醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

1、 醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善質(zhì)量可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定本方案。一、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)組織體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、用血管理委員會(huì)、藥事與藥物治療學(xué)管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)，是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的管理機(jī)構(gòu)。院長(zhǎng)是醫(yī)院服務(wù)

2、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人。（二）各委員會(huì)辦公室和相關(guān)職能部門是質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的管理和控制部門。行使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督、評(píng)價(jià)、分析職能，并向各相關(guān)管理委員會(huì)或領(lǐng)導(dǎo)小組提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)意見，制定改進(jìn)措施。（三）各委員會(huì)相對(duì)應(yīng)的科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)管理小組，是質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的執(zhí)行科室，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，組織實(shí)施科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?？浦魅问琴|(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科室第一責(zé)任人。（四）明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理專家的主體作用，建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理評(píng)估、評(píng)審專家?guī)?。（五）醫(yī)院實(shí)行質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是質(zhì)量

3、管理的監(jiān)督者。二、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)以衛(wèi)生法律法規(guī)和條例、臨床診療指南、診療常規(guī)、衛(wèi)生部及省市衛(wèi)生主管部門下發(fā)的臨床技術(shù)操作規(guī)范、管理指南、管理辦法、管理規(guī)范（急診、麻醉科、康復(fù)科、檢驗(yàn)科、放射科等）、管理標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度以及衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等為依據(jù)。（二）各管理委員會(huì)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際和各級(jí)衛(wèi)生主管部門對(duì)本院各項(xiàng)工作的檢查情況，制定質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度、方案、管理措施、標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、獎(jiǎng)懲辦法。三、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容及方法（一）制定并完善覆蓋醫(yī)院服務(wù)全過程的質(zhì)量管理制度、質(zhì)量指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法，改進(jìn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和考核體系。1門（急）診

4、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；2臨床科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；3醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；4醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)；5護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；6手術(shù)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)；7臨床麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)；8患者安全目標(biāo)落實(shí)與持續(xù)改進(jìn)；9后勤保障服務(wù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；10行政科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（二）突出質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)1貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行督促、檢查、落實(shí)，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、手術(shù)安全核查制

5、度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2制定并完善醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、合理用血、合理用藥、有創(chuàng)診療操作、新業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診科、手術(shù)室、麻醉科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室）質(zhì)量管理制度、制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施質(zhì)量管理。3加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量和重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理。4重視“患者安全目標(biāo)”。制定并完善相關(guān)管理制度并有效落實(shí)。5以定量方式評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療質(zhì)量，客觀衡量醫(yī)療服務(wù)過程和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果。包括：住院死亡類指標(biāo)，重返類指標(biāo)，手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)，患者安全類指標(biāo)，麻醉質(zhì)量與安全類指標(biāo)，臨床路徑和單病種質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)。6重點(diǎn)工作質(zhì)量管理（1）貫徹實(shí)

6、施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力必須通過審核后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。重點(diǎn)對(duì)二、三類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行管理和督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入但未經(jīng)過準(zhǔn)入；三是未取得相關(guān)診療科目的。（2）建立對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并授予相應(yīng)的執(zhí)業(yè)權(quán)限制度，實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)動(dòng)態(tài)管理。（3）推進(jìn)單病種質(zhì)量管理和臨床路徑的實(shí)施。制

7、定單病種和臨床路徑管理措施，嚴(yán)格管理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有序推進(jìn)，確保實(shí)效。（4）全面加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、輸血科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的檢查，梳理重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理工作中存在的困難和問題，及時(shí)消除質(zhì)量安全隱患，堅(jiān)決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。（5）按照四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范（試行）的要求，完善圍麻醉期管理的各項(xiàng)工作制度和流程，建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻醉術(shù)前充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)對(duì)患者麻醉術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護(hù)，實(shí)施全程、規(guī)范的麻醉復(fù)蘇監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。（

8、6）貫徹落實(shí)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范，規(guī)范醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，進(jìn)一步加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員病歷規(guī)范化書寫培訓(xùn)、檢查和管理，提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控，采取有力措施解決病歷書寫質(zhì)量中的重點(diǎn)：（1）三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的實(shí)施；（2）貫徹執(zhí)行核心制度在病歷中的準(zhǔn)確記錄；（3）落實(shí)患者安全目標(biāo)管理的記錄；（4）圍手術(shù)期管理記錄；（5）死亡、輸血、搶救三類特殊病歷書寫的質(zhì)量管理。（7）貫徹實(shí)施處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)干預(yù)。建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌

9、耐藥預(yù)警機(jī)制。（8）進(jìn)一步貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)，嚴(yán)格掌握輸血指征，加強(qiáng)臨床用血監(jiān)管，認(rèn)真做好輸血前檢查和核對(duì)制度，完善輸血反應(yīng)的登記、報(bào)告、調(diào)查處理制度，切實(shí)保證臨床用血安全。定期分析重點(diǎn)科室用血情況，促進(jìn)我院臨床科學(xué)用血、合理用血。（9）按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)，做到血液透析室規(guī)章制度、設(shè)備、人員等符合標(biāo)準(zhǔn)要求，做好透析患者的接診管理，透析指征明確，制定個(gè)體化治療方案，有定期的透析評(píng)估，急（慢）性并發(fā)癥管理符合要求，保證透析質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。（10）按照衛(wèi)生部急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)急診管理，完善急診服務(wù)流程，增強(qiáng)醫(yī)

10、院應(yīng)對(duì)急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。提高醫(yī)院對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援的快速反應(yīng)能力和處理水平。（11）建立并完善手術(shù)安全核對(duì)表制度。加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士間的有效配合與溝通，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生，確保手術(shù)安全管理制度的落實(shí)。（12）保障患者就醫(yī)安全，防止不良醫(yī)療行為的發(fā)生，重點(diǎn)加強(qiáng)診療工作的高危環(huán)節(jié)管理，加強(qiáng)下班時(shí)間及節(jié)假日薄弱時(shí)段管理，加強(qiáng)易發(fā)生缺陷醫(yī)務(wù)人員管理，對(duì)不正常的情況或風(fēng)險(xiǎn)制定措施予以防范，對(duì)醫(yī)療不安全隱患提前干預(yù)。正確、及時(shí)處理醫(yī)療不良事件。7加強(qiáng)護(hù)理安全管理。（1）認(rèn)真貫徹落實(shí)護(hù)士條例、中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展

11、規(guī)劃綱要（2005-2010年）、衛(wèi)生部臨床護(hù)理實(shí)踐指南，深入開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程”活動(dòng)，重視基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全目標(biāo)，抓好護(hù)理質(zhì)量全程控制，嚴(yán)格護(hù)理質(zhì)量檢查。（2）落實(shí)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，探索建立以崗位需求為導(dǎo)向的護(hù)理人才培養(yǎng)模式，形成較為完善的在職護(hù)士培養(yǎng)體系，提高護(hù)理人員專科業(yè)務(wù)素質(zhì)，適應(yīng)診療技術(shù)的發(fā)展，為病人提供專業(yè)化服務(wù)，提高對(duì)疑難癥、急危重癥患者的護(hù)理水平。8針對(duì)不同科室制定重點(diǎn)管理、監(jiān)測(cè)、控制指標(biāo)。四、建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系（一）充分發(fā)揮院、科（病區(qū)）二級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的功能，開展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作。建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，開展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作；培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支

12、管理培訓(xùn)的師資隊(duì)伍，發(fā)揮其在全員培訓(xùn)中的主力軍作用。同時(shí)，要在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理實(shí)踐中，及時(shí)總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，樹立典型，開展示范教育。（二）定期開展質(zhì)量安全教育培訓(xùn)，充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立質(zhì)量培訓(xùn)的數(shù)字化教育平臺(tái)。（三）質(zhì)量安全教育作為職工培訓(xùn)重要內(nèi)容，各職能部門按其管理職能，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期針對(duì)全院各級(jí)各類人員，開展法律法規(guī)、理論、技術(shù)、質(zhì)量安全知識(shí)培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。（四）重視醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”、衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)、考核，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。五、建立并完善質(zhì)量結(jié)果預(yù)警、信息報(bào)告和分析體系（一）建立質(zhì)量信息報(bào)告、收集、分析、預(yù)警/警示制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題；實(shí)行質(zhì)量信息的反饋、通報(bào)制度，及時(shí)消除影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的各種因素。（二）醫(yī)務(wù)科全面收集本院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息，有重點(diǎn)的收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及質(zhì)量管理的相關(guān)信息，動(dòng)態(tài)了解我院醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行狀況，實(shí)行質(zhì)量信息反饋與通報(bào)，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量運(yùn)行中存在的問題應(yīng)及時(shí)調(diào)整質(zhì)控重點(diǎn)，消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種負(fù)面因素，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定與提高。（三）醫(yī)院定期組織各管理