護(hù)理查房-動脈瘤栓塞術(shù)后 課件

1、護(hù)理查房動脈瘤栓塞術(shù)后 查房對象：七區(qū)4床 住 院 號：554579 診 斷：頸段椎管內(nèi)假性動脈瘤 蛛網(wǎng)膜下腔出血 肺部感染 腦梗死根本資料患者一月前“因突發(fā)頭痛頭暈四小時，伴神志不清患者一月前“因突發(fā)頭痛頭暈四小時，伴神志不半小時于入院，急診行全腦血管造影術(shù)，結(jié)果提示：頸髓動靜脈瘺合并動脈瘤。轉(zhuǎn)上海長海醫(yī)院行“假性動脈瘤栓塞術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后并發(fā)“肺部感染、腦梗死，伴反復(fù)發(fā)熱，肢體癱瘓，予氣管切開協(xié)助排痰，改善通氣，生命體征平穩(wěn)，意識好轉(zhuǎn)，于20211128轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療。現(xiàn)患者目前病情平穩(wěn)，氣管切開暢，氣道分泌物較多，自主呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常，鼻飼營養(yǎng)液，無腹脹腹瀉，四肢癱瘓，無抽搐

2、，保存導(dǎo)尿在位通暢，尿色清，床邊心電監(jiān)護(hù)，脫水，抗炎，補(bǔ)液，營養(yǎng)支持等對癥治療。鼻飼美托洛爾控制血壓。一級護(hù)理，病重。 查體：神志模糊，GCS9分，雙瞳2mm，對光反響遲鈍。神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、布魯斯計征、克氏征錐體束征：巴賓斯基征、戈登征、歐本海姆征、霍夫曼征、茶 多科征輔助檢查 Add your titleAdd your titleAdd your title護(hù)理診斷1、生命體征的改變 與病情有關(guān)2、潛在并發(fā)癥 癲癇、感染3、有受傷的危險 與意識障礙有關(guān)4、語言溝通障礙 與意識障礙有關(guān)5、皮膚完整性受損的危險 與長期臥 床有關(guān)。6、有廢用綜合癥的危險 與長期臥 床有關(guān)。7、知

3、識缺乏護(hù)理目標(biāo)1 在住院期間，密切觀察保持生命體征平穩(wěn)。2 密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)異常，積極配合搶救。3 密切觀察癲癇的預(yù)發(fā)征兆，及時處理。4 在住院期間不發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等。5 在住院期間，保證病人不受傷。6 在住院期間，病人表達(dá)的需要得到理解。7 在住院期間，保證病人皮膚完整，不發(fā)生壓瘡。8 密切觀察病人的出入量及電解質(zhì)情況，發(fā)現(xiàn)異 常及時通知醫(yī)生處理。9 在住院期間，保持肢體功能位，不發(fā)生廢用綜 合癥。10 病人及家屬了解相關(guān)疾病知識。護(hù)理評估1、評估病人的意識、瞳孔、GCS評分及生命體征2、評估病人痰液性質(zhì)、體溫、出入量3、評估病人防礙語言溝通能力的因素4、評估病人皮膚受壓程

4、度、病人活動情況 、 營養(yǎng)狀況、處置措施的有效性5、評估病人的皮膚黏膜的顏色、溫度、彈性6、評估病人尿量、尿色；嘔吐物的量、色7、評估病人血生化檢驗(yàn)結(jié)果8、評估病人預(yù)防廢用綜合癥的能力及肢體活動9、評估病人及家屬知識缺乏的程度、接受教育 的方式。護(hù)理措施一、生命體征的觀察病人安置于危重病房 嚴(yán)密觀察病情，每1530分鐘測量生命體征、意識瞳孔并作好記錄。保持呼吸道通暢，有效氧氣吸入。保證病房環(huán)境安靜，利于患者休息。床邊備好搶救器材、藥物。有癲癇者觀察發(fā)作的先兆，按時服用抗癲癇藥。二、昏迷護(hù)理1、保持呼吸道通暢 病人處于模糊狀態(tài)，正常的咳嗽反射及吞咽反射功能不全，呼吸道分泌物不能有效排出，容易誤吸

5、，盡快去除口腔及咽局部泌物。定時作血?dú)夥治?。保持室?nèi)空氣新鮮與適宜的溫度25和濕度60%70%，濕化氣道，防止呼吸道黏制，不宜排出。禁用嗎啡止痛，以防呼吸道抑制。2、正確的體位 抬高床頭1530，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。3、營養(yǎng) 定時評估病人的營養(yǎng)的狀況，如血糖、血漿蛋白、血電解質(zhì)、氮平衡等。應(yīng)激反響可產(chǎn)生嚴(yán)重分解代謝，使血糖增高，乳酸堆積，加重腦水腫。因此，必須及時有效的補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體耗損。 鼻飼：抬高床頭，預(yù)防反流4、感染肺部感染 加強(qiáng)口腔護(hù)理，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無菌操作規(guī)程。泌尿系統(tǒng)感染 嚴(yán)格無菌操

6、作，加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理，定時放尿訓(xùn)練膀胱貯尿功能。限制家屬探視，減少外源性感染因素。必要時遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察療效，保持引流管通暢，防止逆行感染。病房定時消毒并作空氣監(jiān)測。 5、廢用綜合癥 保持肢體處于功能位，防止足下垂，每天四肢做23次的被動的活動及肌肉按摩，防止肢體攣縮及畸形。 6、水電解質(zhì)紊亂 密切觀察病人的生命體征、意識狀況。遵醫(yī)囑按時送檢血生化及尿標(biāo)本。按時補(bǔ)充電解質(zhì)及液體，觀察病人用藥后的反響。7、壓瘡 保持皮膚枯燥清潔，一旦潮濕及時更換，每2小時給病人翻身，按摩骨隆突處，保持床單位清潔枯燥，床單平整。防止過度用力拉扯病人，搬動病人時動作輕柔，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。8、深靜脈血栓 早期進(jìn)行被動活動及四肢按摩，關(guān)節(jié)活動，可以防止關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)肌肉活動。告知病人及家屬肢體活動能保持靜脈血液回流，肢體按摩能促進(jìn)皮膚與皮下組織血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，改善皮膚營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)肢體功能康復(fù)。護(hù)理評價1、 病人意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)。2、 病人平安，無墜床等意外發(fā)生。3、 病人營養(yǎng)狀態(tài)良好，未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。4、 病人未出現(xiàn)長期臥床引