生命體征觀察與護理

1、生命體征觀察與護理新密市中醫(yī)院ICU 宋曉慧生命體征觀察與護理第1頁什么是生命體征A體溫B脈搏C呼吸D血壓生命體征觀察與護理第2頁什么是生命體征 經(jīng)過對生命體征觀察能夠了解疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸情況，為診療、治療提供準確依據(jù)。生命體征觀察與護理第3頁1體溫觀察與護理3呼吸觀察與護理5意識分級及觀察2脈搏觀察與護理4血壓觀察與護理6瞳孔觀察及臨床意義學(xué)習(xí)內(nèi)容生命體征觀察與護理第4頁正常體溫及生理改變生命體征觀察與護理第5頁體核溫度身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)溫度特點：高、穩(wěn)定、不易測量。體表溫度皮膚溫度較低，易測量，易受影響 臨床所指體溫是平均體核溫度。正常體溫及生理改變生命體征觀察與護理第6頁一

2、、體溫形成由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱產(chǎn)熱過程：化學(xué)方式產(chǎn)熱器官：肝臟和骨骼肌散熱散熱過程：物理方式散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)基礎(chǔ)代謝食物特殊動力作用肌肉活動正常體溫及生理改變生命體征觀察與護理第7頁3、體溫調(diào)整自主性（生理性）體溫調(diào)整溫度感受器體溫調(diào)整中樞行為性體溫調(diào)整通常意義上體溫調(diào)整指前者正常體溫及生理改變生命體征觀察與護理第8頁體溫調(diào)整自主性體溫調(diào)整行為性體溫調(diào)整溫度感受器體溫調(diào)整中樞效應(yīng)器外周：溫覺、冷覺感受器 中樞：熱敏、冷敏神經(jīng)元下丘腦：前部：散熱 后部：產(chǎn)熱皮膚血管、汗腺、骨骼肌、甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)生命體征觀察與護理第9頁4、體溫生理改變部位

3、平均溫度正常范圍口溫37.0（36.337.2）肛溫37.5腋溫36.7（36.537.7）（36.037.0）生命體征觀察與護理第10頁晝夜：清晨2-6時最低，下午13-18時最高年紀：兒童成年人老年人性別：女性男性，平均高0.3飲食：饑餓、禁食時，進食后運動：骨骼肌擔(dān)心并強烈收縮，產(chǎn)熱增加體溫升高藥品影響：麻醉藥品，體溫下降情緒：情緒激動、精神擔(dān)心體溫生理變動：不超出0.5-1生命體征觀察與護理第11頁異常體溫評定與護理生命體征觀察與護理第12頁（一）體溫過高：又稱發(fā)燒，是機體在致熱源作用下使體溫調(diào)整中樞調(diào)定點上移而引發(fā)調(diào)整性體溫升高。 過熱：體溫調(diào)整系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)整障礙所引發(fā)被動性

4、體溫升高。異常體溫評定與護理生命體征觀察與護理第13頁原因發(fā)燒程度判斷發(fā)燒過程及癥狀常見熱型1243體溫過高生命體征觀察與護理第14頁1、原因：感染性發(fā)燒、非感染性發(fā)燒2、發(fā)燒程度判斷以口溫為標準 低熱 37.5-37.9C中等熱 38.0-38.9C 高熱 39.0-40.9 C 超高熱 41.0C以上生命體征觀察與護理第15頁3、發(fā)燒過程及癥狀高熱連續(xù)期退熱期分為三個階段： 體溫上升期特點表現(xiàn) 產(chǎn)熱散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干 燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產(chǎn)熱散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加緊、尿量降低散熱產(chǎn)熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退

5、、驟退）預(yù)防虛脫生命體征觀察與護理第16頁 將體溫繪制在體溫單上，相互連 接，就組成了體溫曲線，各種體溫曲 線形狀稱為熱型。 熱型分類：稽留熱、弛張熱、 間歇熱、不規(guī)則熱 4、常見熱型生命體征觀察與護理第17頁稽留熱特點：T 連續(xù)在3940 連續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動范圍不超出1 常見?。杭毙詡魅静?如：傷寒 肺炎球菌性肺炎生命體征觀察與護理第18頁弛張熱特點： 高溫在39 以上 24h波動范圍：超出1以上 最低T仍高于正常 常見?。簲⊙Y化膿性感染生命體征觀察與護理第19頁間歇熱特點：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地重復(fù)出現(xiàn)高溫在39以上數(shù)小時或幾天低溫在正常范 圍或以下數(shù)小 時或幾天 常見?。阂娪?/p>

6、瘧疾生命體征觀察與護理第20頁不規(guī)則熱特點：發(fā)燒無規(guī)律連續(xù)時間不定常見?。毫鞲心[瘤生命體征觀察與護理第21頁發(fā)燒病人護理關(guān)鍵點病情觀察降低體溫補充營養(yǎng)與水分確保病人舒適心理護理高熱患者應(yīng)每4小時測量1次；降至38.5以下時，改為天天測量4次；降至正常水平3日后，改為天天測量1次生命體征觀察與護理第22頁（二）體溫過低各種原因引發(fā)產(chǎn)熱降低或散熱增加造成體溫低于正常范圍稱體溫過低。判斷標準：體溫低于35 原因：體溫調(diào)整中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效不良、藥品中毒、重癥疾病。產(chǎn)熱降低：重度營養(yǎng)不良、極度衰竭、內(nèi)分泌疾?。喝缂椎偷取Ｉ徇^多：低溫環(huán)境、皮膚異常、低溫麻醉生命體征觀察與護理第23頁（二）體溫

7、過低臨床分度輕度：3235中度：30-32重度：24次/分T每升高1，R增加34次/分高熱、缺氧病人、疼痛、甲亢等呼吸遲緩：成人呼吸 坐位 臥位身體不一樣部位：右上肢左上肢，下肢上肢正常值及其生理改變生命體征觀察與護理第54頁異常血壓評定高血壓（hypertension）未服用抗高血壓藥品情況下，成人收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg。低血壓（hypotension）血壓低于906050mmHg稱為低血壓。常伴顯著血容量不足表現(xiàn)：如脈搏細速、心悸、頭暈等脈壓增大（40mmHg）常見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢等。脈壓減?。?0mmHg） 常見于心包積液、心

8、力衰竭等。生命體征觀察與護理第55頁異常血壓護理心理護理：加強自我涵養(yǎng)，防止精神擔(dān)心、情緒激動、煩躁、焦慮，保持心情舒暢。測量時，護士要鎮(zhèn)靜，給予病人合理解釋血壓高病人囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給藥血壓過低病人，給予平臥位，并緊急處理健康教育：選擇易消化、低脂、低膽固醇飲食，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣是維持正常血壓主要條件，堅持運動生命體征觀察與護理第56頁三、血壓測量血壓計種類水銀血壓計無液血壓計電子血壓計生命體征觀察與護理第57頁血壓測量體位：所測手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平位坐位 平第四肋臥位 平腋中線 生命體征觀察與護理第58頁測量前先休息5-10分鐘，運動后須休息半小時，測量要在比較溫暖室內(nèi)

9、進行，假如有尿意，應(yīng)先排尿。定時檢測、較對血壓計。四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)病人測血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩23cm（或距腘窩35cm）。測量血壓注意事項生命體征觀察與護理第59頁放氣不可過快，以4mmHg/s為宜。舒張壓變音和消失音之間有差異時，可統(tǒng)計兩個讀數(shù)，即收縮壓/變音/消失音數(shù)值。盡可能使用水銀血壓計，假如使用無液面式血壓計，應(yīng)在測血壓開始和結(jié)束后檢驗指針是否位于0位，而且每6個月對無液血壓計校準一次袖帶氣囊應(yīng)能圍繞上臂80%和小孩上臂100%，寬度應(yīng)覆蓋上臂40%。用完后，將血壓計右

10、傾45，使汞全部回流入槽后，關(guān)閉開關(guān)。測量血壓注意事項生命體征觀察與護理第60頁意識分級及觀察意識狀態(tài)：是大腦功效活動綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境知覺狀態(tài)。特點：正常人應(yīng)表現(xiàn)為意識清楚，反應(yīng)靈敏、準確，語言流暢、準確，思維合理，情感活動正常，對時間、地點、人物判斷力和定向力正常。生命體征觀察與護理第61頁什么是意識障礙意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)一個精神狀態(tài)。任何原因引發(fā)大腦高級神經(jīng)中樞功效損害時，都能夠出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為對本身及外界環(huán)境認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動不一樣程度異常改變。生命體征觀察與護理第62頁清醒意識分級1嗜睡2意識含糊（朦朧）3昏睡4淺昏迷5深昏迷

11、6生命體征觀察與護理第63頁意識分級清醒：是指對外界刺激反應(yīng)正常，各種生理反射存在，能正確回答下列問題。 嗜睡：是最輕度意識障礙。患者處于連續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而遲緩地回答下列問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。生命體征觀察與護理第64頁意識分級意識含糊：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。朦朧： 是指病人輕度意識障礙，定向力部分降低，對外界刺激反應(yīng)遲鈍。瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦臥或輕度煩躁，能主動變換體位，對檢驗不合作，呼之能應(yīng)，不能正確回答下列問題。生命體征觀察

12、與護理第65頁意識分級昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答語含糊或答非所問，停頓刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。生命體征觀察與護理第66頁意識分級昏迷： 是指病人意識完全喪失，運動、感覺和反射功效障礙，不能被任何刺激喚醒，是最嚴重意識障礙。按程度可分為： 1、淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)：瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射可存在，呼吸、心跳、血壓無顯著改變，可有大小便失禁或潴留。生命體征觀察與護理第67頁意識分級深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。

13、臨床表現(xiàn)：全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸最基本功效，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。生命體征觀察與護理第68頁昏迷程度分級 昏迷分為三度：輕度、中度、重度。淺昏迷：意識完全喪失，可有較少無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光刺激全無反應(yīng)，對強烈疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔對光反射存在，生命特征無顯著改變。生命體征觀察與護理第69頁昏迷程度分級 昏迷分為三度：輕度、中度、重度。中度昏迷：對外界正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作少，對強烈防御反射、角膜反射及瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，生

14、命體征發(fā)生改變。深度昏迷：對外界一切刺激均無反應(yīng)，深淺反射、瞳孔對光反射、角膜和，吞咽反射均消失，四肢肌張力消失或極度增強，各種反射消失，生命體征顯著改變，如呼吸不規(guī)則，血壓下降。生命體征觀察與護理第70頁格拉斯哥昏迷記分方法(GCS) 在國際上因為詞匯翻譯有差異，影響判斷病人意識準確性，為了便于溝通，國際上均采取格拉斯哥昏迷計分法。它是從病人睜眼、語言、運動三項反應(yīng)情況給予計分，總15分，13-14分為輕度，12-9分為中度，8-3分為重度，低于8分者為昏迷，且預(yù)后極差，低于3分者為深昏迷或腦死亡，罕有生存。生命體征觀察與護理第71頁格拉斯哥昏迷分級睜眼反應(yīng) 計分語言反應(yīng) 計分運動反應(yīng) 計分

15、自動睜眼 4回答正確 5 遵醫(yī)囑活動 6 呼喚睜眼 3回答錯誤 4 刺痛定位 5 刺痛睜眼 2語無倫次 3 躲避刺痛 4不能睜眼 1只能發(fā)聲 2 刺痛肢曲 3 不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸 2不能活動 1生命體征觀察與護理第72頁神經(jīng)外科幾個特殊意識障礙去大腦皮層綜合征 因為大腦皮層嚴重缺氧所致，表現(xiàn)為語言、運動、意識喪失，但瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運動等都存在，對痛刺激有逃避反射運動不能緘默癥 因為損傷額葉前方和邊緣系統(tǒng)或間腦和中腦網(wǎng)織結(jié)構(gòu)所致。表現(xiàn)為緘默不語、四肢不動，對痛刺激有反應(yīng)，能睜眼但眼球固定，面無表情，大小便失禁。生命體征觀察與護理第73頁神經(jīng)外科幾個特殊意識障礙閉縮綜合征

16、因為橋腦腹側(cè)雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束受損所致，表現(xiàn)為神志清楚，但無語、面無表情、吞咽反射消失，可出現(xiàn)癱瘓，包含頭面部、咽喉部連續(xù)性植物狀態(tài) 主要指去大腦皮質(zhì)綜合征狀連續(xù)三個月以上不見好轉(zhuǎn)者。生命體征觀察與護理第74頁瞳孔觀察虹膜中央圓孔稱瞳孔，是光線進入眼球通路。瞳孔括約肌收縮使瞳孔縮小，瞳孔開大肌收縮使瞳孔開大。瞳孔改變，如：雙側(cè)瞳孔對光反射、瞳孔大小、對稱性、等圓，這幾方面對判斷病情和及時發(fā)覺顱內(nèi)壓增高危象如小腦幕切跡疝非常主要。生命體征觀察與護理第75頁瞳孔觀察臨床意義正常情況瞳孔大小為2-3mm，呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓，對光反射靈敏。瞳孔改變是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾

17、病、藥品中毒、昏迷等病情改變一個主要指征觀察瞳孔方法 將手電光源照在眉心，快速移向瞳孔，并快速移開，然后用一樣方法照射對側(cè)。生命體征觀察與護理第76頁瞳孔觀察臨床意義腦疝瞳孔改變早期：瞳孔略微縮小，但時間很短，極難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)正常。中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失。晚期：兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)。生命體征觀察與護理第77頁瞳孔觀察臨床意義瞳孔縮小指是瞳孔直徑小于2mm,假如瞳孔直徑小于1mm稱為針尖樣瞳孔雙側(cè)瞳孔縮小 常見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側(cè)瞳孔縮小 常提醒同側(cè)小腦幕裂孔疝早期生命體征觀察與護理第78頁瞳孔觀察臨床意義 瞳孔時大時小，雙側(cè)交替改變，對光反射消失，并伴有眼球歪斜