危重患者的感染-急性肺水腫

1、危重患者的感染-急性肺水腫危重患者的感染-急性肺水腫內(nèi)容提要ICU感染現(xiàn)狀1診斷思路2優(yōu)化抗感染方案3綜合治療的重要性4感染的預(yù)防5內(nèi)容提要ICU感染現(xiàn)狀1診斷思路2優(yōu)化抗感染方案3綜合治療的ICU感染概況 Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004(49),12,1530-1541.發(fā)病率高 院內(nèi)感染: 3%-20% HAP占9.53%-32.7% ICU中HAP發(fā)病率9% -68%病死率高 病死率3

2、3%-71%社會(huì)負(fù)擔(dān)重ICU感染概況 Appropriate EmpiriICU感染發(fā)生的三個(gè)環(huán)節(jié) 傳播途徑易感者感染源病人因素醫(yī)源性因素環(huán)境因素內(nèi)源性外源性空氣傳播接觸傳播血液體液傳播ICU感染發(fā)生的三個(gè)環(huán)節(jié) 傳播途徑易感者感染源病人因素內(nèi)源內(nèi)容提要ICU感染現(xiàn)狀1診斷思路2優(yōu)化抗感染方案3綜合治療的重要性4感染的預(yù)防5內(nèi)容提要ICU感染現(xiàn)狀1診斷思路2優(yōu)化抗感染方案3綜合治療的SEPSIS一個(gè)疾病連續(xù)統(tǒng)一體 非特定應(yīng)激引起的臨床反應(yīng)，包括以下2項(xiàng)或以上 :T 38oC or 36oCHR 90 bpmResp 20/minWBC12,000/mm3 or 4,000/mm3 or 10%

3、immature neutrophilsSIRS = systemic inflammatory response syndrome Bone et al. Chest. 1992;101:1644.有假定或確定感染過程的SIRSSepsisSIRSInfection/TraumaSevere SepsisSEPSIS一個(gè)疾病連續(xù)統(tǒng)一體 非特定應(yīng)激引起的臨床反應(yīng)，嚴(yán)重膿毒癥Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207. SepsisSIRSInfection/TraumaSev

4、ere Sepsis有一個(gè)以上器官衰竭征兆的膿毒血癥心血管 腎呼吸肝血液中樞神經(jīng)系統(tǒng)不明原因的代謝性酸中毒休克嚴(yán)重膿毒癥Bone et al. Chest. 1992;18臨床上有明確的感染灶有全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的存在收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)值下降超過40mmHg至少1小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥物維持有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿(38或90次/分； 呼吸頻率20次/分，或PaCO212109/L,10%10臨床上有明有全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的存在收縮壓有診斷困難四 基礎(chǔ)疾病復(fù)雜癥狀體征不典型影像學(xué)評(píng)價(jià)困難確定致病菌困難 細(xì)菌學(xué)的 可信度 混合感染 感染的多 樣性 一 二

5、 三診斷困難四 基礎(chǔ)疾癥狀體征不典型影像學(xué)評(píng)價(jià)困難確定致病菌困難診斷思路確定病原微生物種類及藥物的選擇病情程度感染部位基礎(chǔ)疾病診斷思路確定病病情感染基礎(chǔ)疾病內(nèi)容提要ICU感染現(xiàn)狀1診斷思路2優(yōu)化抗感染方案3綜合治療的重要性4感染的預(yù)防5內(nèi)容提要ICU感染現(xiàn)狀1診斷思路2優(yōu)化抗感染方案3綜合治療的根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整治療方案選擇窄譜抗生素臨床懷疑感染“傳統(tǒng)”的抗生素治療不恰當(dāng)治療的風(fēng)險(xiǎn)增加！根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整治療方案選擇窄譜抗生素臨床懷疑感染“傳統(tǒng)”不恰當(dāng)抗生素治療的百分比Kollef MH, et al. Chest 1999; 115: 462 - 74n=655總計(jì)不恰當(dāng)抗生素治療的百分比K

6、ollef MH, et al. Luna et al020406080100Ibrahim et alAlvarez-LermaRello et alMortality (%)治療恰當(dāng)治療不恰當(dāng)Garnacho-Montero et alValls et alRello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387394Ibrahim et al. Chest 2000;118:146155; Luna et al. Chest 1997;111:

7、676685；Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:27422751; Valls et al. Chest 2003;123:16151624嚴(yán)重感染患者的病死率與初始治療不恰當(dāng)有關(guān)Luna et al020406080100Ibrahim 目前抗生素治療策略 降階梯治療 (De-escalation Therapy) 應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后 (降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙， 縮短住院時(shí)間)隨后(48-72小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比 Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et

8、 al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumoniaJ. Chest, 2001, 120: 955.降階梯治療第一步是要保證起始充分治療目前抗生素治療策略 降階梯治起始充分治療 (Initial Adequate Therapy)目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌 提高患者的生存率American Thoracic Society Infectious Disease Society of Ameri

9、ca. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.起始充分治療(IAT)起始充分治療 (Initial Adequate Thera (住院7 天 + 使用過抗生素)Rello et al. Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:608613預(yù)測(cè)致病菌

10、 了解當(dāng)?shù)氐牟≡V致病菌 (%) (住院7 天 + 使用過抗生素)Rello et alNamias et al. J Trauma 2000;49:638645 甲氧西林萬古霉素亞胺培南頭孢他定金黃色葡萄球菌腸球菌屬不動(dòng)感菌屬*銅綠假單胞菌屬*020601008040敏感率 (%)創(chuàng)傷 ICU外科 ICU內(nèi)科 ICU*Significant difference between ICUs預(yù)測(cè)致病菌 了解當(dāng)?shù)氐牟≡VNamias et al. J Trauma 2000;49休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）100030806040200病死率 (%)301h12233445566991

11、21224243636Critcal Care Medicine 2006;34（6）:15891596休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）10003080注意！耐藥恰當(dāng)治療注意！耐藥恰當(dāng)治療產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率Paterson et al CID 2004;39: 31-7.治療類型14天粗病死率 (%)碳青霉烯單藥喹諾酮單藥頭孢菌素單藥b-內(nèi)酰胺 / 抑制劑(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率Paterson et alMarin H. Kollef, et al. Chest 2006; 129:1210-1218.死亡率(%)脲基

12、青霉素/單胺類 (n=110)喹諾酮類 (n=44)頭孢吡肟 (n=121)碳青霉烯類 ( n=44)一項(xiàng)在美國(guó)20所ICU 病房398例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性、隊(duì)列研究顯示對(duì)于接受起始治療的患者，降階梯治療組死亡率顯著降低；進(jìn)一步分析不同抗菌藥物的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高起始降階梯治療顯著降低死亡率；碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高(n=88) (n=245) (n=61)其他(n=75)17%24%43%藥物使用率(%)1007550250Marin H. Kollef, et al. Chest 內(nèi)容提要ICU感染現(xiàn)狀1診斷思路2優(yōu)化抗

13、感染方案3綜合治療的重要性4感染的預(yù)防5內(nèi)容提要ICU感染現(xiàn)狀1診斷思路2優(yōu)化抗感染方案3綜合治療的6hrs Bundle早期血清乳酸水平測(cè)定抗生素使用前留取病原學(xué) 標(biāo)本ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜的抗 生素治療在1-2小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo) 管監(jiān)測(cè)CVP和ScvO2如低血壓或乳酸水平 4mmol/l立即EGDT6小時(shí)內(nèi)達(dá)到EGDT目標(biāo)Bundle24hrs Bundle積極控制血糖應(yīng)用糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓30cmH2O活化蛋白C的應(yīng)用抗感染&器官支持 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis a

14、nd septic shock Crit Care Med. 2004, 32(3),858-8736hrs BundleBundle24hrs BundleEGDT 方案目標(biāo): 平衡氧供和氧需氧CVP 8-12 mmHgMAP 65mmHg尿量 0.5 ml/kg/小時(shí)ScvO270%6 小時(shí) EGDT步驟晶膠體液體復(fù)蘇MAP65mmHg者升壓若ScvO270%收入 ICU Rivers, N Engl J Med. 2001; 345:1368-77EGDT 方案目標(biāo): 平衡氧供和氧需Rivers, N En6hr Bundle & Hosp MortalityN=12/52N=24/49

15、RR=2.12 (1.2-3.8) NNT = 3.923%49%P=0.01Mortality6hr Bundle & Hosp MortalityN=124hr Bundle & Hosp MortalityN=6/21N=24/48RR=1.75(0.84-3.6) NNT = 4.829%50%P=0.16Mortality24hr Bundle & Hosp MortalityN=內(nèi)容提要ICU感染現(xiàn)狀1診斷思路2優(yōu)化抗感染方案3綜合治療的重要性4感染的預(yù)防5內(nèi)容提要ICU感染現(xiàn)狀1診斷思路2優(yōu)化抗感染方案3綜合治療的醫(yī)院內(nèi)感染控制的十個(gè)重點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)感染控制的十個(gè)重點(diǎn)小 結(jié)ICU感染發(fā)

16、病率及死亡率均高，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)ICU患者病情復(fù)雜，感染多樣性，診斷困難降階梯治療策略降低死亡率降階梯治療首先要保證起始充分治療在可能情況下盡早換用窄譜抗生素或停用，縮短抗生素療程，減少耐藥危重患者應(yīng)用抗感染綜合治療方案感染預(yù)防應(yīng)得到充分重視小 結(jié)ICU感染發(fā)病率及死亡率均高，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)急性肺水腫急性肺水腫概 念急性肺水腫是不同原因引起肺血管外液體異常增多，在肺間質(zhì)積聚過多并侵入肺泡，甚至呼吸道出現(xiàn)泡沫樣分泌物，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺，呼吸做功增加，雙肺布滿濕啰音，甚至從氣道涌出大量泡沫樣痰液類型: 心源性肺水腫（高壓力）急性心肌梗死、心肌炎 非心源性肺水腫（高通透）感染、毒素、淹溺概 念急

17、性肺水腫是不同原因引起肺血管外液體異常增多，在肺間危重患者的感染-急性肺水腫 肺間質(zhì)膠體滲透壓(pmv) 肺間質(zhì)靜水壓(Ppmv) 肺水腫形成機(jī)制Starling機(jī)制肺毛細(xì)血管靜水壓(Pmv)肺毛細(xì)血管膠體滲透壓(mv) 肺泡QfKf(PmvPpmv)一f (mv一pmv)Qf 單位時(shí)間內(nèi)液體通過單位面積毛細(xì)血管壁的凈濾過率 f肺毛細(xì)血管膜對(duì)蛋白的阻礙作用 肺水腫形成機(jī)制Starling機(jī)制肺毛細(xì)血管靜水壓肺泡Q危重患者的感染-急性肺水腫神經(jīng)性肺水腫沖擊傷理論交感神經(jīng)興奮肺毛細(xì)血管床有效濾過壓CNS損傷ICP視丘下部延髓孤束核體循環(huán)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)沖擊使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管通透性肺水腫神經(jīng)

18、性肺水腫沖擊傷理論交感神經(jīng)興奮肺毛細(xì)血管床有效濾過壓復(fù)張性肺水腫負(fù)壓抽吸迅速排除大量胸膜積液或大量氣胸所致的突然肺復(fù)張可造成單側(cè)性肺水腫，稱為肺復(fù)張肺水腫多見于用負(fù)壓吸引進(jìn)行肺復(fù)張，也可發(fā)生在進(jìn)行閉式引流的病人短時(shí)間內(nèi)吸引大量的胸腔積液，積液量2000ml50發(fā)生在50歲以上病人水腫液蛋白含量與血漿蛋白含量之比0.6復(fù)張性肺水腫負(fù)壓抽吸迅速排除大量胸膜積液或大量氣胸所致的突然復(fù)張性肺水腫發(fā)生機(jī)制肺長(zhǎng)期萎縮，致II型肺細(xì)胞代謝障礙，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡表面張力增加，使肺毛細(xì)血管內(nèi)液體向肺泡內(nèi)濾出肺組織長(zhǎng)期缺氧，使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮受損，通透性增加胸膜腔內(nèi)負(fù)壓突然增加，作用于已受損的毛

19、細(xì)血管，使管壁內(nèi)外的壓力差增大。機(jī)械牽張使血管內(nèi)皮孔變形，液體、蛋白漏出增多復(fù)張性肺水腫發(fā)生機(jī)制肺長(zhǎng)期萎縮，致II型肺細(xì)胞代謝障礙，肺泡 臨床表現(xiàn)根據(jù)水腫發(fā)展的過程分為肺間質(zhì)水腫期和肺泡水腫期 臨床表現(xiàn)根據(jù)水腫發(fā)展的過程分為肺間質(zhì)水腫期和肺泡水腫期 Interstitial Pulmonary EdemaInterstitial Pulmonary Edema肺間質(zhì)水腫期癥狀：病人常感到胸悶、恐懼、咳嗽、有呼吸困難體征：面色蒼白、呼吸急速、心動(dòng)過速、血壓升高，可聞及哮鳴音血?dú)夥治觯篜aCO2，pH、呈呼吸性堿中毒肺間質(zhì)水腫期癥狀：病人常感到胸悶、恐懼、咳嗽、有呼吸困難X線檢查：肺血管紋理模糊，

20、肺門陰影不清楚。肺小葉間隔加寬，形成Kerley A線和B線INTERSTITIAL EDEMANORMALX線檢查：肺血管紋理模糊，肺門陰影不清楚。肺小葉間隔加寬，形Interstitial EdemaKerley “B”sInterstitial EdemaKerley “B”sAirspace EdemaAirspace Edema肺泡水腫期癥狀: 病人面色更蒼白,更覺呼吸困難,出冷汗 等。體征: 口唇、甲床紫紺，涌出大量粉紅色泡沫痰； 全麻病人可表現(xiàn)呼吸道阻力增加和發(fā)紺，經(jīng)氣管導(dǎo)管 噴出大量粉紅色泡沫痰； 雙肺聽診: 滿肺濕啰音 血壓下降血?dú)夥治? PaCO2偏高和或PaO2下降，pH

21、偏低，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性酸中毒肺泡水腫期癥狀: 病人面色更蒼白,更覺呼吸困難,出冷汗 等。NormalPulm Edema X線檢查: 主要是肺泡狀增密陰影，相互融合呈不規(guī)則片狀模 糊影，彌漫分布或局限于一側(cè)或一葉，或見于肺門兩側(cè)，由 內(nèi)向外逐漸變淡，形成所謂蝴蝶狀典型NormalPulm Edema X線檢查: 主要是肺泡狀增危重患者的感染-急性肺水腫Airspace Edema雙側(cè)性對(duì)稱性“重力依賴性”每天發(fā)生變化Airspace Edema雙側(cè)性間質(zhì)性肺水腫 肺泡性肺水腫間質(zhì)性肺水腫期： 煩躁不安、呼吸頻率增快、心率加快 平臥位干咳 兩肺呼吸音粗糙、或兩肺底部細(xì)濕啰音 心尖部第3心音

22、 肺泡性肺水腫： 呼吸困難，平臥時(shí)加重 端坐呼吸，紫紺 血性泡沫狀痰 血壓先升高，后降低 心源性休克 *警示：對(duì)有器質(zhì)性心臟病，特別是心肌梗死病人應(yīng)注意早期急性左心衰竭征象，因早期診斷、早期治療可明顯減少死亡率 間質(zhì)性肺水腫 肺泡性肺水腫間質(zhì)性肺水腫期：診 斷臨床病史、體征、X線胸片 無是否有心力衰竭 非心源性肺水腫 何種左心室功能不全 無 二尖瓣狹窄和或關(guān)閉不全、 主動(dòng)脈關(guān)閉不全收縮性 舒張性左心室功能不全機(jī)制是否有誘發(fā)因素（心動(dòng)過速、快速房顫、發(fā)熱、感染等） 診 斷臨床病史、體征、X線胸片鑒 別 診 斷 心源性肺水腫 非心源性肺水腫急性心臟事件病史 有 一般無體格檢查 心臟排血量估計(jì) 末梢發(fā)冷 末梢溫暖 S3奔馬律 + - 頸靜脈怒張 +（伴右心衰竭時(shí)） - 啰音 濕性啰音 干性啰音潛在性非心臟疾病 -