醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理制度要點和質(zhì)量管理常用指標

1、重療機構(gòu)門診質(zhì)量管理制度要點與門診醫(yī)療質(zhì)量管理常用指標解析門診管理者的初心和使命努力減輕患者“苦”與“痛”提高醫(yī)療質(zhì)量改善服務品質(zhì)優(yōu)化醫(yī)院流程保障患者安全醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理制度要點門診醫(yī)療質(zhì)量管理常用關鍵指標醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第三章醫(yī)療質(zhì)量保障第二十一條醫(yī)療機構(gòu)應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急 診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化 門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把 門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第八章附則第四十七條本辦法下列用語的含義:（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下， 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程

2、中，按照職 業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第八章附則第四十七條本辦法下列用語的含義:（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第八章附則第四十七條本辦法下列用語的含義:（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員 在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診 負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值 班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制 度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手

3、術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。III醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第八章附則第四十七條本辦法下列用語的含義:四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾 病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑 管理等。重療質(zhì)量管理一三級質(zhì)量結(jié)構(gòu)-結(jié)構(gòu)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量結(jié)構(gòu)質(zhì)量貫穿于質(zhì)量管理的始末，終末質(zhì)量是基礎質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的綜合結(jié)果，而終末質(zhì)量又對=結(jié)構(gòu)和環(huán)節(jié)質(zhì)量起反饋作用。重療質(zhì)

4、量管理一三級質(zhì)量結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)質(zhì)量=結(jié)構(gòu)質(zhì)量是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療 工作需求的各個要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務的基 礎質(zhì)量，是保證醫(yī)療質(zhì)量正常運行的物質(zhì)基 礎和必備條件。如果離開扎實的基礎醫(yī)療質(zhì) 量談醫(yī)療質(zhì)量就是一句空話。巨療質(zhì)量管理一結(jié)構(gòu)質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理一結(jié)構(gòu)質(zhì)量-規(guī)章制度醫(yī)療質(zhì)量管理必須以規(guī)章制度為準則。就是指醫(yī)療工作必須嚴格的執(zhí)行各級各類規(guī)章制度，按章辦事。門診質(zhì)量管理制度指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在門診診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括首診負責制度.醫(yī)師出診管理制度、預約掛號制度、預檢分診制度、門診醫(yī)療文書管理制度、MDT（多學科）門診制度、特需門診制度、門診轉(zhuǎn)診制度,危急值報告制度以及門診

5、突發(fā)事件應急處理制度。門診突發(fā)事件應急處理制度首診負責制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。（二）基本要求=1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患者或其圍法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構(gòu)就診。（二）解析特點：既是一項醫(yī)院工作制度，也是一項法律義務。勺：消除推諉、拒絕患者就診的不良情況發(fā)生。:門診、急診患者的診療過程。圍核心：明確患

6、者在診療過程中不同階段的責任主體。（二）解析日常工作中常見問題：1. 患方不配合。2. 患者欠費。3. 遇到復雜病例或診斷未明的患者。4. 對復合傷或涉及多學科的危急重患者。5. 患者病情突然變化。首廓醫(yī)科大學附II北京朝陽醫(yī)院管理規(guī)童制度匯始醫(yī)政管理制度門診部分冊二、首診負責制度為保證醫(yī)院診療工作的及時性、有效性、連續(xù)性和安全性.提高醫(yī)療質(zhì)量， 保障患者安全.特制定本制度.一、 患者首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對患 者進行必要的檢査、作出初步診斷與處理.并認真書寫病歷.二、 診斷為非本科疾患,需請其它科室會診.若舄危重搶救患者，首診醫(yī) 牌必須及時搶教息者，同時向上級醫(yī)

7、師匯報.堅決杜絕科室冋，醫(yī)師間推逐患 者.三、 被蜜請會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度.會診意見必 須向童清科室醫(yī)師書面交侍.四、 首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師査看患者并同意.被 邀請科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診.五、 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時.須分別諾示本科上級醫(yī)師，直至 本科主任.若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理 部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉.六、 復合傷或涉及多科室的危重患者搶救.在未明確由囑一科室主管之前， 除首診科室負貴診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重息者搶救制度，協(xié)同搶救， 不得推準.不得擅自高去.各科室分別進行相應的處

8、理并及時做痛歷記錄.七、 首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者.須先搶教，同時由患者陷同人員辦 理掛號和交費等手續(xù)、不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機.八、 門診患者因病情需要需立叩住院或轉(zhuǎn)急診科診療的，首診醫(yī)師必策與 有關科室的醫(yī)師取得聯(lián)系并做好病情交接工作.九、 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者.在患者穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院.對因醫(yī) 院病床、設備和技術條件所限且病情允許的需要轉(zhuǎn)院的患者，條由二線醫(yī)師以 上人員親自察看痛情.決定是否可以轉(zhuǎn)院（必要時上報醫(yī)疔管理部門或總值 班），并對轉(zhuǎn)院患者的病情記錄、途中注意事項.護送等均須做好記錄和交代.十、首診醫(yī)師應對息者的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備査.十一.凡在接診、診治

9、、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推涉患 者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任.2018年3月1日修訂醫(yī)師出診管理制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)師出診進行管理的制度。（二）基本要求=1.明確醫(yī)師出診資格，保證醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)。2.明確醫(yī)師出診審批流程。3.明確各專業(yè)不同年資醫(yī)師出診單元數(shù)以及最高單元接診人次。4.嚴格落實首診負責制。5.出診過程中嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，遇有疑難病例應當及時轉(zhuǎn)（會）診。6.明確醫(yī)師出診紀律及停診管理。北京大學第一醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院管理規(guī)章制度匯編醫(yī)政管理制度門診部分冊附件1 門診醫(yī)務人員應知應會（考題）1. 門診醫(yī)師出診時間為上午8: 00-12: 0

10、0,下午1: 00-5:00。每年7、8月 實行夏時制門診，工作時間為上午7: 30-12: 00,下午1: 00-5: 00。不得無故遲 到、早退、脫崗、離崗。2. 門診醫(yī)師應本著以患者為中心的原則,切實根據(jù)病情需要，制定合理的 檢查、用藥和治療方案,不得以各種理由盲目開具各種不必要診療項目,也不 得非適應癥濫用藥物,增加患者負擔。3. 原皿上主治醫(yī)師承擔科室普通門診工作,低年住院醫(yī)師、進修醫(yī)師不得 單獨出診（未設病房的相關臨床科室除外）.4. 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并依法執(zhí)業(yè)注冊的專業(yè)人員,可開具本執(zhí)業(yè)類別和 執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的病假證明書。醫(yī)師開具病假證明書時，病假時間應記錄在門（急） 診病歷中進修

11、醫(yī)師、實習醫(yī)師不得開具門（急）診病假證明書。5. 所有出診醫(yī)師不得與商業(yè)公司合作、不得通過預約掛號、加號等方式謀 取不正當利益,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即終止門診工作,并給予相應處罰。6. 門診實行首診負責制,出診醫(yī)師不得以任何理由推諉患者，但因病情需 要確需轉(zhuǎn)診，可將患者轉(zhuǎn)往西院或我院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院。非公益性醫(yī)院、非協(xié)作 醫(yī)院及私人醫(yī)院不能轉(zhuǎn)診患者7. 我院實行實名就醫(yī)，門診醫(yī)生在接診患者時應核對患者身份，患者身份 信息旬括姓名、性別、年齡,對于無身份信息的兒童，應核實患兒監(jiān)護人身份 信息。8. 我院門診醫(yī)療文書為門診電子病歷,出診醫(yī)師應在接診患者時認真書寫 主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、初步診斷、輔助檢查

12、、處置意見等,電子病歷首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院管理規(guī)章制度匯編醫(yī)政管理制度門診部分冊書寫、打印完畢后應交予患者,每份門診電子病歷只能打印一份,不可補打。9. 門診醫(yī)師在接診患者時應進行有效溝通，對患者病情、治療方案、預后、 相關政策等解釋到位.10. 醫(yī)師開具門（急）診病假證明書應科學、嚴謹、務實。原則上，急診 病假時限不超過1A，門診不超過7天,慢性病不超過11五，特殊情況不超 過1個月。確須長期連續(xù)病休的患者，應由本科室高級職稱醫(yī)師診療后開具門（急）診病假證明書。醫(yī)師開具的門（急）診病假證明書應蓋科室門診專用章。11. 醫(yī)師須在接到門診辦公室審核簽發(fā)意見的介紹信后,方可出具相應疾 病診

13、斷證明書開具門（急）診診斷證明書，須在患者掛號后由具有高級職稱 的醫(yī)師診斷并開具。患者持診斷證明書于工作日的工作時間到門診辦公室接待 窗口（地址：門診樓一層一站式服務中心）審核蓋章后生效。12. 門診首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者病情較危重或存在病情惡化風險，不適宜在門 診診療時,應將患者轉(zhuǎn)至急診科就診，并親自陪同向急診科醫(yī)師當面交代病情。13. 患者在院內(nèi)公共區(qū)域內(nèi)（包括不明歸屬患者在門診大廳、特需門診、 體檢中心、醫(yī)院行政樓和社會工作辦公室等區(qū)域）出現(xiàn)需急救情況，應遵守異 發(fā)現(xiàn)誰負責”的原則,由首先發(fā)現(xiàn)患者的醫(yī)務人員開展現(xiàn)場搶救，并在搶救不 間斷的情況下聯(lián)系急診搶救室,急診搶救室應即刻派醫(yī)護人員到達現(xiàn)場

14、參加搶 救工作，如患者病情需要應轉(zhuǎn)運至急診搶救室行進一步診療。14. 門診醫(yī)師為患者辦理退費時，應由開單醫(yī)師在OCS系統(tǒng)中埴寫退費 申請單（開單醫(yī)師不出診時門診組長代為埴寫）并經(jīng)門診組長簽字后,直接 前往退費窗口,門診辦公室定期對退功情況進行公示。15. 為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。如患者已交費未取重師出診管理制度夢通知事項發(fā)通知事項管理查詢（1）選擇撤銷（C）新通知輸入Q）通知日期題：|2019年4月10日門診出診滲到醫(yī)生通報標:|2019-04-1016:10:23通知曰期2019年4月10日門診出診退到醫(yī)生通報針對門診滿意度調(diào)查中患者提出的門診醫(yī)生不按時開診問題，門診部每

15、曰對此情況進行持續(xù)督導，現(xiàn)通報2019年4月10日出診退到的醫(yī)生:上午：倒數(shù)第一名產(chǎn)科李湛、倒數(shù)第二名骨科劉玉増下午：一特此通報。門診部2019年4月10日02019-04-1016:10:232019年4月10日門診出診詛到醫(yī)生jj醫(yī)技科室（超聲醫(yī)學、池射科）預竺 2019年4月9日門診出診退到醫(yī)生通1 醫(yī)技科室（超聲醫(yī)學、放射科）預竺 2019年4月8日門診出診退到醫(yī)生通1 醫(yī)技科室（超聲醫(yī)學、放射科）預竺 2019年4月4日門診出診詛到醫(yī)生通1 檢驗科2。19年勞動節(jié)期間不檢測項 醫(yī)技科室（超聲醫(yī)學、放射科）預竺 2019-04-2415:12:31 2019-04-2316:12:37

16、 2019-04-2316:12:21 2019-04-2313:31:28 2019-04-2216:31:01 2019-04-2215:41:07 2019-04-22 08:49:19 2019-04-1914:53:41 2019-04-1816:38:58 2019-04-1815:42:55 2019-04-1716:39:32 2019-04-1716:06:20 2019-04-17 09:49:35 2019-04-1616:20:23 2019-04-1614:39:56 2019-04-1516:44:04 2019-04-1516:01:46 2019-04-1216

17、:30:21 2019-04-1216:02:21 2019-04-11 16:41:46 2019-04-11 16:35:33 2019-04-1016:36:16 2019-04-0916:34:08 2019-04-0916:15:12 2019-04-0816:55:25 2019-04-0815:57:47 2019-04-0416:30:03 2019-04-04 15:49:12 2019-04-04 09:38:30 2019-044)316:46:45結(jié)束日期：1259-04-17 HJI16:08:12通知內(nèi)容:即退出（X）L5.2019年4月24日門診出診退到醫(yī)生道 醫(yī)

18、技科室（超聲醫(yī)學、放射科）預竺25 9年4月23曰門診出診退到醫(yī)生通美國警告非布司他心血管和全因死亡 醫(yī)技科室（超聲醫(yī)學、放射科）預竺 2019年4月22日門診出診退到醫(yī)生道 關于血液科暫停T細胞亞群檢測的通 2019年4月18日門診出診退到醫(yī)生道 醫(yī)技科室（超聲醫(yī)學、放射科）預竺25 9年4月19日門診出診退到醫(yī)生通 醫(yī)技科室（超聲醫(yī)學、誡射科）預藥 2019年4月17日門診出診退到醫(yī)生道 關于超聲醫(yī)學科為住院患者加做檢宜 醫(yī)技科室（超聲醫(yī)學、放射科）預箜2019年4月16日門診出診退到醫(yī)生道 醫(yī)技科室（超聲醫(yī)學、放射科）預竺25 9年4月15日門診出診詛到醫(yī)生通2019年4月12日門診出診

19、退到醫(yī)生道 醫(yī)技科室（超聲醫(yī)學、放射科）預竺 醫(yī)技科室（超聲醫(yī)學、放射科）預統(tǒng) 2019年4月11日門診出診退到醫(yī)生通 醫(yī)技科室（超聲醫(yī)學、放射科）預竺X選擇刪除）X6e向前（）保存刪除取消向后Q）預約掛號管理制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)對預約掛號進行管理的制度。2.明確預約掛號范圍。=3.應當采取多種形式定期公布并及時更新門診診療科目醫(yī)務 人員的專業(yè)特長和出診時間，及時公布節(jié)假日的值班安排。（二）基本要求1.預約掛號采取實名制。4.按照物價管理部門和衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的標準收費。公 立醫(yī)院不得與任何社會中介機構(gòu)合作開展向患者收取費用的預約 掛號服務。5.推廣多種預約掛號方式，提倡實行分時段預約

20、。北京積水潭醫(yī)院門診突發(fā)事件應急處理制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)保障門診全流程服務中迅速處理危及門 診患者安全和影響醫(yī)療秩序等突發(fā)事件的制度。應急預案（二）基本要求=1. 應按照危害患者安全和影響醫(yī)療秩序的程度等因素，為 門診突發(fā)事件進行分級，明確門診突發(fā)事件的種類和名稱。2. 應建立門診突發(fā)事件應急處理管理體系，明確管理部門 和工作職責。3. 應建立各類門診突發(fā)事件處置流程，制定應急預案。北京朝陽醫(yī)院加強門診質(zhì)量管理制度建設建章立制，按章辦事寫你所做的，做你所寫的醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理制度要點門診醫(yī)療質(zhì)量管理常用關鍵指標門診醫(yī)療質(zhì)量關鍵指標年門診人次專家門診人次占比特需門診人次占比 MDT（多學科

21、）門診人次占比預約號源投放比例預約掛號率停診率門診患者預約后平均等待時間門診（電子）病歷書寫率門診患者靜脈輸液使用率每門診人次費用以及其中的藥品費用年門診人次定義：指醫(yī)療機構(gòu)年度內(nèi)接診門診患者的總數(shù)量。 計算公式：各類門診人次之和。意義：反映了醫(yī)療機構(gòu)門診整體服務量。年門診人次2015年度門診量數(shù)據(jù)分析圖（全部科室）專家門診人次占比定義：醫(yī)療機構(gòu)專家門診（不含特需）人次占同期總門診 人次的比例。專家門診：收取副高及以上級別醫(yī)事服務費/掛號費為患 者提供診療服務的門診形式。計算公式：專家門診人次占比=專家門診人次/同期總門 診人次xlOO%。意義：體現(xiàn)了不同級別醫(yī)療機構(gòu)專家門診服務體量，反映 了

22、不同級別醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療資源的分配情況，間接反映 門診分級診療工作情況。特需門診人次占比定義：醫(yī)療機構(gòu)特需門診人次占同期總門診人次的比例。特需門診：經(jīng)北京市物價局批準設立的為特需患者提供診 療服務的門診形式。計算公式：特需門診人次占比=特需門診人次/同期總門 診人次xlOO%。意義：體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)在保證基本醫(yī)療服務需求的基礎上， 滿足群眾的特殊醫(yī)療需求而開展的醫(yī)療服務活動情況。MDT（多學科）門診人次占比定義：醫(yī)療機構(gòu)MDT（多學科）門診人次占同期總門診 人次的比例。 MDT（多學科）門診：是由多個學科的專家圍繞某一疾 病進行討論，在綜合各學科意見的基礎上為病人提供全 方位、個性化、連續(xù)性、高

23、質(zhì)量、可執(zhí)行診療方案的門 診形式。計算公式：MDT（多學科）門診人次占比=（MDT （多 學科）門診人次）/同期總門診人次xlOOOO%。意義：反映了MDT （多學科）門診服務體量。預約號源投放比例定義：預約號源投放比例指醫(yī)療機構(gòu)投放的預約號源數(shù)量占同期全部號源數(shù)量的比例。預約號源指醫(yī)療機構(gòu)投放在網(wǎng)絡、電話、自助機、手機客戶端等預約途徑可供網(wǎng)患者預約掛號的號源。計算公式：預約號源投放比例=預約號源投放數(shù)量/同期 可供掛號的總號源數(shù)xlOO%。意義：反映了預約號源的供給情況。預約掛號率定義：指醫(yī)療機構(gòu)各種預約掛號途徑掛出號的人次占 同期門診人次的比例。計算公式：預約掛號率=各種預約掛號途徑掛出號

24、的人 次/同期門診人次xlOO%。意義：直接反映了預約掛號工作情況。停診率定義：指醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師停診單元數(shù)占同期計劃出診單元 數(shù)的比例。停診指醫(yī)師未能按照計劃安排出診的行為。 計算公式：停診率=停診單元數(shù)/同期計劃出診單元數(shù) xlOO%。意義：反映了醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)師出診的管理情況。停診率五、門診停（補）診質(zhì)控分析2019年5月.專家門診停診92診次.補診59診次.欠診S3涉次.具體如下.表5 2019年5,專家門診停（補）診統(tǒng)計姓纟停診時何時間段停診 次敏補診時冋補診 次敏欠診 次數(shù)欠診停診康因副主任醫(yī)擇2019/5/29下1無01在職外出開會呼嗷科副主任醫(yī)仲2019/5/31下1無|1在職呼嗷料知名會衣2019/5/21下12019/6/410在職開會呼吸料如名會家2019/5/2212019/5/1310在職公派開會呼嗷科如名*家2019/5/20上12019/6/310在職開會哼吸科副主任圍質(zhì)2019/5/24下12019/5/2410在職開會呼吸拜主任醫(yī)師2019/5/222無02在職外岀開會呼吸帑副主任，帝2019/5/13上12019/5/1610在職公JR開會嚀吸科副主任醫(yī)常2019/5/10上12019/5/910在職外出開會f吸凹副主任醫(yī)彈2019/5/21上12019/5/3110在職1頃開展門診質(zhì)量控制月