AIDS合并馬爾尼菲青霉菌病李勇

1、一、概述近年隨著艾滋病的流行，馬爾尼菲青霉菌病(PSM)成為AIDS常見的機(jī)會性感染之一，也是艾滋病指征性疾病之一。其在東南亞引起的臨床感染僅次于結(jié)核桿菌和新型隱球菌,居第三位。 在香港約810%的AIDS患者感染。在廣州、廣西近1/3患者被感染。播散型馬爾尼菲青霉菌?。―PSM)是重癥真菌感染性疾病，若得不到及時、適當(dāng)?shù)闹委?，死亡率可達(dá)100%，是AIDS的主要死因之一。 二、病原學(xué)馬爾尼菲青霉菌( penicillium marneffei , PM) 是1956年巴斯德研究所的Capponi等在越南從一只死于網(wǎng)狀內(nèi)皮真菌病的中華竹鼠肝臟中首次分離發(fā)現(xiàn)，為紀(jì)念該所的主任 ubert mar

2、neffe 1959年將該真菌命名為馬爾尼菲青霉菌。PM屬真菌中的青霉屬。目前發(fā)現(xiàn)的青霉有300多種，絕大多數(shù)是非致病菌。在致病青霉中，PM是致病力最強(qiáng)的一種，是條件致病菌。是青霉中唯一的溫度依賴性雙相菌，即不同溫度表現(xiàn)為不同形態(tài)。25時為菌絲相，35時為酵母相-致病相。25時生長快速，具有青霉所特有的帚狀枝及孢子鏈，呈菌絲相。23天即產(chǎn)生特征性的水溶性葡萄酒紅色素。35培養(yǎng)，菌落無色素產(chǎn)生，鏡下可見圓形、卵圓形、兩端鈍圓形略彎曲呈臘腸形有橫隔菌體三、流行病學(xué)流行病學(xué)調(diào)查表明PM在自然界的分布主要在土壤，其孢子易隨風(fēng)播散。該菌也可以在水中長期存活。竹鼠是宿主，為傳播的媒介。竹鼠的糞便及洞穴泥土

3、中均可分離出該菌。有報道2004年6月至2005年7月在廣西捕獲的竹鼠中，PM感染率達(dá)100%。竹鼠分布的區(qū)域與PSM的分布密切相關(guān)。東南亞和我國南部地區(qū)特點(diǎn)為溫暖、潮濕、適合竹林和甘蔗生長、有竹鼠出沒。通常春夏季南方雨水較多，真菌生長迅速，因此也是馬爾尼菲青霉病多發(fā)的季節(jié)。該病主要分布于東南亞國家（泰國、老撾、越南等）及我國南方地區(qū)（廣西、廣東、云南、香港等）。北方地區(qū)幾乎看不到馬爾尼菲青霉菌的感染。四、發(fā)病機(jī)制至于病原菌何以從野生狀態(tài)進(jìn)入機(jī)體并引起感染的途徑，目前尚不是十分明確。目前主要認(rèn)為PM經(jīng)吸入方式入侵肺部引起肺部感染，然后通過淋巴和血循環(huán)播散到肝、脾、淋巴結(jié)、皮膚等。因該菌也可以在

4、水中長期存活，也不除外消化道首發(fā)感染的可能。人抵抗PM以細(xì)胞免疫為主。其過程主要涉及巨噬細(xì)胞對真菌的吞噬和由致敏T細(xì)胞所介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏兩大部分。PM在體內(nèi)以酵母相生長，其大小適宜于巨噬細(xì)胞吞噬。巨噬細(xì)胞吞噬后將真菌抗原呈遞給致敏T淋巴細(xì)胞。致敏T淋巴細(xì)胞釋放淋巴因子，活化巨噬細(xì)胞的酶系統(tǒng)，達(dá)到殺菌作用。殺菌同時巨噬細(xì)胞所釋放的細(xì)胞因子等造成局部組織的壞死。PM主要侵犯單核-巨噬細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，故而在富含單核-巨噬細(xì)胞的組織、器官如淋巴結(jié)、肝、脾、肺、皮膚等發(fā)生病變。多核巨細(xì)胞反應(yīng)、巨噬細(xì)胞肉芽腫形成是肝、脾、淋巴結(jié)腫大的病理基礎(chǔ)。PM入侵后病變的表現(xiàn)形式由機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能狀態(tài)決定。機(jī)體免

5、疫功能基本正常或輕度低下時，為慢性局灶型馬爾尼菲青霉菌病，表現(xiàn)病變局部的慢性膿腫。AIDS患者免疫功能缺陷，CD4減少或缺失，吞噬了真菌的巨噬細(xì)胞無法活化殺菌，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞大量增生，其中的真菌大量繁殖，含菌的巨噬細(xì)胞經(jīng)淋巴和血液循環(huán)造成全身播散性感染。此時全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)出現(xiàn)明顯的巨噬細(xì)胞增生反應(yīng)，表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大，器官組織內(nèi)發(fā)生灶性壞死。不同的CD4 T淋巴細(xì)胞計數(shù)，AIDS患者合并深部真菌感染的感染率不同；據(jù)統(tǒng)計：當(dāng)CD4200個/uL時，合并深部真菌感染率45.2%，其中青霉菌感染率20%， 當(dāng)CD450個/uL時青霉菌感染可達(dá)35%； 當(dāng)CD4200個/uL時，合并深部真菌感染

6、率25.9%，青霉菌感染2%。五、臨床表現(xiàn)局限型馬爾尼菲青霉病：見于免疫功能正?；蚧菊５幕颊撸≡M(jìn)入人體后僅局限在入侵部位。表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的皮膚、淋巴結(jié)或肺部的膿腫，類似于結(jié)核病的冷膿腫，部分伴有溶骨性病變，血培養(yǎng)陰性。免疫功能低下時可以發(fā)展為播散性感染。播散型馬爾尼菲青霉菌?。―PSM）：多見于CD4 50個/uL的患者。臨床表現(xiàn)多樣化，主要取決于PM侵犯的器官及程度，往往多系統(tǒng)表現(xiàn)相互交叉。除皮疹外，其他表現(xiàn)均無特異性。全身表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，呈不規(guī)則中、高熱，乏力、納差、惡心、嘔吐、消瘦、盜汗。呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、胸腔積液。血液系統(tǒng)：貧血、血小板減少淋巴系統(tǒng)

7、：常見頸部、鎖骨上窩、腹部淋巴結(jié)腫大。消化系統(tǒng)：腹痛、腹脹、腹瀉、黃疸、肝脾腫大、消化道出血、腹水等 。因腹腔和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致腹痛，以臍周明顯，可有劇烈疼痛而無其他原因解釋。病變波及口咽部時口腔疼痛，口咽部、上顎粘膜表面亦可見壞死性丘疹，累及食管時出現(xiàn)吞咽時胸骨后疼痛，上述疼痛影響患者進(jìn)食，嚴(yán)重者無法飲水，流涎。部分患者出現(xiàn)巨大肝脾。泌尿系統(tǒng)：腎功能改變，甚至腎功能衰竭。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎，少見報道。皮疹：為PSM的特征性體征，具診斷意義。發(fā)生率報道從2555%不等。為壞死性丘疹，丘疹中央壞死結(jié)痂，形成具有特征性中心部凹陷形同“小火山”或“臍窩狀”軟疣狀的小結(jié)。主要分布于面部，

8、頸、軀干、四肢亦可見。皮疹六、輔助檢查培養(yǎng)：血液、組織、骨髓、分泌物、體液等均可作為培養(yǎng)標(biāo)本。分 25、35培養(yǎng)，菌落特點(diǎn)及鏡下菌體符合PM判斷特征。培養(yǎng)陽性為診斷的金指標(biāo)。病理：病變淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)被破壞，淋巴細(xì)胞減少或消失，被大量增生的巨噬細(xì)胞取代，細(xì)胞內(nèi)外可見大量成堆聚集或彌漫分布的圓形淡紫色圓形酵母相真菌菌體及孢子，PAS染色部分菌體呈臘腸樣，偶有橫隔。不同器官、不同免疫狀態(tài)下有不同改變。有肉芽腫、化膿、壞死、滲出等多種表現(xiàn) ，共同點(diǎn)為巨噬細(xì)胞增生，PAS染色臘腸樣的真菌。免疫功能缺陷者以壞死型為主。血清學(xué)檢查：檢測快速，但特異性和敏感性有待提高和認(rèn)證。血液檢查：不同程度的貧血、血小板減

9、少、肝、腎功能異常等。B超：肝、脾腫大，腹腔和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大。胸部X線表現(xiàn)：無特征性改變，病變多樣化，與其病理過程相關(guān)，可伴有縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大，胸腔積液。同一患者可以同時具有多種病變類型，或以其中一種為主。常見以下幾種類型：滲出型 、腫塊型、結(jié)節(jié)型 、肺氣囊型、粟粒型 、磨玻璃型等。 斑片型肺氣囊型粟粒型彌漫磨玻璃型腫塊型七、診斷流行病史臨床表現(xiàn):CD4水平真菌培養(yǎng)是確定診斷最可靠的方法病理特征性皮疹具有診斷意義。CD450個/uL的患者，即使沒有皮疹，若同時出現(xiàn)發(fā)熱、腹腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大、血小板減少、肝或腎功能異常等多系統(tǒng)改變時均應(yīng)想到本病的可能。同時，上述表現(xiàn)亦提示患者

10、病情重。八、鑒別診斷肺結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核肺膿瘍淋巴瘤肝癌、肝硬化組織胞漿菌病其他真菌性肺部感染九、治療目前國內(nèi)外公認(rèn)的對馬爾尼菲青霉菌最有效的抗真菌藥物有：兩性霉素B、伊曲康唑。氟康唑、伏立康唑、5氟胞嘧啶等均有一定效果。兩性霉素B效果最好，價格不高，但需住院靜脈給藥，毒副反應(yīng)大。伊曲康唑口服給藥方便，不良反應(yīng)較少。氟康唑效果差，復(fù)發(fā)率高。輕癥者予伊曲康唑口服200mg,2次/日，8周。重癥者首選兩性霉素B，從5mg開始，每日遞增5mg,直至0.51mg/kg/d,維持2周后改口服伊曲康唑400mg/日，持續(xù)8周。盡早啟動HAART治療。二級預(yù)防：國內(nèi)外均主張完成治療療程后口服伊曲康唑預(yù)防復(fù)發(fā)，2

11、00mg/日，一直服用至CD4100個/ul時停用。兩性霉素B常見的毒副反應(yīng)有：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胃腸道反應(yīng)、腎毒性、低鉀血癥、貧血、白細(xì)胞減少、注射局部刺激、脈管炎、心肌損害等。需住院用藥。必須從小劑量用起，最好經(jīng)深靜脈注射，每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱時，可予小劑量激素對癥治療及預(yù)防。低鉀常見，可同時補(bǔ)鉀。本病是可以治愈的，盡早診斷和治療是降低死亡率的關(guān)鍵。而培養(yǎng)需12周時間，對于具有特征性皮疹者及上述較明顯DPSM表現(xiàn)的重癥患者，可在等待血培養(yǎng)結(jié)果的同時進(jìn)行治療。病例1女性，27歲咳嗽、咳痰、發(fā)熱伴臍樣陷凹皮疹確診AIDS , CD4 2個/ul血培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌兩性霉

12、素B治療治療前治療后病例2男性，31歲?？人?、咳痰、氣促1月余，當(dāng)?shù)乜菇Y(jié)核治療無效T39.4，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，兩肺呼吸音粗，兩肺可聞空甕音及少量濕性羅音。CD4：4個/ul痰液培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌血液培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌兩性霉素B治療當(dāng)?shù)匦仄ㄈ朐呵笆咛欤┲委熐爸委熐爸委熐爸委熑苤委焹蓚€月病例3女性，26歲咳嗽、咳痰、發(fā)熱半個月體溫39.3 ，鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大入院后確診AIDS ,CD4 22個/uL.B超提示腹腔淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)活檢病理確診馬爾尼菲青霉菌病淋巴結(jié)組織培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌血培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌治療前治療前治療前治療后治療后病例4男性，41歲發(fā)熱、惡心、嘔吐、納差1

13、個月，無明顯咳嗽、咳痰。體溫39.7 ，淺表淋巴結(jié)不大。B超發(fā)現(xiàn)肝腫大，腹腔多個淋巴結(jié)腫大。CD4 6個/uL血培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌兩性霉素B治療后好轉(zhuǎn)兒科院前急救兒科危重癥的轉(zhuǎn)運(yùn)及注意事項兒科急診醫(yī)療服務(wù) 危重和創(chuàng)傷兒童要達(dá)到功能恢復(fù)的良好生存與是否得到及時和適當(dāng)?shù)膬嚎萍本群途茸o(hù)有關(guān)。在國外，兒科急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（）是地區(qū)急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（）的一部分。系統(tǒng)中兒科病人的特殊需求目前正受到重視。兒科的生存鏈傷害預(yù)防早期心肺復(fù)蘇早期進(jìn)入EMS早期高級生命支持 地區(qū)醫(yī)療急診服務(wù)系統(tǒng) 隨著兒科病人最初穩(wěn)定以及重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展，改善了危重癥及創(chuàng)傷的預(yù)后。然而嚴(yán)重疾病和危重新生兒不會經(jīng)常出現(xiàn)在有搶救能力的醫(yī)

14、院附近，所以很多新生兒及小兒在到達(dá)三級醫(yī)院NICU及PICU之前必須經(jīng)歷長時間的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)。 醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)一 轉(zhuǎn)運(yùn)方式二 轉(zhuǎn)運(yùn)隊伍三 轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)檢四 預(yù)先準(zhǔn)備五 即可準(zhǔn)備六 聯(lián)絡(luò)七 轉(zhuǎn)運(yùn)后的隨訪轉(zhuǎn)運(yùn)方式當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車接受醫(yī)院的移動ICU救護(hù)車后直升飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)隊伍轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)療人員轉(zhuǎn)入醫(yī)院兒科及新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)人員（包括醫(yī)生護(hù)士）。救護(hù)車司機(jī)。預(yù)先準(zhǔn)備1.上級醫(yī)院監(jiān)護(hù)中心的名單和電話號碼列表，應(yīng)寫在急診室電話旁。2.兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)列表，應(yīng)根據(jù)病情選擇所轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院。3.必要的搶救設(shè)備，藥物和物品4.受過培訓(xùn)和具備兒科監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)的人員即刻準(zhǔn)備如果情況允許應(yīng)該得到病兒合法監(jiān)護(hù)人允許轉(zhuǎn)運(yùn)的書面同意書。如果通氣狀態(tài)不穩(wěn)定，最好在

15、轉(zhuǎn)運(yùn)前插管并建立好靜脈通道。病人的病歷和攝片應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)小組到達(dá)前復(fù)印好。如有指征備好血制品。提供實(shí)驗(yàn)室電話號碼以便查詢未知的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。聯(lián)絡(luò)醫(yī)生之間的聯(lián)絡(luò)內(nèi)容包括病兒的病史，生命體征，用藥情況，輔助檢查，緊急情況下應(yīng)了解疾病事故發(fā)生的簡史，治療情況及目前的臨床狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)后的隨訪包括病人的病情及預(yù)后雙方間的信息反饋對于改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)小組和轉(zhuǎn)出單位的工作是必要的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)注意的問題足月新生兒：是指出生時胎齡37周并小于42周，體重2500g和400g,無疾病的活產(chǎn)嬰兒。早產(chǎn)兒：過期產(chǎn)：監(jiān)護(hù)對象（需要密切監(jiān)護(hù)及搶救的新生兒）出生時評分3分，10分鐘評分6分，出生1小時有疾病表現(xiàn)者。急慢性臟器衰竭嚴(yán)重的呼

16、吸暫停極低出生體重兒監(jiān)護(hù)對象糖尿病母親嬰兒溶血病需換血者反復(fù)驚厥發(fā)作者接受完全靜脈營養(yǎng)患兒較大手術(shù)后24小時內(nèi)的患兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指高危產(chǎn)婦，預(yù)計所生的新生兒或早產(chǎn)兒在基層沒有搶救治療能力，產(chǎn)婦需要在縣級以上醫(yī)療單位進(jìn)行分娩。國家衛(wèi)生部婦幼司在鄉(xiāng)級婦幼衛(wèi)生培訓(xùn)教材中明確指出：鄉(xiāng)級衛(wèi)生院沒有診治新生兒黃疸、胎糞吸入性肺炎、嚴(yán)重窒息等危重癥的能力，也沒有治療早產(chǎn)兒的能力。因此，這類孩子應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)行診治。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)注意的問題保暖，有無吐奶，避免燙傷保持呼吸道通暢供氧問題建立靜脈通路必備的搶救器械及藥品：氧氣、復(fù)蘇囊、胃管、輸液器、注射器；腎上腺素、生理鹽水、鈉洛酮等。小兒高熱驚厥定 義 是嬰幼兒時期最常見的驚厥原因，占小兒驚厥的30%，特點(diǎn)為： 1.主要發(fā)生在6個月至3歲的患兒，5歲以后少見，有遺傳因素。 2.驚厥多發(fā)生于急劇高熱開始12小時內(nèi) 3.發(fā)作時間僅數(shù)秒至10分鐘左右 4.一次發(fā)作過程中一般只抽搐一次，僅少數(shù)連續(xù)數(shù)次。