高血壓患者健康管理服務規(guī)范

1、高血壓患者健康管理服務規(guī)范 -國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）高血壓患者健康管理服務規(guī)范第1頁主要內容服務對象服務內容服務流程服務要求工作指標附件：高血壓患者隨訪服務統(tǒng)計表高血壓患者健康管理服務規(guī)范第2頁服務對象轄區(qū)內35歲及以上 常住居民中原發(fā)性高血壓患者。 高血壓患者健康管理服務規(guī)范第3頁服務內容高血壓患者健康管理服務規(guī)范第4頁篩 查對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年為其無償測量一次血壓（非同日3次測量）。對第一次發(fā)覺收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg 居民在去除可能引發(fā)血壓升高原因后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診療為高血壓。提議轉診到有條件上級醫(yī)院確診

2、并取得治療方案，2周內隨訪轉診結果，對已確診原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。高血壓患者健康管理服務規(guī)范第5頁血壓高值，收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：24 BMI 28；肥胖： BMI 28 腰圍：男性90cm（2.7尺），女性85cm（2.6尺）為腹型肥胖高血壓家族史（一、二級親屬）；長久膳食高鹽；長久過量飲酒（每日飲白酒100m1）；年紀55歲。如有以上六項指標中任一項高危原因，提議每六個月最少測量1次血壓，并接收醫(yī)務人員生活方式指導： 高血壓高危人群新增內容高血壓患者健康管理服務規(guī)

3、范第6頁高血壓篩查流程圖高血壓患者健康管理服務規(guī)范第7頁隨 訪 評 估高血壓患者健康管理服務規(guī)范第8頁分類干預對全部患者進行有針對性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進目標并在下一次隨訪時評定進展。 必須追加確定愿意轉診再進行轉診9高血壓患者健康管理服務規(guī)范第9頁健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全方面健康檢驗，可與隨訪相結合。詳細體檢內容參考城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。輔助檢驗不作硬性要求，可依據實際情況開展。高血壓患者健康管理服務規(guī)范第10頁健康體檢表癥狀普通情況生活方式臟器功效查體輔助檢驗現存主要健康問題住院治療情況主要用藥情況非免疫規(guī)劃預防接種史健康評價健康指導危險

4、原因控制高血壓患者健康管理服務規(guī)范第11頁高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者健康管理服務規(guī)范第12頁服務要求高血壓患者健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照要求接收隨訪患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)絡，確保管理連續(xù)性。隨訪包含預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可經過當地域小區(qū)衛(wèi)生診療和門診服務等路徑篩查和發(fā)覺高血壓患者。有條件地域，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。高血壓患者健康管理服務規(guī)范第13頁服務要求發(fā)揮中醫(yī)藥在改進臨床癥狀、提升生活質量、防治并

5、發(fā)癥中特色和作用，主動應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。加強宣傳，通知服務內容，使更多患者和居民愿意接收服務。每次提供服務后及時將相關信息記入患者健康檔案。高血壓患者健康管理服務規(guī)范第14頁工 作 指 標管理人群血壓控制率高血壓患者健康管理服務規(guī)范第15頁=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理人數/年內已管理高血壓患者人數100%“按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理”是指：真實檔案隨訪次數與方式符合國家規(guī)范要求隨訪服務內容符合國家規(guī)范要求，隨訪統(tǒng)計填寫完整、正確分類干預辦法符合國家規(guī)范要求進行年度健康體檢，體檢內容及統(tǒng)計完整正確重點工作高血壓患者健康管理服務規(guī)范第16頁管理人群血壓控制率

6、=年內最近一次隨訪血壓達標人數/年內已管理高血壓患者人數100%最近一次隨訪血壓：按照規(guī)范要求最近一次隨訪血壓，若失訪則判斷為未達標。血壓達標：收縮壓140mmHg且舒張壓90mmHg(65歲及以上患者收縮壓150mmHg且舒張壓90mmHg)高血壓患者健康管理服務規(guī)范第17頁隨訪日期隨訪方式癥狀體征生活方式輔助檢驗服藥依存性藥品不良反應此次隨訪分類用藥情況轉診下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名高血壓患者隨訪服務統(tǒng)計表本表為高血壓患者在接收隨訪服務時由醫(yī)生填寫。高血壓患者健康管理服務規(guī)范第18頁高血壓患者隨訪服務統(tǒng)計表若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。高血壓患者健康管理服

7、務規(guī)范第19頁癥狀1無癥狀/2頭痛頭暈其它：3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫高血壓患者隨訪服務統(tǒng)計表高血壓患者健康管理服務規(guī)范第20頁體征血壓（mmHg）體重（Kg）體質指數（kg/m2）心率（次/分鐘）其 他908526.227.8例：身高：1.80m體重：90Kg 體質指數=90/1.802=27.8目標體重：85Kg 目標體質指數=85/1.802=26.2超重或肥胖者， 每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重。正常體重可每年測一次。體質指數=體重（Kg）/身高平方（m2）體重和體質指數：斜線前填寫當前情況；斜線后下填寫下次隨訪時應調整到目標。脈搏

8、、呼吸、體溫高血壓患者健康管理服務規(guī)范第21頁體重/體質指數注意事項BMI介于24-27.9者以控制飲食和增加體力活動等辦法為主,BMI28者假如非藥品治療效果不理想，能夠在醫(yī)生指導下用減肥藥品輔助治療；減重速度要因人而已，以每七天0.51kg為宜；初步減重不要超出原體重15；不要采取用極度饑餓方法到達快速減重目標。高血壓患者健康管理服務規(guī)范第22頁生活方式指導日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運 動攝鹽情況（咸淡）心理調整遵醫(yī)行為0次/周 0分鐘/次5次/周 30 分鐘/次1 良好 2 普通 3 差 1 良好 2 普通 3 差 輕中重輕中重啤酒/10=白酒量紅酒/4=白酒量黃酒/5=白酒量斜線前填

9、寫當前吸煙量/飲酒量，飲酒量寫出天天飲酒量相當于白酒“兩”，如不吸煙/飲酒填“0”斜線后填寫吸煙/飲酒者下次隨訪目標吸煙量/飲酒量在問詢患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制訂下次隨訪目標?；颊呤欠褡裾蔗t(yī)生指導去改進生活方式。依據醫(yī)生印象選擇填寫適當：可考慮“1、3、5、7方案”高血壓患者健康管理服務規(guī)范第23頁輔助檢驗*服藥依從性藥品不良反應此次隨訪分類1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1 無 2 有1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應 4 并發(fā)癥空腹血糖、心電圖若有顯著藥品不良反應，詳細描述哪種藥品，何種不良反應。按醫(yī)囑服藥存在藥品不良反應有新并發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制不滿意，無其它異常血壓控制滿意，無其它異常未按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥輔助檢驗：統(tǒng)計患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機構進行輔助檢驗結果。高血壓患者健康管理服務規(guī)范第24頁用藥情況藥品名稱1使用方法用量藥品名稱2使用方法用量藥品名稱3使用方法用量使用方法用量其它藥品每日 次每次 每日 次每次 每日 次每