創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥

1、創(chuàng)傷后全身并發(fā)癥雷鳴廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院 骨科一、創(chuàng)傷性休克二、創(chuàng)傷后感染三、擠壓綜合征四、應(yīng)激性潰瘍 五、脂肪栓塞綜合征 六、多器官功能障礙綜合征一、創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克（traumatic shock）:由于重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，引起組織器官血流灌注不足、微循環(huán)衰竭、代謝障礙而引起的全身綜合征。創(chuàng)傷性休克在平時、災(zāi)害和戰(zhàn)爭時期均十分常見，其發(fā)生率與致傷物性質(zhì)、損傷部位、失血程度、生理狀況和傷后早期處理的好壞均有關(guān)。隨著我國交通事業(yè)發(fā)展創(chuàng)傷性休克的患病率逐年增高，其發(fā)生率目前已占嚴(yán)重多發(fā)傷患病率的50以上。因此創(chuàng)傷性休克都是創(chuàng)傷救治中早期死亡最重要和最直接的原

2、因。 流行病學(xué)（1）病因病因：創(chuàng)傷后凡是能引起血容量不足和心排血量減少的因素均能導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克。常見原因：1、失血 正常：5000ML 15%機體代償 25%輕度 35%中度 45%重度2、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂 創(chuàng)傷后的疼痛、緊張、恐懼、焦慮等引起反射性血管功能紊亂導(dǎo)致末梢循環(huán)障礙而發(fā)生休克。3、組織破壞 血管通透性改變導(dǎo)致大量血漿滲出，有效循環(huán)血量減少引起休克。4、細(xì)菌毒素作用 創(chuàng)傷后繼發(fā)感染，內(nèi)外毒素造成血管通透性、血管阻力改變引起有效循環(huán)血量減少。（2）病理生理1.血流動力學(xué)變化 正常機體血壓的維持有賴于兩個基本因素： 心輸出量 保持穩(wěn)定 外周血管阻力 血壓 = 心輸出量 外周血管阻力血管

3、容量正常正常血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克 微循環(huán)障礙 微循環(huán)障礙在休克發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。 微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）- 代償期 微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）- 抑制期 微循環(huán)衰竭期（DIC期）- 失代償期休克代償期 休克抑制期 休克失代償期（3）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 1、神志改變：早期興奮、晚期抑制； 2、查體：呼吸急促、面色蒼白、皮膚濕冷； 3、脈搏：脈細(xì)速（大于100次/分或不能觸及）； 4、血壓：收縮壓90mmHg、脈壓差30mmHg； 5、尿量減少：少尿（400ml）、無尿（100ml）。臨床休克程度的評估休克程度估計出血量皮膚溫度膚色口渴神志血壓

4、(kPa)脈搏(次/min)血細(xì)胞比容中心靜脈壓尿量休克前期1200.34明顯降低515ml/分重度休克3540%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴(yán)重口渴淡漠到昏迷5.38.0/2.65.3難觸或及12012時，表示血容量喪失30%50%。（4）創(chuàng)傷性休克的救治：1.基本原則休克治療去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增進(jìn)心臟功能 恢復(fù)正常代謝 2. 實施步驟（1）1234 鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動仰臥頭低位下肢抬高2030有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖 心電 血壓 呼吸 氧飽和度實施步驟（2）5678補充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量3. 補充血容量晶/膠比2.5

5、3：1Hct0.25或Hb60%。尤其在急性傳染性疾病流行期間90%.正常體溫 3637.4 低 熱 37.537.9 中度發(fā)熱 3838.9 高 熱 3941 超 高 熱 41 以上 疾病的嚴(yán)重程度與體溫高低不成正比！熱型 稽留熱:24h體溫波動1,敗血癥、類風(fēng) 濕、肝膿腫、粟粒性肺TB 間歇熱:瘧疾、間日瘧、三日瘧 波浪熱:黑熱病 不規(guī)則熱:白血病、淋巴瘤 雙峰熱: 24h內(nèi)體溫有兩次波動，脊髓灰 質(zhì)炎、黑熱病 兒童時期的體溫改變不象成人一樣典型，且抗生素的過早應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素的濫用，致多種疾病的熱型發(fā)生改變，但掌握特殊疾病的典型體溫曲線對疾病的鑒別診斷仍有意義！只有產(chǎn)熱散熱保持動態(tài)平衡,

6、肌體才能維持正常體溫,小兒年齡愈小,體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育愈不完善,體溫愈容易波動,可因多種因素致生理性體溫升高,如哭鬧、喂奶、衣被過厚、天氣炎熱。 發(fā)熱是機體本身抵抗病原微生 物侵襲, 適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境溫度變化, 保護(hù)機體的一種生理性防御反應(yīng). 發(fā)熱僅僅只是一個癥狀在兒科臨床中，同一癥狀可見于多種疾病，做好癥狀的鑒別診斷，尤其是識別一些急聚發(fā)生的危重癥狀，是關(guān)系到早期診斷和及時合理治療的關(guān)鍵。從不同的病理生理考慮各年齡階段發(fā)生某一癥狀的原因，結(jié)合病史、體征、必要的實驗室檢查，才能做出正確的診斷。 小兒發(fā)熱的特點: 熱度高低與疾病輕重程度不一定 成正比 嬰幼兒對高熱有耐受力,年長兒 稍差 部分兒童(6月

7、-6歲)高熱時可伴 驚厥病因1.感染性發(fā)熱最常見,由各種病原體感染引起，細(xì)菌、病毒、寄生蟲 、螺旋體 、立克次體。2.非感染性發(fā)熱：組織破壞或壞死、結(jié)締組織、變態(tài)反應(yīng)、大量失水失血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)失常、產(chǎn)熱多散熱少等。 病史: （詳細(xì)認(rèn)真的采集病史非常重要，兒童往往沒有主訴，家長代替，如何準(zhǔn)確快速搜集有價值的病史尤其是急性傳染病流行，） 一般情況年齡1-2天新生兒脫水熱 6個月小兒麻疹少見、季節(jié)冬春流感 夏季腹瀉菌痢、流行病學(xué)、接觸史、預(yù)防接種史、發(fā)病急緩、熱型及熱程 。 伴隨癥狀呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(嘔吐、腹瀉、腹痛)NS疾病(頭痛、嘔吐、驚 厥、意識障礙);泌尿

8、系疾病(尿頻、尿急、尿痛、)體格檢查:一般情況+常見體征+特殊體征精神反應(yīng)、面色、神志、呼吸、生命體征化膿性扁桃體炎-扁桃體紅腫并有膿性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩紅熱-雞皮樣皮疹;川崎病-指趾端脫皮等。輔助檢查: 一般檢查+特殊檢查 +確定性檢查 血尿糞三大常規(guī) 涂片染色,血沉，培養(yǎng),穿刺活檢 肥達(dá)氏、外斐氏反應(yīng), 冷凝集試驗, 病原體抗原抗體檢測, X線,超聲CT,核磁共振。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)升高：細(xì)菌性感染，重度燒傷，中毒，大手術(shù)后12-24小時。極度升高見于白血病。白細(xì)胞計數(shù)減少：病毒感染，某些細(xì)菌感染白細(xì)胞計數(shù)升高+中性粒細(xì)胞升高：化膿性疾病，白喉，乙型腦炎等。白細(xì)胞計數(shù)減少+中性粒細(xì)胞

9、升高：病毒感染，傷寒，免役功能低下等。這里要說明的是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例是有變化的 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞出生時： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4歲： 30% 60%4-6歲： 相等 相等 6歲： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量極微；在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時CRP可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，2-3天達(dá)峰值，待病情改善時逐漸下降，恢復(fù)正常。CRP被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見于：1、組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風(fēng)濕病；2、術(shù)后感染及并

10、發(fā)癥的指標(biāo)：3、可作為細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細(xì)菌性感染會引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。 診斷發(fā)熱是許多疾病的常見癥狀,需要從病史、癥狀、體征、實驗室檢查等多方面進(jìn)行分析。急性發(fā)熱伴皮疹 麻疹、風(fēng)疹、水痘、幼兒急診、猩紅熱、 傷寒、流行性腦脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，蕁麻疹等。水痘大多見于1-10歲的兒童，學(xué)齡前兒童多見。起病急，輕、中度發(fā)熱，體弱者可出現(xiàn)高熱。發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)皮疹。為米粒至豌豆大的圓型緊張水皰，周圍明顯紅暈。皮疹呈向心性分布，皮疹先發(fā)于頭皮、軀干受壓部分，痛癢明顯。斑丘疹、水皰和結(jié)痂，各期皮疹同時存在。粘膜亦常受侵，見于口腔、咽部、眼結(jié)

11、膜、外陰、肛門等處。蕁麻疹是一種常見的過敏性皮膚病，在接觸過敏原（食物，魚蝦蛋，藥物，動物的毛屑，細(xì)菌病毒）的時候，會在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊，突出皮膚，壓之腿色，這些產(chǎn)生斑塊的部位，會發(fā)生發(fā)癢 。中度以上發(fā)熱、體溫可突然升高至40。上呼吸道感染癥狀、咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等卡他癥狀。結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光。Koplik斑，本病早期特征，在出疹前2448小時出現(xiàn)，為直徑約1.0mm灰白色小點，外有紅色暈圈，開始僅見于對著下臼齒的頰粘膜上，但在一天內(nèi)很快增多，可累及整個頰粘膜并蔓延至唇部粘膜。發(fā)熱3-4天出現(xiàn)皮疹，為斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、

12、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部?？谇徽衬ふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤的四不特征（口腔潰瘍后會感疼痛）。皮疹在發(fā)病當(dāng)天或第二天出現(xiàn)，1-2天后出齊，先是玫瑰色紅斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水皰,主要見于手指或腳指掌面,指甲周圍,以及足跟邊緣，嬰幼兒或皮疹多者,還見于手掌、足底、臀部、大腿內(nèi)側(cè)及會陰部，有時膝、肘部也可見到。皰疹呈圓形或橢圓形扁平小至米粒，大至豌豆大，較硬并內(nèi)有混濁液體疹子周圍繞以紅暈, 一般不破潰繼發(fā)感染少見 。 好發(fā)于人體的暴露部位

13、，如臉部、四肢等部位.蚊蟲咬性皮炎表現(xiàn)皮膚上出現(xiàn)皮疹，如紡錘形的水腫性紅色丘疹，皮疹四周有明顯紅暈，而且皮疹常密集分布，有時也會分散分布，并伴有劇烈瘙癢，很容易被患者抓破而引發(fā)感染。注意發(fā)熱只是癥狀,不是疾病本身,一定要找到病因,做到治標(biāo)亦治本! 發(fā)熱伴有驚厥發(fā)熱是引起小兒驚厥最常見的原因感染性：顱內(nèi)感染 細(xì)菌 、病毒等感染致腦 炎及腦膜炎 顱外感染 呼吸道、消化道等的感染 中毒性腦病高熱驚厥 高熱驚厥特點如下:年齡6個月6歲驚厥發(fā)生在病初體溫驟升時,多在24h以 內(nèi), 急性上呼吸道感染引起者占60%全身性抽搐伴意識障礙,止驚后意識 迅速恢復(fù) 一次病程發(fā)作一次,少數(shù)2次以上持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘,不超過5-10分鐘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)作1-2周后做ECG正常有家族史預(yù)后好,少數(shù)可變?yōu)榘d癇(1-3%)門急診診療中很難在短時間內(nèi)確定有無顱內(nèi)感染，無論何種類型的驚厥都應(yīng)在第一時間建議家屬住院治療，做進(jìn)一步的檢查及病情的觀察。發(fā)熱的處理物理降溫冷濕敷,溫水浴,青蒿浴，酒精 擦浴 。藥物降溫最常用對乙酰氨基酚,布洛酚, 對于反復(fù)持續(xù)發(fā)熱的患兒主張交 替使用效果更好。先用布洛芬10mg/kg4h后-對乙酰氨基酚15mg/kg先用對乙酰