急診、院前急救

1、西充縣人民醫(yī)院急診科：張佑君及急診急癥診治心肺腦復(fù)蘇一、概述二、診斷要點 三、救治措施 四、復(fù)蘇有效指征 五、2005年歐洲心肺復(fù)的變化六、急癥的診治 一、概述心搏驟停是指患者在心臟相對正?；驘o全身嚴(yán)重致命性疾病的情況下，在未能估計到的時間內(nèi)，心搏突然停止，導(dǎo)致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，為最嚴(yán)重的心臟急癥，如處理不及時，會導(dǎo)致腦及全身器官組織的不可逆損傷而導(dǎo)致死亡。 常見原因分類心源性因素： 冠心病最為常見，其它見于各種心律失常、心功能不全、先天性心臟病、心肌病、肺栓塞等。非心源性因素： 見于嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷、窒息、中毒、嚴(yán)重休克、電擊、溺水、呼吸衰竭

2、、過敏反應(yīng)、麻醉及手術(shù)意外等。猝死發(fā)生后，如果在24分鐘內(nèi)沒有獲得有效的治療，大腦就會出現(xiàn)不可逆的損害，超過8分鐘人就死亡了。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然意識喪失而倒地時，應(yīng)立即使其平臥，拍擊其面頰并呼叫，同時用手觸摸其頸動脈部位以確定有無搏動，若無反應(yīng)且沒有動脈搏動，就應(yīng)立刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇。猝死急救重在爭分奪秒所謂猝死是指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。其臨床特征主要是突發(fā)意識喪失，大動脈搏動消失，在2030秒的嘆息樣呼吸后呼吸停止。猝死發(fā)生前可能胸疼，氣急，也可毫無預(yù)兆就突然發(fā)生。在成人發(fā)生的全部猝死中，心臟性猝死占80%以上。二、診斷要點1、突然發(fā)生的意識喪失或伴有短陣抽搐。2、大動脈脈搏及心音消失。3、

3、呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后呼吸停止。4、雙側(cè)瞳孔散大。5、心電圖表現(xiàn)： 心室顫動 心室停頓 電機(jī)械分離對于心搏驟停的病人采取緊急有效、的措施，包括建立人工循環(huán)、人工呼吸和氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣、直流電非同步電除顫、復(fù)蘇藥物的應(yīng)用、進(jìn)一步的腦復(fù)蘇等，有可能使之獲得新生，這些措施稱之為心肺腦復(fù)蘇（ cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR ）。三、救治措施心搏驟?，F(xiàn)場應(yīng)急處理能否迅速準(zhǔn)確地采取有效搶救措施是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵，初期急救處理的核心是針對心跳、呼吸停止所采取的心肺復(fù)術(shù)，其中的關(guān)鍵在于： 1.有效的胸外心臟壓 2.電除顫及早期呼吸支持(一）基礎(chǔ)生命支持

4、(BLS) 又稱初期復(fù)蘇或現(xiàn)場急救1、判斷和暢通呼吸道（Assessment + Airway，A）迅速判斷病人有無意識，將病人放置適當(dāng)體位，暢通呼吸道，使用仰頭舉頦法，使病人的口腔軸和咽喉軸約成直線，判斷呼吸是否停止，是否氣道通暢，如無呼吸，即開始 “ B ”。 判斷患者的意識輕拍患者雙肩并靠近雙耳旁大聲呼叫：“喂，你怎么了！”擺放仰臥體位.擺放為仰臥位；.放在地面或硬床板上；.脊椎外傷整體.翻轉(zhuǎn)；.頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動昏迷病人舌和會厭阻塞上呼吸道 舉額仰頜法判斷呼吸一聽：有無呼吸；二感覺：用面頰感覺氣流；三看：有無胸廓起伏 2、人工呼吸 ( Breathing，B ) 搶救者開放病 人的氣道

5、，右手拇指和食指捏緊病人的鼻孔，用自己的雙唇包繞封住病人的口外部，然后向病人口內(nèi)吹氣，直至病人胸部上抬，使病人的肺膨脹，成人一次吹氣量為 8001000ml,吹氣頻率 1014次min, 兒童約1216次 分，嬰兒 1822 次分，觸摸頸動脈搏動，如無搏動，即開始“ C ” 口對口人工呼吸3、人工循環(huán) ( Circulation，C) 建立人工循環(huán)是指用人工的方法促使血液在血管內(nèi)流動，并使人工呼吸后帶有新鮮空氣的血液從肺部血管流向心臟，再流經(jīng)動脈，供給全身主要臟器，以維持重要臟器的功能。方法有兩種： 胸外心臟按壓術(shù)及開胸心臟按壓術(shù)。胸外心臟按壓術(shù)操作手法：搶救者左手掌根部置于病人胸骨的胸骨中下

6、 1/3 交界處，右手放在左手背部上，兩手手指相互交叉并翹起（不要接觸到病人的胸壁），兩臂伸直，肘關(guān)節(jié)不屈，直上直下地均勻按壓和放松，放松時手掌不離開胸壁，但應(yīng)盡量放松，使胸骨不受任何壓力；按壓深度成人45 cm，513歲為3cm，嬰幼兒為2cm；無論單人還是雙人心肺復(fù)蘇，均按 30 次胸外按壓和2次人工呼吸的比例進(jìn)行。 沿肋弓下緣滑至劍突劍突上兩橫指（約2cm），另一手掌根部置于胸骨上雙手指指交叉，一手手掌緊貼患者胸骨雙臂繃直，與胸部垂直用上半身重量往下壓 錯誤的手法錯誤的雙手交叉手法（二）、高級生命支持（ALS） 又稱二期復(fù)蘇或高級生命維護(hù) ALS是在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用器械和藥物，建立和維持

7、有效的通氣和循環(huán)，識別及控制心律失常，除顫，建立有效的靜脈通道，使用各種復(fù)蘇藥物及治療原發(fā)疾病。并盡早進(jìn)行ALS，包括非同步直流電除顫、氣管內(nèi)插管，可取得較高的療效。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸，在采取進(jìn)一步生命支持的治療措施時，應(yīng)不間斷CPR。 1、非同步直流電除顫： 是中止心室顫動最有效方法,應(yīng)盡早除顫，首次電除顫所用能量一般為 200J如無效可改用300J，最大可達(dá)360J。首次電除顫無效時可靜脈注入利多卡因50100mg 或溴芐胺510mg/kg，以降低除顫閾，提高再次電除顫成功率。若心室顫動為細(xì)顫，可立即注射腎上腺素1 mg，使之變?yōu)榇诸澰傩谐??；萜针p向波除顫儀飛利浦單向波除顫儀

8、2、氣管內(nèi)插管：應(yīng)盡早進(jìn)行，在有條件的情況下，盡量選擇氣管內(nèi)插管并行機(jī)械 通氣代替 口對口人工呼吸，可提高復(fù)蘇的成功率。氣管內(nèi)插管3、心電監(jiān)護(hù)：是專業(yè)急救人員現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本檢測手段。為贏得時間，對心搏驟停的即刻心肺復(fù)蘇時首先要有除顫電極板進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并進(jìn)行心電記錄，完成了相應(yīng)的治療措施后再換作常規(guī)導(dǎo)聯(lián)線監(jiān)護(hù)。 4、迅速建立可靠有效的靜脈通道及復(fù)蘇藥物的 應(yīng)用：盡早建立可靠靜脈通路以便使用各種 藥物和液體。復(fù)蘇用藥的目的在于增加腦、 心等重要器官的血液灌注，糾正酸中毒和提 高室顫閾值或心肌張力，以有利于除顫。復(fù) 蘇用藥途徑以靜脈給藥為首選，其次是氣管 滴入法?；謴?fù)及維持心跳和血壓 復(fù)蘇時患者

9、心跳恢復(fù)后低血壓狀態(tài)時常見的情況，導(dǎo)致這種狀態(tài)常見原因主要有： 相對血容量不足 缺氧性心肌損害心律失常。根據(jù)上述情況，應(yīng)該對患者采取針對性措施中首選就是補(bǔ)充血容量，其次是加強(qiáng)心功能以及病因治療，在經(jīng)過擴(kuò)容和病因治療后血壓仍然明顯低于平時水平時，方可適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物。復(fù)蘇藥物的應(yīng)用在臨床實踐中，可以把復(fù)蘇時使用的藥物分兩部分：BLS-CPR 時的首選藥和 ALS或 CPR已獲初步療效后使用的藥物。 BLS-CPR時的第一線藥腎上腺素 為CPR時首選藥物。其興奮受體可增加冠脈灌注和腦血流量；興奮受體可增強(qiáng)心肌收縮力；還可使室顫波由細(xì)變粗而容易被電除顫。心臟驟停后，腎上腺素是第一個經(jīng)靜脈注射（或稀釋

10、后由氣管內(nèi)注入）的藥物。無論是室性顫動，心室停搏或心電-機(jī)械分離，均適用。劑量：0.1%腎上腺素常用劑量為每次1mg靜脈注射，隨即推注10ml生理鹽水；如已作氣管插管，可用22.5mg加10ml等滲鹽液稀釋后經(jīng)氣管注入；必要時每隔35min重復(fù)1次。再次應(yīng)用腎上腺素的劑量可分別用3mg和5mg。 BLS-CPR時的第一線藥阿托品 為抗副交感神經(jīng)藥物，常用于繼發(fā)于嚴(yán)重竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯的心臟驟停患者或銻劑中毒所致的心臟驟停者。劑量：靜脈注射1mg，35 min后可重復(fù)，亦可經(jīng)氣管注入。利多卡因 能減慢興奮的傳導(dǎo)速度，延長動作電位效不應(yīng)期 ，從而降低心室肌的應(yīng)激性，提高致顫閾

11、，且很少產(chǎn)生不利的血流動力學(xué)影響，適用于心室顫動或室性快速性心律失常。劑量：利多卡因12mg/kg，靜注，速度不宜超過50mg/min，也可由氣管給藥。必要時35分鐘后重復(fù)至總量達(dá)300mg，繼之可靜脈點滴維持，防止室顫復(fù)發(fā)，滴速為24mg/min。ALS或CPR已獲初步效果時的用藥碳酸氫鈉 碳酸氫鈉已不再作為心臟驟停時的第一線藥物。目前多強(qiáng)調(diào)通過心肺復(fù)蘇措施(包括電除顫)達(dá)到改善通氣換氣和血液循環(huán)，而不主張在復(fù)蘇早期應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒。如果CPR開始及時，通氣充分，不必使用碳酸氫鈉；若心搏驟停前病人已有明顯代謝酸中毒或伴有高鉀血癥，應(yīng)盡早給予適量的碳酸氫鈉治療。如果經(jīng)過CPR電除顫等以后

12、，血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的代謝性酸中毒，此時可考慮應(yīng)用適量的碳酸氫鈉，以糾正因乳酸積聚所致的酸中毒。多巴胺 是具有劑量相關(guān)的多巴胺源性和及腎上腺興奮活性的內(nèi)源性兒茶酚胺因子。劑量3-7.5g./kg.min 時是興奮劑作用，增加心搏量和心率。現(xiàn)被認(rèn)為在心動過緩阿托品無效時，安全地替代異丙腎上腺素。也常與間羥胺聯(lián)合應(yīng)用于 CPR 后心臟搏動已恢復(fù)，但尚不能保持正常血壓時。多巴酚丁胺 是具有增強(qiáng)心肌收縮力作用的受體興奮劑，對于心肌收縮無力所致心功能受損，它已被認(rèn)為是第一線藥物，與硝普鈉聯(lián)合使用時，有協(xié)同作用。劑量：2.515g/(kgmin)，靜脈點滴，由較小劑量開始。劑量大于20g/(kgmin)時

13、，心率可以加速，可能加重心肌缺血。氨茶堿 增加心臟復(fù)跳的可能性和心臟復(fù)跳后提高心率的藥物，常用劑量是0.250.5g用生理鹽水稀釋至20 ml彈丸式靜脈注射，如果無效可于5分鐘后重復(fù)，應(yīng)用24次。納絡(luò)酮 可拮抗內(nèi)啡肽所介導(dǎo)的效應(yīng)，增加心肌收縮力，升高動脈血壓，改善組織血液灌注，有利于驟停后的心臟復(fù)蘇。納絡(luò)酮可迅速通過血腦屏障，解除中樞抑制，有利于腦功能的恢復(fù)。劑量：0.01mg/kg靜脈注射，可重復(fù)應(yīng)用，后以2g/kgmin滴注。尼可剎米（可拉明） 1.1251.875g（35支）加入到媒介液體 250500ml靜點，根據(jù)患者情況調(diào)整單位時間用量，如果無效可于 20 30分鐘后靜脈注射0.37

14、5g（1支）并加快 靜點速度。山梗菜堿（洛貝林） 36mg肌肉注射，3mg 稀釋后緩慢靜脈注射以及 1215mg加入到250500ml媒介液體中靜點，效果不明顯時可于30分鐘后重復(fù)靜注一次并加快給藥速度。 （三）腦復(fù)蘇及腦保護(hù)心肺復(fù)蘇的最終目的是恢復(fù)患者的智力和生活、工作能力，腦功能的恢復(fù)是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。而恢復(fù)腦功能的關(guān)鍵是采取各種措施盡快的恢復(fù)向腦部供血供氧，降低腦組織的的氧耗量，改善腦細(xì)胞代謝，消除導(dǎo)致腦細(xì)胞損害的因素，減輕腦細(xì)胞損傷，盡快恢復(fù)其功能。 1、盡快建立和恢復(fù)持續(xù)的有氧血液循環(huán)。2、適當(dāng)提高血壓，維持腦灌注。3、物理降溫療法：常用的方法有頭部冷敷降溫，采用冰帽、冷氣帽等。4、腦復(fù)蘇的藥物療法：冬眠療法 、腦代謝抑制劑 、脫水利尿劑 、糖皮質(zhì)激素 、鈣拮抗劑 、自