發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣50

13、分。2.是否及時書寫首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄每發(fā)現(xiàn)一例不及時扣10分，記錄不規(guī)范每處扣3分3.病程記錄是否及時書寫與整改病程記錄未及時書寫與整改，每次扣5分；4.出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容是否規(guī)范出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣1分。5病歷中是否有粘、貼、涂改情況病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級病歷處罰。6.是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字）未及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字），每次扣5分。7門診病歷、門診日誌合格率100%,門診處方合格率295%。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣5分。8.各種檢查申請單合格率100%。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣3分。9.出

14、院病歷及時歸檔率100%。每推遲一天扣10分（每周二前歸檔，上周五出院以前病歷）。10.是否知曉病歷復(fù)印程序病歷復(fù)印程序（含客觀病歷）知曉知識考核：不知曉每人扣2分。11拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者（近親屬）意見及簽名拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，缺患者（近親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣10分。（十二）交接班制度是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字一次不到位扣5分；未執(zhí)行雙簽字扣2分（十三）臨床用血審核制度見臨床用血項其他重要制度（一）隨診制度1.是否執(zhí)行到位執(zhí)行不到位扣10分；2.是否有虛假行為有虛假行為扣20分。（二）知情同意制度1實施

15、手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等是否簽署知情同意書實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書扣10分2.實行CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項目檢查，使用高值醫(yī)用耗材以及自費或高價約（取小包裝100兀），疋否履仃告知手續(xù)未履行告知手續(xù)每次扣3分3.知情同意手續(xù)是否規(guī)范及完整知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分。三、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)-fzIlfJJ.:/J!11zV*TI11.、/”1亠/17、11亠1評分方法、亠一、人、丄、丄丄EFr丄E-H、/匚丄cc/k貫徹落實藥暫行規(guī)定、床應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神律、法規(guī)和規(guī)理用藥培訓(xùn)。勺品

16、官理法、處方管理辦K則、麻醉卡藥品臨床應(yīng)用見范。每年至少醫(yī)療機(jī)法、藥品臨床指導(dǎo)原則進(jìn)行2次構(gòu)約事抗菌藥/應(yīng)用指-等有】醫(yī)護(hù)人一物臨導(dǎo)原關(guān)法員合違反有關(guān)法律每少于一次d豐法規(guī)和規(guī)范，每次扣2U分;培訓(xùn)扣10分。健全臨床丿物安全性和報告、:耐藥監(jiān)測體化給藥:監(jiān)抗菌扌方案勺的監(jiān)督眼藥物盲藥物臨是供合理|o、指導(dǎo)、評價制度，開展約1不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測1床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌!用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個f、*、一|;小r?ALLt-fT*每一環(huán)節(jié)不到位扣5分;右丁廠一kJ/亠丄LTL/k加強(qiáng)處方管理，落實處方點評制度，提高處方丿貝量，保障合理用藥。一rrr/亠*山rtJLLAtAr十e_L十rtn

17、r亠rt每一環(huán)節(jié)不到位扌扣5分;加強(qiáng)特殊約品的官理精神藥品、放射藥品rr.、，-H-4、,、i才/r.!，包括毒性約品、麻醉約品、1的購置、使用與安全保管。每環(huán)節(jié)不到位扣10分；對抗困約物抗腫瘤藥左名并監(jiān)控,勿，消化約物及生物制及時進(jìn)行物、心血管約物、1品等前十位用藥超常預(yù)警并定期二營養(yǎng)、約物、量，實施排公布E排名刖十位，每人次扣5分；未進(jìn)仃及時整改扌扌10分；4丄丄厶厶rccJIcc/八亠rz宀、宀十/、一尤一、宀按照安全、有效、經(jīng)藥適應(yīng)癥明確，無明用藥情況發(fā)生，合理抗菌藥物、消化道約物、營養(yǎng)藥物和生物比例不超過本院總收1濟(jì)的原顯的藥:用藥合i物、抗1制品進(jìn):入的4則選擇用物配伍禁格率上9腫

18、瘤藥物行評價）5%；約，做到忌，無-5%（著、心血；藥品重復(fù)重對管藥收入丄.抽查的1U歷10份，歸2.無分析評彳3藥占比每j0張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運行7內(nèi)1檔病歷10份），低于1%扣5分；古報告扣5分；超1%扣5分；執(zhí)行抗困約物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行），合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進(jìn)行評價；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例W25%；亠H宀、一I，亠m丄亠一十1止J”工Lrvr-+-、丄Z一、一IT匸Zrhr八.止1.預(yù)1例?2.抗I3.過抽查10份I類切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù)期防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每扣10分；抽查內(nèi)科病歷歸檔病

19、歷20份，看治療性使用菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分；看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%，超標(biāo)準(zhǔn)扣20分；住院病人使用抗菌約物須規(guī)范進(jìn)仃病原微生物檢測及藥敏試驗；、廠I厶山/r上I亠tpArT-k人?l7Tr|T7J?:仁件、一pTl人、*丄人、八rn/未進(jìn)行病原微生物檢測及約敏試驗每例扌口5分;非卡jr、|.丄一-LrrF1病原微生物檢測及約敏試驗送檢率二60%；送檢+-1應(yīng)率不達(dá)標(biāo)扣分。；執(zhí)仃麻醉約品和精神約品管理規(guī)定；未扌按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分;開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實臨床藥師培訓(xùn)工作計劃；

20、無工作記錄扣5分，無臨床藥師培訓(xùn)計劃扣5分；1人未培訓(xùn)扣5分；成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度并按要求報告ADR例數(shù)。無報告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣10分，設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布藥訊四期；未設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口扣5分；有無咨詢記錄扣5分；每少一期扣10分；開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM）,監(jiān)測的藥物不少于5種；開展藥物生物利用度、藥動學(xué)和藥效學(xué)研究；未按規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)測扣10分；未開展每項扣10分。四、臨床用血質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法1嚴(yán)格掌握輸血指征；無輸血指征者，每次扣20分；2.簽訂輸血治療同意書100%；每次輸血未簽訂知情同意書，

21、每次扣20分，填寫不規(guī)范扣5分。3.輸血前完善相關(guān)檢查項目；規(guī)范填寫輸血申請單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核,大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核）手續(xù)。無故未行輸血前檢查者，每次扣20分；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項扣10分。4.嚴(yán)格遵守取血制度；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分；輸血前未進(jìn)行雙人核對，每違規(guī)一次扣20分；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣5分。5輸血記錄準(zhǔn)確及時。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；6.嚴(yán)格執(zhí)行輸血袋回收制度。輸血袋在24小時內(nèi)未及時交回輸血科每次扣

22、5分。7成份輸血率290%。每下降1%扣10分；8.規(guī)范開展輸血注不良反應(yīng)檢測、登記、報告和調(diào)查處理。輸血不良反應(yīng)未及時報告到輸血科扣10分，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分；五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法1是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分;制度未落實每項扣10分；2是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；科室未建立感染管理小組扣5分；院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分,院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；未建立目標(biāo)官理責(zé)任制扣5分；