管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解

1、第三節(jié) 管理式醫(yī)療本節(jié)內(nèi)容安排一、管理式醫(yī)療概念和產(chǎn)生背景二、管理式醫(yī)療組織形式三、管理式醫(yī)療特點管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第1頁一、管理式醫(yī)療概念和產(chǎn)生背景（一）管理式醫(yī)療概念（二）管理式醫(yī)療產(chǎn)生背景（三）管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療保險區(qū)分管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第2頁（一）管理式醫(yī)療概念管理式醫(yī)療是把醫(yī)療服務提供和所需費用供給結(jié)合在一起保險系統(tǒng)。 目標在于控制醫(yī)療費用、醫(yī)療服務利用度，提升服務質(zhì)量;服務對象為加入該組織組員，經(jīng)過與醫(yī)療服務提供者達成協(xié)議，向其組員提供醫(yī)療服務，改進服務質(zhì)量及效率，強調(diào)保健，以優(yōu)惠機制勉勵組員使用協(xié)議提供者所提供醫(yī)療服務。 管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團

2、詳解第3頁管理保健管理保健組織 Managed Care Organization將醫(yī)療服務提供和收費相結(jié)合；醫(yī)療服務提供者收取保險費，同時分擔財務風險 links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providers按服務項目收費 Fee-for-service(FFS)服務提供者依據(jù)所提供每一項服務向患者收取費用 A method of payment under which the providers is paid for each procedure or

3、 service that is provided to the patient4管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第4頁治療方案指南處方用藥清單收費清單Prior Authorization效果評定增加起付線增加共付率縮小保險范圍PPOs增加患者信息保險企業(yè)臨床決議服務提供者患者醫(yī)療博弈三角5管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第5頁管理保健發(fā)展影響原因 (1)對于控制由按服務項目收費造成費用上升，存在政府失靈 Government failures to stem rising expenditures through piecemeal approaches認識到服務提供者缺乏考慮成本激勵Re

4、cognized provider incentives to utilize services without cost considerations醫(yī)療保險費不停上升 Rising health insurance premiums6管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第6頁管理保健發(fā)展影響原因 (2)醫(yī)療保健成本問題影響國際競爭 Health care costs affecting global competitiveness其它成本驅(qū)動原因：艾滋病流行，貧困，醫(yī)療服務濫用 Other cost drivers: AIDS epidemic, poverty, substance abus

5、e缺乏測量成本與質(zhì)量之間關系伎倆 Absence of cost to quality relationship7管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第7頁管理保健基本原理將醫(yī)療服務提供和支付相結(jié)合 Links health services provision to payment基于人群而不是個人償付機制 Population, not individual based reimbursement預付費，服務提供者和保險方共同分擔財務風險 Pre-payment, financial risk sharing between provider, insurer扭轉(zhuǎn)醫(yī)生在處方?jīng)Q議方面激勵 Rev

6、erses provider incentives for utilization8管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第8頁美國醫(yī)療保險市場美國商業(yè)健康保險在二戰(zhàn)后期發(fā)展快速1940：1200萬人1956：7660萬人1970：15880萬人1980：18700萬人有0萬人，67.5%美國人擁有商業(yè)保險，其中17740萬人， 59.5%是由雇主提供；另有8300萬人被政府舉行醫(yī)療保險覆蓋有4700萬人沒有被保險覆蓋9管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第9頁美國醫(yī)療保險市場70年代，醫(yī)療保險主要是經(jīng)過保險企業(yè)和Blue Cross 和 Blue Shield（“Blues”）美國“藍十字與藍盾”并不

7、是一家單獨企業(yè)，而是很多企業(yè)聯(lián)合組成一個非營利健康報信協(xié)會組織。“藍十字”起源于1929年達拉斯，由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起，承保范圍主要為住院醫(yī)療服務；“藍盾”發(fā)源于1939年加利福尼亞，由醫(yī)生組織發(fā)起，承保范圍主要為門診服務。二者于1982年合并 。1994年后，為了適應資本市場融資需要，Blues開始轉(zhuǎn)為營利性Blues在33個州控制二分之一個人保險市場，在29個州控制1/3以上團體險市場10管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第10頁美國醫(yī)療保險市場70年代后，保險主體愈加多元化，出現(xiàn)了大型企業(yè)自保（self-insurance）；HMOs， PPOs，POS等 思索：大型企業(yè)自己舉行醫(yī)療保險原因？

8、對保險市場有什么影響？（cream skimming）11管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第11頁美國醫(yī)療保險市場特征大量人口無保險4810萬人沒有任何醫(yī)療保險（MEPS,）1.4億工作人口中，2650萬人沒有任何醫(yī)療保險（）技術(shù)改變與醫(yī)療費用高漲對醫(yī)療總費用上升不敏感，溫水煮蛤蟆參保者總希望用最好，競爭使得醫(yī)療技術(shù)朝更貴方向進步12管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第12頁管理保健發(fā)展（概述）1973年HMO Act是一個標志1980年代，HMOs得到了長足發(fā)展，機構(gòu)數(shù)大大增加1990-間，即使機構(gòu)數(shù)有所降低，但參保人數(shù)增加了一倍多（33million81million）以后，HMOs參保人數(shù)

9、有所降低，但PPOs參保人數(shù)增加年61%在職參保者為PPOs覆蓋，20%為HMOs覆蓋13管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第13頁1973年HMO法案提供貸款和捐贈以設計和實施保險方和醫(yī)療服務提供組織結(jié)合方案 Loans and grants for planning, implementing combined insurance, health care delivery organizations委托提供廣泛服務，包含急診和防保 Mandated comprehensive services for acute, preventive care要求擁有大于25個員工雇主提供參加HMO選擇

10、，假如有HMO能夠選擇 Employers of 25 mandated to offer HMO option, if available14管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第14頁HMO模式自己雇傭職員：醫(yī)生是HMO雇員，在HMO醫(yī)療機構(gòu)提供服務 Staff: MD employees provide primary care in HMO-owned facilities.獨立開業(yè)：醫(yī)生以預付費方式、按服務項目收費和合約基礎上為HMO組員提供服務 Independent Practice Assn.: MDs serve HMO members on pre-paid, fee-for-

11、service, contracted basis.混合模式：開業(yè)醫(yī)生形成集體網(wǎng)絡，直接和HMOs簽署合約 Hybrids: group practice network, direct contracted by HMOs 15管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第15頁管理保健支付方式 Payment Methods勉勵提供考慮成本、有效益和有效果服務 Encourage cost-conscious, effective, efficient care按人頭付費：按每人每個月收費，事前收費，不論最終是否提供服務 Capitation: per-member-per-month fee, pa

12、id in advance whether or not services delivered扣留: 扣留常規(guī)醫(yī)療費用一個百分比，假如醫(yī)生實際服務到達標準，再支付扣留部分Withholds: retains percentage of customary fee, refunded if MDs meet target16管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第16頁健康維護組織（HMOs）優(yōu)缺點優(yōu)點 Advantages降低醫(yī)療服務數(shù)量和強度 reduce the quantity and intensity of care低成本服務替換高成本服務 substitute lower cost ca

13、re for higher cost care含有規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟 have economies of scale and scope使用成本控制伎倆 use cost-control measures提供成本有效預防性服務 use cost-effective preventive care降低管理成本 reduce administrative cost降低價格歧視 reduce price discrimination17管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第17頁健康維護組織（HMOs）優(yōu)缺點缺點 Disadvantages選擇權(quán)受到限制，需要轉(zhuǎn)醫(yī)證實 limited choices,

14、need a referral for specialist服務提供不足 under-provide care18管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第18頁0PmMM0CFFS和HMOs比較按服務項目收費完全價格歧視完全價格歧視：每一單位價格是消費者愿意支付最高價格AB競爭市場D=MRMCP0成本利潤19管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第19頁0PmMM1FFFS和HMOs比較HMOs壟斷競爭市場P1ABDemandE壟斷競爭市場MRMCP0成本利潤20管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第20頁0PmMMHMOFMFFSCFFS和HMOs比較按服務項目收費完全價格歧視HMOs壟斷競爭P1AB競爭市

15、場D=MRE壟斷競爭市場MRMCP0 21管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第21頁規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟 規(guī)模經(jīng)濟 Economies of scale經(jīng)過提升產(chǎn)品和服務數(shù)量降低平均成本Decrease in average cost by increasing the quantity of good and service provided范圍經(jīng)濟 Economies of scope經(jīng)過提升產(chǎn)品和服務種類降低平均成本Decrease in average cost by increasing the number of different goods and services provide

16、d22管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第22頁消費者剩下0PmM規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟影響規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟造成邊際成本下降AB需求曲線MHMOFEHMOs MRPHMOP2PcMcG競爭市場/FFS供給曲線 MC=SHMO供給曲線 MCHMOs利潤MFFSHPFFS23管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第23頁HMOs和FFS比較拒絕 Dumping拒絕為健康情況差人提供服務，因為這些人醫(yī)療費用將超出其保險費 Refuse to treat less-healthy patients who might use services in excess of their premiums撇脂 Crea

17、ming吸引健康情況好人加入，因為他們醫(yī)療費用小于他們保險費 Seek to attract more-healthy patients who will use services costing less than their premiums吝嗇 Skimping在給定時間和給定條件下總是提供低于最正確質(zhì)量標準服務 Provide less than the optimal quantity of services for any given condition in a given time period24管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第24頁對HMO和FFS選擇V參加FFS取得價值

18、E參加FFS增加成本0價值成本（$）疾病嚴重程度SFFSE2（FFS）V（FFS）HMOE（FFS）S因為FFS共付率上升，從FFS轉(zhuǎn)向HMO25管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第25頁醫(yī)療服務成本 Cost of Care研究發(fā)覺：住院病人費用占衛(wèi)生總費用比重大于門診病人 Inpatient services account for a higher percentage of total expenditures than do outpatient servicesHMO計劃極少使用費用昂貴服務，或者含有很多低成本替換方法 HMO plans used fewer services th

19、at are expensive and /or have less costly alternativesHMO能夠比FFS提供更廣覆蓋率 HMOs provided more comprehensive coverage than did FFS plan 這些事實說明HMOs比FFS提供成本更低服務 These facts imply that HMOs provide care at lower cost than do FFS plan26管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第26頁醫(yī)療服務質(zhì)量 Quality of care質(zhì)量指是 Quality refers to結(jié)構(gòu) Struct

20、ure醫(yī)療服務投入品及其組織質(zhì)量和合理性 The quality and appropriateness of the available inputs and their organization過程 Process服務遞送過程質(zhì)量 The quality of the delivery of care結(jié)果 Outcome測量醫(yī)療服務最終質(zhì)量 Measures ultimate quality of care 對于醫(yī)療服務質(zhì)量，極難說HMO優(yōu)于FFS It is hard to conclude that managed care is better or worse than FFS in

21、 terms of quality of care 27管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第27頁管理保健類型（beyond HMO）健康維護組織 Health Maintenance Organization(HMOs):醫(yī)療保險一個組織形式，保險者和醫(yī)療服務提供者功效結(jié)合在一起。首選提供者組織 Preferred Provider Organizations (PPOs):激勵患者選擇接收一個有限名單中醫(yī)生和醫(yī)院提供服務。沒有守門人。 Patients are given financial incentive to receive care from a limited panel of

22、physicians and hospitals. No gatekeeperPoint of Service(POS):HMOs 和PPOs 混合 A hybrid of HMOs and PPOs 28管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第28頁雇主保險計劃 Employer-based Health Insurance90參加私人保險者(1.75 億)取得雇主提供保險 90% of privately insured (175 million) receive employer coverage95含有雇主所提供保險雇員參加管理保健 95% of employer-covered worke

23、rs enrolled in managed care上世紀90年代管理保健發(fā)展是減緩醫(yī)療成本上升主要原因 Managed care enrollment throughout 1990s: a major contributor to slowing cost growth29管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第29頁參加管理保健人數(shù)（1988-）30管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第30頁參加不一樣類型管理保健雇員人數(shù), 1988-31管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第31頁管理保健發(fā)展動向 Emerging Developments參加管理保健消費者要求更多權(quán)利 Managed care

24、consumer backlash向議會和地方立法機構(gòu)提交反應消費者所關注問題提案超出1000 1000+ bills introduced to Congress and State legislatures addressing consumer concerns總統(tǒng)委員會討論制訂管理保健行業(yè)指導需要Presidential commission to review need for managed care industry guidelines美國提出“患者權(quán)利議案” Proposed U.S. “Patient Bill of Rights”32管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第32

25、頁保險費回升Premium Costs Rise-Again上世紀90年代：醫(yī)療成本上升速度最慢 1990s: slowest rate of health care cost growth in years1998年，健康保險費用開始回升 In 1998, health insurance premiums began increasing again:保險業(yè)周期 Underwriting cycle處方藥品 Prescription drugs投資者壓力 Investor pressures消費者要求選擇權(quán) Consumer demands for choices33管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)

26、療集團詳解第33頁老年人健康保險管理保健Medicare & Managed Care16受益人參加管理保健：650萬人16% beneficiaries enrolled: 6.5 million individuals老年人健保管理保健選擇存在問題，參加者要求更多權(quán)利 Medicare managed care in MC + Choice failing and resulting in withdrawals賠償不足 Inadequate reimbursement管理復雜 Administrative complexity34管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第34頁窮人救助計劃管理保

27、健Medicaid & Managed Care50以上受益人參加管理保??；全部50個州都參加 50+% of all Medicaid patients enrolled in managed care programs; all 50 states participate.免去部分服務：在管理保健協(xié)議中，醫(yī)院有權(quán)不提供某種或各種特定服務 Carve-out: One or more services that an MCO is not obligated to provide under its managed care contract.35管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第35頁管理

28、保健未來 The Future成本增加回升趨勢歸咎于：參保者爭取更多權(quán)利、處方藥、報銷范圍擴大速度快于保險費增加 Trends in slower cost growth reversing due to: backlash, prescription drugs, benefits rising faster than premiums雇員支付保險費上升造成很多人沒有保險 Higher premium shares passed to employees contribute to uninsured市場條件可能造成深入合并 Market conditions will spawn furt

29、her consolidations 36管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第36頁政府運作HMOsVA System“社會化醫(yī)療”（socialized medicine）是美國人最忌恨詞匯，經(jīng)常被看成是共產(chǎn)主義毒瘤。但恰恰是政治博弈保住了VA這個美國最大公立醫(yī)療體系。在市場氣息最濃厚美國醫(yī)療行業(yè)，卻恰恰是最社會主義VA系統(tǒng)一枝獨秀，為美國人提供最好醫(yī)療。在中國，我們經(jīng)過社會資原來促進公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型和再造；在美國，卻是這么一個公立醫(yī)療系統(tǒng)在創(chuàng)造“水準原點”，飾演美國醫(yī)療質(zhì)量提升先鋒。 37管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第37頁黯淡過去20世紀90年代中期，老兵醫(yī)院名聲到了歷史低點，很多保守派經(jīng)

30、常用他們作為抨擊任何“社會化醫(yī)療”傾向反面教材。例如，右翼激進主義者、作家，Jarret B. Wollstein在抨擊1994年克林頓醫(yī)改方案時說：“想知道克林頓醫(yī)改方案實施以后，你和你孩子所生活美國會變成什么樣，只需要隨便去看一家退伍軍人管理局下屬醫(yī)院就可以了。你看到將是到處都骯臟、什么都短缺、治療近乎橫蠻醫(yī)院。” 38管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第38頁輝煌今日VA已經(jīng)成為安全性和質(zhì)量指標行業(yè)領導者。醫(yī)療保健改進研究所主任Donald M. Berwick博士，全國醫(yī)療質(zhì)量泰斗，稱贊VA信息技術(shù)“棒極了（spectacular）”。內(nèi)科學研究所認為：VA一體化醫(yī)療信息系統(tǒng)，包含其應用

31、績效考評以提升質(zhì)量框架，是全國最好。 39管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第39頁VA大轉(zhuǎn)型Kenneth W. Kizer，1994年起任VA醫(yī)療系統(tǒng)主管醫(yī)療副局長，VA醫(yī)療系統(tǒng)實際上CEO。Kizer是一名醫(yī)生，接收過急診醫(yī)學和公共衛(wèi)生訓練。即使是外來者，他快速開始對VA醫(yī)療系統(tǒng)官僚體制問題下手。在他手下，VA醫(yī)療系統(tǒng)快速減員分權(quán)，高層管理實施按績效付費制，另外他爭取到了辭退不夠資質(zhì)醫(yī)生權(quán)利。他和他團體也同時開始將VA醫(yī)療系統(tǒng)從以急癥、住院醫(yī)療為主系統(tǒng)向以初級保健和門診醫(yī)療為主系統(tǒng)，以應對伴隨老兵人群老齡化帶來慢性病發(fā)病率上升。40管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第40頁VA成功秘密Vis

32、ta今天，醫(yī)生把醫(yī)囑輸入筆記本電腦，電腦系統(tǒng)馬上查對其中是否有與病人病歷不相合之處。假如醫(yī)生開藥品組合不妥，或者醫(yī)生忽略了病人之前對某種藥品有過敏反應等，電腦就會發(fā)出警告。然后，醫(yī)院藥劑師按處方配藥，電腦系統(tǒng)生成條形碼，貼在瓶子上或者是靜脈注射袋子上，統(tǒng)計下藥品名稱、病人、用藥時間、劑量、操作人員。這套軟件程序叫VistA，它在預防醫(yī)療差錯中一樣飾演著關鍵角色。 41管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第41頁VA為何能做到？假設某個私立管理保健計劃遵照VA醫(yī)療系統(tǒng)榜樣，投資電腦程序以識別糖尿病人，并統(tǒng)計他們是否得到了恰當后續(xù)治療。這個成本是需要馬上投下去，不過收益卻要過才能看得到。與在VA醫(yī)療系

33、統(tǒng)里不一樣，到那時，病人很可能已經(jīng)轉(zhuǎn)到另一個健保計劃了。正如某健保企業(yè)首席財務官對Casalino說：“我們憑什么花自己錢來替競爭對手省錢？”42管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第42頁VA為何能做到？假設有一個HMO決定投資改進其糖尿病治療質(zhì)量。那么除了投入回報可能跑到競爭對手那里，還有另外一個風險。假如傳出去這家HMO治糖尿病最好，那么會怎么樣？越來越多花費巨大糖尿病人就會加入這個HMO，保險費用被迫上升，而它競爭對手卻有大量花費低、相對健康病人。Casalino說，這就是為何從來沒有一家HMO會做廣告說自己擅長治療某種疾病。相反，他們廣告里經(jīng)常只有健康家庭。在醫(yī)療行業(yè)許多領域里，沒有哪一

34、個對質(zhì)量投資是不被處罰。比如電子病歷系統(tǒng)就能夠使疾病管理更有效率，并降低醫(yī)療差錯，很可能會直接造成經(jīng)濟損失。 43管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第43頁VA基本經(jīng)驗一是有很好醫(yī)生隊伍二是有很好領導力三是真正公立醫(yī)療系統(tǒng)，（在VA公立醫(yī)療體制中，保障與服務真正結(jié)合，而且是封閉體系，醫(yī)療體系與患者是終生關系，VA系統(tǒng)會真正關注病人健康長壽。）四是巨大網(wǎng)絡帶來規(guī)模經(jīng)濟和對實現(xiàn)封閉性確保。44管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第44頁討論：為何說VA是HMOs，他與商業(yè)性HMOs有什么不一樣？政府運作HMOs還有哪些范例？（NHS）45管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第45頁主要內(nèi)容一、管理式醫(yī)療起源

35、二、管理式醫(yī)療發(fā)展過程三、管理式醫(yī)療概念四、管理式醫(yī)療運作方式五、管理式醫(yī)療費用控制技術(shù) 管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第46頁一、管理式醫(yī)療起源萌芽期 主要作用：處理低收入人群醫(yī)療服務問題時間地點事件19WashingtonWestern clinic 處理林區(qū)工人醫(yī)療問題，每個月每人保費0.5美元1929年OklahomaDr.Michael Shadid 在農(nóng)民中集資新建醫(yī)院（每股50美元），集資者享受醫(yī)療費打折。曾所以吃官司，二十年后勝訴。1930年Texas 等Blue Cross、Blue Shield處理當?shù)亟處熥≡横t(yī)療問題，以后擴展到其它行業(yè)。管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解

36、第47頁二、管理式醫(yī)療發(fā)展過程（1/4）早期主要作用：更多人享受穩(wěn)定醫(yī)療保障時間地點事件1930年1940年各地Kaiser:水利工程、造船廠員工醫(yī)療保障Group Health Association 住房貸款人群醫(yī)療保障HIP紐約市民早期HMO多以醫(yī)療提供者為舉行主體。后期出現(xiàn)了獨立HMO，與醫(yī)療提供者是協(xié)議關系。管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第48頁二、管理式醫(yī)療發(fā)展過程（2/4）成長久標志：聯(lián)邦HMO法案頒布時間：1970年1985年主要作用：醫(yī)療費用控制主要現(xiàn)象：HMOACT關鍵點大量HMO產(chǎn)生出現(xiàn)了Managed Care 其它組織（PPO、POS等）甚至政府醫(yī)療保障項目Medi

37、care和Mediaid也采取Managed Care 商業(yè)化傾向加劇，放開了以下限制，小區(qū)費率不與個人或團體健康情況掛鉤，不得以健康原因拒保。成立新HMO或擴大規(guī)?？缮暾堩椖拷?jīng)費或貸款聯(lián)邦審批合格HMO不受州法限制雙重選擇條款：大于25人企業(yè)雇主除為雇員提供賠償型醫(yī)療保障外，還需提供兩種HMO保障中一個（95年廢止）。管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第49頁二、管理式醫(yī)療發(fā)展過程（3/4）成熟期時間：1985年主要作用：醫(yī)療保險商業(yè)化經(jīng)營模式主要現(xiàn)象：實施MC組織大量涌現(xiàn)，覆蓋人群大增，1996年1.1億 近2億重視對醫(yī)療服務質(zhì)量控制（National Committee for Quali

38、ty AssuranceNCQA,1991）各種MC組織重構(gòu)，融合，分界不清重視對醫(yī)療費用控制不少經(jīng)營MC企業(yè)成了上市企業(yè)實施三大革新：醫(yī)師和醫(yī)療合作組織與HMO談判特種醫(yī)療項目合作網(wǎng)絡形成：如精神科、骨科、牙科計算機信息管理系統(tǒng)飾演至關主要角色管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第50頁管理式醫(yī)療已經(jīng)成為美國健康險主要經(jīng)營模式 三種經(jīng)營模式醫(yī)療保險市場份額改變 1993 1996 1999 傳統(tǒng)模式 HMO PPO + POS注：傳統(tǒng)模式 醫(yī)療費用報銷模式 HMO 健康維護組織，管理式醫(yī)療早期形式 PPO + POS 醫(yī)療服務提供者優(yōu)先選擇組織和定點提供者服務組織， 管理式醫(yī)療后期形式管理式醫(yī)療

39、HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第51頁管理式醫(yī)療曾經(jīng)有效控制了健康險保費增加保費增加率 消費者物價指數(shù) 美國健康險保費增加率與物價上漲率比較 管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第52頁二、管理式醫(yī)療發(fā)展過程(4/4）未來發(fā)展公共和私營系統(tǒng)主動互動如HMO承接政府醫(yī)療保障項目，政府提供法律和政策支持醫(yī)療服務質(zhì)量主要性怎樣評定、監(jiān)控怎樣確保和提升保障項目取舍技術(shù)評定哪些項目應納入保障哪些項目應退出保障管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第53頁小結(jié)功效變遷：醫(yī)療保險商業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療費用控制提供穩(wěn)定醫(yī)療保障低收入人群醫(yī)療服務舉行人變遷：舉行實體多樣化獨立機構(gòu)醫(yī)院和醫(yī)師團體少數(shù)診所和醫(yī)生管理式醫(yī)療從發(fā)生到發(fā)展經(jīng)歷了巨

40、大變遷： 管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第54頁三、管理式醫(yī)療概念（1/2）傳統(tǒng)健康險經(jīng)營模式中保險人處于先天弱勢地位提供者保險人被保人服務協(xié)議保費第三方付費；被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是；醫(yī)療服務信息不對稱性使提供者成為絕正確主導者。醫(yī)療費管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第55頁三、管理式醫(yī)療概念（2/2）HMOManaged Care Managed Care 技術(shù)Managed Care是一個醫(yī)療保險運作模式是一個集醫(yī)療服務和經(jīng)費管理為一體醫(yī)療保險模式關鍵保險人直接參加醫(yī)療服務體系管理，經(jīng)過保險人與提供者 協(xié)調(diào)，改變醫(yī)療服務使用方式。四個要素：提供者選擇（有明確標準）；將其

41、組織起來為被保險人提供服務；按要求確保服務質(zhì)量；有效費用管理。管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第56頁四、管理式醫(yī)療運作模式（1/5）（一）HMO：是醫(yī)療保障和醫(yī)療服務提供混合體團體模式：醫(yī)師團體HMO參保人服務費用協(xié)議協(xié)議保費參保人向HMO繳保費；HMO與醫(yī)師團體或醫(yī)院簽約，確定醫(yī)療服務價格，并將一定百分比保費撥給醫(yī)師團體；參保人從簽約醫(yī)師處得到服務。有三種形式：管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第57頁四、管理式醫(yī)療運作模式（2/5）雇員模式：HMO醫(yī)師工資參保人保費服務醫(yī)師是HMO雇員，從HMO領取工資；參保人向HMO交保費；參保人從HMO醫(yī)師處得到服務；省卻了理賠步驟。管理式醫(yī)療HMO凱

42、撒醫(yī)療集團詳解第58頁四、管理式醫(yī)療運作模式（3/5）網(wǎng)絡模式：參保人HMO參保人參保人醫(yī)師團體醫(yī)師團體醫(yī)師團體服務保費協(xié)議費用協(xié)議協(xié)議費用協(xié)議費用保費協(xié)議協(xié)議保費服務服務原理與團體模式一樣；HMO與多個醫(yī)師團體簽定協(xié)議，向不一樣參保人群提供醫(yī)療保障。管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第59頁四、管理式醫(yī)療運作模式（4/5）（二）PPOs70年代末80年代初出現(xiàn)；發(fā)展快速,到94年已經(jīng)有1687個機構(gòu)，現(xiàn)在參保人數(shù)量已超出HMO；舉行人：保險企業(yè)，大企業(yè)自保組織或醫(yī)療服務提供者團體；目標：以較低費用得到好醫(yī)療服務；與HMO主要區(qū)分：財務風險仍在保險人一方；病人能夠到網(wǎng)絡外提供者處治療，但自付費用

43、大。運作模式：依據(jù)標準挑選提供者簽約以優(yōu)惠價格和要求質(zhì)量提供服務管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第60頁（三）EPOs（Exclusive Provider Organizations）是PPOs極端形式；參保人到網(wǎng)絡外醫(yī)生處看病，費用全部自擔。四、管理式醫(yī)療運作模式（5/5）（一）EPOs（四）POS（Point of Service Plans）是HMO和PPO雜交體；參保者在簽約醫(yī)生中挑選一名初級醫(yī)生為自己服務，并由其負責轉(zhuǎn)診；到自己醫(yī)生處看病無須付費，也不用理賠；找別醫(yī)生看病需先付費，然后找保險人理賠，但自付百分比高。管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第61頁小結(jié)除這四種模式外，還有不少

44、其它模式；各種運作模式間相互借鑒，分界愈來愈含糊；醫(yī)療服務提供者與保險人逐步融合；Managed Care 逐步從一個醫(yī)療提供系統(tǒng)演變成一個醫(yī)療保險系統(tǒng)。管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第62頁五、管理式醫(yī)療費用控制伎倆（1/6）（一）醫(yī)療費支付方式：采取適當支付方式，對于控制醫(yī)療服務過分提供至關主要按人頭包干（Capitation）: 含義：保險人按參保人數(shù)量，將一定百分比保費預先支付給提供者，看病時不再收費適用情況：初級保健醫(yī)生優(yōu)點：充分發(fā)揮提供者控制醫(yī)療費用主動性缺點：醫(yī)生為節(jié)約費用而造成醫(yī)療服務提供不足缺點克服方法：病人明年有重新挑選醫(yī)生權(quán)利，醫(yī)生為穩(wěn)定病人數(shù)量，必須注意服務質(zhì)量和病人

45、滿意度。管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第63頁五、管理式醫(yī)療醫(yī)療費用控制伎倆（2/6）按項目收費（Fee for Service）： 含義：每項服務都有明確收費標準（但對參保人有折扣優(yōu)惠），參保人看病后，憑帳單找保險人索賠，或由提供者與保險人結(jié)帳。適用情況：專科醫(yī)生優(yōu)點：明碼實價，參保人心理感受好缺點：費用控制作用小管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第64頁五、管理式醫(yī)療醫(yī)療費用控制伎倆（3/6）按日給付（Per diem）: 含義：參保人看病后，按協(xié)議約定固定金額，依據(jù)住院天數(shù)或門診次數(shù)得到保險人賠付。超出部分由參保人自付。針對情況：住院、門診優(yōu)點：對參保人過分使用醫(yī)療費用約束較大，管理簡單

46、。缺點：保障低；對提供者約束不顯著。管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第65頁五、管理式醫(yī)療醫(yī)療費用控制伎倆（4/6）按病種給付（Diagnosis Related Group）: 含義：將疾病依據(jù)其治療難度和花費大小，分為若干組群，每個組群制訂對應賠付金額。參保人一旦被明確疾病診療，保險人就向提供者支付對應費用，而不論治療實際花費多少。針對情況：醫(yī)院、專科醫(yī)生優(yōu)點：賠付與疾病掛鉤，保障力度較合理。對提供者約束較大。缺點：標準制訂難度大，醫(yī)師會有意加重疾病診療。管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第66頁五、管理式醫(yī)療醫(yī)療費用控制伎倆（5/6）（二）對Providers管理協(xié)議折扣價依據(jù)表現(xiàn)決定是否

47、續(xù)約費用激勵機制（二）醫(yī)療管理機制共同確定治療方案長久和綜合病例同期管理幫助提升醫(yī)生水平管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第67頁五、管理式醫(yī)療醫(yī)療費用控制伎倆（6/6）（ 四）信息系統(tǒng)服務提供大量醫(yī)學進展信息，遠程診療電子信息交換：財務往來醫(yī)療費用監(jiān)測電子檔案系統(tǒng)（五）初級保健醫(yī)生管理（六）轉(zhuǎn)診制度管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第68頁（二）管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療保險區(qū)分傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理式醫(yī)療對醫(yī)療服務提供者選擇沒有限制勉勵或要求使用經(jīng)過挑選醫(yī)療服務提供者醫(yī)療服務提供者收費方式事后按服務收費按實現(xiàn)協(xié)商數(shù)額支付風險負擔者保險企業(yè)管理式醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療服務提供者共同分擔費用控制伎倆無對醫(yī)療服務提供者

48、建立經(jīng)濟上獎勵機制管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第69頁二、管理式醫(yī)療組織形式管理式醫(yī)療組織往往由保險企業(yè)、政府或者其它發(fā)起人經(jīng)過協(xié)議形式網(wǎng)絡各種醫(yī)療服務提供者組成。主要有：健康維護組織、優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織、專有醫(yī)療服務提供者組織、服務點計劃等形式。 管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第70頁(一)健康維護組織（HMO）HM0是在收取固定保費基礎上，向自愿加入者提供綜合醫(yī)療服務組織。HM0經(jīng)過雇傭醫(yī)生和經(jīng)營醫(yī)院或者與醫(yī)生和醫(yī)院訂立醫(yī)療服務協(xié)議來直接向加入者提供醫(yī)療服務。管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第71頁(一)健康維護組織HMO可供選擇醫(yī)療服務提供者通常僅限于HM0網(wǎng)絡內(nèi)醫(yī)生和醫(yī)院，假

49、如被保險人到網(wǎng)絡外醫(yī)療服務提供者那里接收醫(yī)療服務，HM0不支付費用。HM0使用門診主治醫(yī)生來審查、決定并管理相關需接收專門治療或住院治療提議。 管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第72頁(一)健康維護組織HMO依據(jù)雇傭及償付醫(yī)療服務提供者方式，職員模式、團體模式、網(wǎng)絡模式、個人實踐協(xié)會和直接協(xié)議模式 管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第73頁(二)優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織 PPOPP0是管理式醫(yī)療第二代形式，發(fā)起人能夠是醫(yī)生、醫(yī)院或者第三方管理人，但最多還是保險企業(yè)。與HM0不一樣，PP0允許計劃參加者使用該組織外醫(yī)療服務提供者，但要支付更高保費、分攤更高百分比醫(yī)療費用、負擔更高免賠額費用，又稱為開

50、放HMO管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第74頁(二)優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織 PPOPPO只和數(shù)量有限符合標準醫(yī)療服務提供者訂立醫(yī)療服務協(xié)議，標準包含資信、服務范圍、成本效率等PP0往往限制加入網(wǎng)絡醫(yī)療服務者數(shù)目，醫(yī)療服務提供者必須同意接收PP0醫(yī)藥服務使用情況審核，同時按照協(xié)商好折扣標準收費以取得償付。醫(yī)療服務提供者得到好處：求醫(yī)病人數(shù)量增加、更為快速取得賠償、降低未受賬款和壞賬管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第75頁(三)排他性醫(yī)療服務提供者組織 EPOEP0類似于PP0，不過EP0對加入醫(yī)療服務提供者選擇更有限制性，對醫(yī)療服務提供者資信要求更為嚴格。而且EP0和HMO一樣，只允許計劃參加

51、者使用其服務網(wǎng)絡內(nèi)醫(yī)療服務提供者，不然負擔全部費用。EP0醫(yī)療服務提供者以打折后價格按服務收費，同意恪守醫(yī)藥服務使用審核程序，把病人推薦到本網(wǎng)絡內(nèi)?？漆t(yī)生或醫(yī)院接收專門治療或住院。管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第76頁(四)服務點計劃 POSPOS結(jié)合了HM0與PP0優(yōu)點，網(wǎng)絡內(nèi)醫(yī)療服務提供者收取固定保費，普通不按實際服務收費。參加者能夠選擇要求管理式醫(yī)療計劃和服務網(wǎng)絡，也能夠使用計劃外醫(yī)療服務，但后者需分攤部分醫(yī)療費用，或支付更高保費。 管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第77頁管理式醫(yī)療特點1.基于成本效益標準選擇簽約醫(yī)院或醫(yī)生，組建自己醫(yī)療服務網(wǎng)絡，為參保人提供醫(yī)療服務2.經(jīng)過服務利用審

52、核機制和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控程序，主動參加臨床治療管理，以提升醫(yī)療服務質(zhì)量和資源利用效率3.保險人不是間接對醫(yī)療服務提供者進行賠償性按服務付費，而是采取預先付費或者折扣后付費; 管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第78頁4.經(jīng)過經(jīng)濟上激勵機制，引導參?？蛻艉侠磉x擇就診，勉勵醫(yī)療服務提供者控制成本5.經(jīng)過健康教育、預防保健等辦法，提升參保人健康情況，防范和降低疾病風險，從而控制醫(yī)療費用管理式醫(yī)療特點管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第79頁美國凱撒健康計劃和醫(yī)療集團（Kaiser Permanente） 起源年為水利工地，以后造船工廠和鋼鐵企業(yè)提供職業(yè)醫(yī)療健康服務，經(jīng)過按人頭預收費提供全方面醫(yī)療和健康服務和

53、管理。強調(diào)健康和安全。醫(yī)療衛(wèi)生服務/健康管理模式：強調(diào)預防和健康維護，早期發(fā)覺和早期治療?，F(xiàn)在美國最大健康維護組織(HMO)，為十七州八百萬組員提供優(yōu)質(zhì)健康和疾病管理服務。管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第80頁年聯(lián)邦健康維護組織法為了控制政府開支而設計?！邦A付”改為“健康維護”。政府提供創(chuàng)建基金和貸款，為州限制松綁，個員工以上雇主要允許員工選看病后報銷保險還是預付保險。健康維護組織（）大量出現(xiàn)管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第81頁五種模式年以后，傳統(tǒng)先看病后報銷和管理式醫(yī)療服務（預付保險計劃）已經(jīng)沒有太大區(qū)分。有，等類型。員工模式：醫(yī)生是雇員醫(yī)生團體模式：和醫(yī)生團體簽協(xié)議（種）網(wǎng)絡模式：和

54、幾個團體簽協(xié)議醫(yī)學協(xié)會模式：和醫(yī)學協(xié)會簽協(xié)議直接協(xié)議模式：和醫(yī)生直接簽協(xié)議管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第82頁為是控制服務濫用和醫(yī)療開支控制伎倆包含：服務使用管理為醫(yī)生提供各種經(jīng)濟激勵機制早期發(fā)覺病人病人和病人家眷教育自我保健推廣大健康模式（）醫(yī)療失誤和報假帳健康保險采取管理式醫(yī)療服務管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第83頁中危險狀態(tài)低危險狀態(tài)出現(xiàn)臨床癥狀（疾?。└呶ｋU狀態(tài)（早期病理改變）健康管理怎么控制開支指導培養(yǎng)健康習慣評價危險程度保持低危險狀態(tài)指導改掉不健康習慣評價危險程度降低危險指導改掉不健康習慣早期發(fā)覺病變早期干預評價危險程度，降低危險指導改掉不健康習慣依據(jù)地不一樣疾病要求協(xié)調(diào)疾

55、病治療控制開支伎倆管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第84頁中危險狀態(tài)低危險狀態(tài)出現(xiàn)臨床癥狀（疾?。└呶ｋU狀態(tài)（早期病理改變）健康管理基本策略健康管理需求指導改掉不健康習慣依據(jù)地不一樣疾病要求協(xié)調(diào)疾病治療降低對健康損害指導改掉不健康習慣早期發(fā)覺病變早期干預評價危險程度，降低危險指導改掉不健康習慣評價危險程度降低危險指導培養(yǎng)健康習慣評價危險程度保持低危險狀態(tài)基本策略生活方式管理疾病管理殘疾管理災難性病傷管理生活方式管理需求管理管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第85頁健康管理策略分類生活方式管理需求管理疾病管理災難性病傷管理殘疾管理綜合人群健康管理管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第86頁種類工作場所

56、作用醫(yī)生辦公室醫(yī)院診所提供健康服務配合治療臨床照料護士辦公室醫(yī)院診所遠程患者家指導和提議在醫(yī)生辦公室、醫(yī)院和診所提供健康服務服務上門健康服務服務社會工作者辦公室醫(yī)院診所遠程患者家指導和提議配合社會和個人需求上門服務安排醫(yī)療服務顧問（包含心理學家和精神病治療師）辦公室醫(yī)院診所遠程雇主所在地咨詢行為治療健康教育人員辦公室醫(yī)院診所遠程雇主所在地指導和提議配合行為改變提議和準則營養(yǎng)學家辦公室醫(yī)院診所遠程雇主所在地指導和提議配合行為改變提議和準則不一樣健康管理人員及其作用 管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第87頁生活方式管理使用對健康或預防有益行為塑造方法促進個體建立健康生活方式和習慣以降低健康風險原因

57、。主要關注健康個體生活方式/行為可能帶來什么健康風險，這些行為和風險將影響他們對醫(yī)療保健需求。生活方式管理方案結(jié)果在很大程度上依賴于參加者采取什么樣行動。調(diào)動個體對自己健康責任心，生活方式管理幫助個體做出最正確健康行為選擇。 生活方式管理（1）管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第88頁生活方式管理經(jīng)過采取行動降低健康風險和促進健康行為以預防疾病和傷害。生活方式管理策略能夠是各種體群健康管理基本組成成份，其效果依賴于激勵健康行為改變干預技術(shù)。四類促進健康行為改變干預辦法：1. 教育2. 激勵3. 訓練4. 市場營銷生活方式管理（2）管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團詳解第89頁健康行為改變策略干預技術(shù)有效證據(jù)教育：改變知識、態(tài)度和行為l 確定教育目標（認知、情感、精神運動）(Bloom 1956)l 說明預期結(jié)