暈厥的診斷和治療

1、暈厥的診斷和治療暈厥的診斷和治療第1頁(yè)暈厥定義暈厥是因?yàn)槎虝喝X組織缺血所造成短暫意識(shí)喪失。與猝死不一樣能“醒過(guò)來(lái)”暈厥的診斷和治療第2頁(yè)Framingham研究：男性發(fā)生率為3，女性發(fā)生率為3.5，75歲以上老年人中發(fā)生率為6。 歐洲大約有 150萬(wàn)嚴(yán)重暈厥患者美國(guó)大約有1000萬(wàn)暈厥患者，每年有50萬(wàn)新發(fā)病例暈厥：一個(gè)嚴(yán)重臨床問(wèn)題發(fā)生率不低!暈厥的診斷和治療第3頁(yè)暈厥：一個(gè)嚴(yán)重臨床問(wèn)題占全部住院病人1- 6% 占急診病人330%重復(fù)發(fā)作死亡率 7%934為心臟原因引發(fā)，嚴(yán)重者可造成猝死，一年內(nèi)死亡率為30 常見(jiàn)并危險(xiǎn)!暈厥的診斷和治療第4頁(yè)暈厥：一個(gè)嚴(yán)重臨床問(wèn)題暈厥嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量是

2、引發(fā)老年人摔傷常見(jiàn)原因用于暈厥診療和治療費(fèi)用昂貴快要50 未能明確診療，不能給予有效治療麻煩、費(fèi)錢!暈厥的診斷和治療第5頁(yè)特點(diǎn)-發(fā)生快速、短暫、自限性、而且能夠完全恢復(fù)意識(shí)喪失。常引發(fā)摔倒經(jīng)典暈厥，意識(shí)喪失時(shí)間極少超出20-30秒。前驅(qū)期：個(gè)別暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力含糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀?；謴?fù)期：發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀。暈厥整個(gè)過(guò)程可能連續(xù)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)。暈厥發(fā)作特點(diǎn)暈厥的診斷和治療第6頁(yè) 包含全部形式短暫、自發(fā)終止意識(shí)喪失 暈厥 癲癇發(fā)作 腦震蕩 暈厥是 TLOC亞型 TLOC 患者 醫(yī)生必須判斷患者是否發(fā)生暈厥 并非全部 TL

3、OC 都是暈厥短暫意識(shí)喪失（TLOC)暈厥的診斷和治療第7頁(yè)非暈厥!急性中毒(e.g., 酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機(jī)能紊亂 (精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過(guò)分換氣Brignole M, et al. Europace, ;6:467-537.暈厥的診斷和治療第8頁(yè)暈厥原因1.反射性暈厥 血管迷走神經(jīng)性暈厥（普通暈厥） 經(jīng)典 非經(jīng)典 頸動(dòng)脈竇性暈厥 條件性暈厥 急性出血 咳嗽、打噴嚏 胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿后） 運(yùn)動(dòng)后 餐后 其它（如銅管樂(lè)器吹奏、舉重） 舌咽神經(jīng)痛暈厥的診斷和治療第9頁(yè)2.直立性暈厥 自主神經(jīng)調(diào)整失常 原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)整失常綜合征（如單純自主神經(jīng)調(diào)整失常

4、、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功效障礙Parkinsons?。?。 繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)整失常綜合征（如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變）。 藥品誘發(fā)直立性低血壓 血容量不足 出血、腹瀉暈厥的診斷和治療第10頁(yè)3.心律失常性暈厥 竇房結(jié)功效異常（包含慢快綜合征） 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患 陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過(guò)速 遺傳性心律失常（如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等） 植入設(shè)備（起搏器、ICD）功效障礙 藥品誘發(fā)心律失常暈厥的診斷和治療第11頁(yè)4. 心肺疾病 主動(dòng)脈瓣狹窄 急性心肌梗死 心房粘液瘤 主動(dòng)脈夾層 心包壓塞 肺動(dòng)脈栓塞暈厥的診斷和治療第12頁(yè)5.腦

5、血管性暈厥 血管竊血綜合征 暈厥的診斷和治療第13頁(yè)“親愛(ài)今晚你會(huì)暈嗎” 暈厥評(píng)定暈厥的診斷和治療第14頁(yè)初步評(píng)定仔細(xì)問(wèn)詢病史，體格檢驗(yàn)（包含直立位血壓測(cè)量）和標(biāo)準(zhǔn)ECG 明確(1)是否是暈厥造成意識(shí)喪失；(2)是否存在心臟??；(3)病史中有沒(méi)有主要有利于診療臨床特征。 暈厥的診斷和治療第15頁(yè)1經(jīng)典血管迷走神經(jīng)性暈厥：有促發(fā)事件如恐懼、猛烈疼痛、悲痛、吹奏或長(zhǎng)時(shí)間站立造成經(jīng)典前驅(qū)癥狀。2條件性暈厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或緊跟其后發(fā)生暈厥。3直立性低血壓性暈厥：證實(shí)直立性低血壓與暈厥或先兆暈厥相關(guān)。提議平臥5分鐘后站立，隨即每分鐘測(cè)量一次直立位血壓，測(cè)量3分鐘。假如在3分鐘時(shí)血壓依然降

6、低，測(cè)量可連續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。假如患者在此期間不能耐受站立，應(yīng)該統(tǒng)計(jì)直立體位最低收縮壓。不論是否出現(xiàn)癥狀，收縮壓降低20Hg或收縮壓降低到90Hg以下定義為直立性低血壓。4 心臟缺血：不論發(fā)生機(jī)制怎樣，有癥狀并伴有急性缺血ECG證據(jù)，則診療與暈厥相關(guān)心肌缺血?；诔醪皆u(píng)定診療標(biāo)準(zhǔn) 暈厥的診斷和治療第16頁(yè)5當(dāng)存在以下情況時(shí)，依據(jù)ECG能夠診療心律失常相關(guān)性暈厥：在未使用負(fù)性肌力藥品時(shí)，40次/分竇性心動(dòng)過(guò)緩或重復(fù)性竇房阻滯或3秒竇性停搏。II度二型或III度房室阻滯。交替性左右束支阻滯快速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速 伴有心臟停搏起搏器故障基于初步評(píng)定診療標(biāo)準(zhǔn)暈厥的診斷和治療第17頁(yè)深入檢驗(yàn)1

7、試驗(yàn)室基礎(chǔ)檢驗(yàn)僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因引發(fā)暈厥。2懷疑為心臟病患者應(yīng)首先做超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)，假如仍未做出診療能夠做電生理檢驗(yàn)。3.對(duì)于伴有心悸患者推薦首先做超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)。4對(duì)于胸痛患者提醒意識(shí)喪失前后有心肌缺血，應(yīng)首先檢驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖和心電監(jiān)測(cè)。5. 重復(fù)暈厥年輕患者不考慮心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)首先做傾斜試驗(yàn)；老年患者應(yīng)首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩。暈厥的診斷和治療第18頁(yè)6對(duì)于在轉(zhuǎn)頭時(shí)誘發(fā)暈厥患者推薦首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩。7勞力中或勞力后發(fā)生暈厥患者應(yīng)首先檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。8有自主神經(jīng)功效障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)患者應(yīng)作出對(duì)應(yīng)診療。9 暈厥頻繁重復(fù)發(fā)作伴有軀體其它部位不

8、適患者，經(jīng)過(guò)初步評(píng)定發(fā)覺(jué)患者有擔(dān)心、焦慮和其它精神疾病，應(yīng)該進(jìn)行精神疾病評(píng)定。10 全部檢驗(yàn)后暈厥原因仍不明確患者，假如ECG或臨床表現(xiàn)提醒心律失常性暈厥；或者重復(fù)暈厥發(fā)作引發(fā)摔傷，應(yīng)行植入式心電事件統(tǒng)計(jì)儀。暈厥的診斷和治療第19頁(yè)心電監(jiān)測(cè)（無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)心電監(jiān)測(cè)） 1 假如患者有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病而且含有高度威脅生命心律失常危險(xiǎn)，應(yīng)住院監(jiān)測(cè)（床旁或遙測(cè)）以明確診療。2 假如ECG或臨床表現(xiàn)提醒為心律失常性暈厥；或者頻繁發(fā)作暈厥或暈厥先兆，行Holter監(jiān)測(cè)。3 當(dāng)充分評(píng)定后暈厥原因仍不明確，假如ECG或臨床表現(xiàn)提醒為心律失常性暈厥；或者重復(fù)暈厥發(fā)作引發(fā)摔傷，推薦植入式心電事件統(tǒng)計(jì)儀。暈厥的診斷和治

9、療第20頁(yè)1.ECG監(jiān)測(cè)發(fā)覺(jué)暈厥與心電異常（遲緩或快速心律失常）相關(guān)，即可做出診療。2.ECG監(jiān)測(cè)發(fā)覺(jué)暈厥時(shí)為正常竇性心律時(shí)能夠排除心律失常性暈厥。3.未發(fā)覺(jué)相關(guān)心電改變時(shí)推薦進(jìn)行其它檢驗(yàn),以下情況除外： -清醒狀態(tài)下心臟停搏3秒 -清醒狀態(tài)下發(fā)覺(jué)II度二型或III度房室阻滯 -快速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速基于心電監(jiān)測(cè)診療 暈厥的診斷和治療第21頁(yè)電生理檢驗(yàn)適應(yīng)證 I類：有創(chuàng)電生理檢驗(yàn)適合用于初步評(píng)定考慮為心律失常性暈厥患者（ECG 異常和/或器質(zhì)性心臟病或暈厥時(shí)伴有心悸或有猝死家族史）。II類：1 評(píng)定已明確為暈厥原因心律失常性質(zhì)。2 高危職業(yè)必須除外心源性暈厥患者。III類：不適于ECG 正常、

10、無(wú)心臟病、無(wú)心悸患者。 暈厥的診斷和治療第22頁(yè)I類：1ECG正常不能完全排除心律失常性暈厥；當(dāng)懷疑心律失常時(shí)推薦作深入檢驗(yàn)（如植入式心電事件統(tǒng)計(jì)儀）。2僅依靠臨床表現(xiàn)和異常ECG不能確診暈厥病因。3以下情況，電生理檢驗(yàn)含有診療價(jià)值無(wú)須其它檢驗(yàn)： 1）竇性心動(dòng)過(guò)緩解CSNRT顯著延長(zhǎng)。 2）雙束支阻滯伴有： 基礎(chǔ)HV間期100ms或 心房遞增刺激出現(xiàn)II度和III度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯或（假如基礎(chǔ)電生理檢驗(yàn)不能明確診療）靜脈應(yīng)用藥品誘發(fā)高度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯。電生理檢驗(yàn)診療價(jià)值 暈厥的診斷和治療第23頁(yè) 3）誘發(fā)連續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速。 4）誘發(fā)出造成低血壓和自發(fā)性暈厥快速室上性心

11、律失常。II類：1 HV間期70 ms但5次/年或嚴(yán)重創(chuàng)傷或意外、年紀(jì)40歲，應(yīng)植入起搏器。暈厥的診斷和治療第36頁(yè)(1)勉勵(lì)患者長(zhǎng)久多進(jìn)食鹽和水天天22.5L擴(kuò)充血管內(nèi)容量。應(yīng)用小劑量氟氫可松(0.1 0.2 mg/d)，睡覺(jué)時(shí)高枕位維持重力作用。但應(yīng)預(yù)防臥位/夜間高血壓(證據(jù)等級(jí) B)。(2)佩戴腹帶和/或連褲襪預(yù)防重力引發(fā)下肢和腹部血液蓄積。(3)應(yīng)用便攜式坐椅。(4)少許多餐，降低碳水化合物。(5)采取一些保護(hù)性姿勢(shì)如雙腿交叉站立或蹲位。(6)進(jìn)行腿部和腹部肌肉運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目尤其是游泳。 體位性低血壓 暈厥的診斷和治療第37頁(yè)遲緩心律失常性暈厥起搏器治療類竇房結(jié)功效障礙造成暈厥竇房結(jié)功效

12、障礙造成有癥狀心動(dòng)過(guò)緩,雖無(wú)暈厥但必須使用引發(fā)或加重心動(dòng)過(guò)緩藥品(證據(jù)等級(jí):C)度房室阻滯造成暈厥 (證據(jù)等級(jí): B、 C)度房室阻滯雖無(wú)暈厥但必須使用引發(fā)或加重心動(dòng)過(guò)緩藥品(證據(jù)等級(jí):C)暈厥的診斷和治療第38頁(yè)a 類(1) 不能證實(shí)暈厥系因?yàn)榉渴易铚?但排除了其它原因,尤其是室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速)。(證據(jù)等級(jí):B)(2) 無(wú)法解釋原因暈厥,存在竇房結(jié)功效異常或電生理檢驗(yàn)誘發(fā)者。(證據(jù)等級(jí):C)(3) 長(zhǎng)QT 綜合征伴有21房室阻滯或房室阻滯。(證據(jù)等級(jí): B)暈厥的診斷和治療第39頁(yè)心動(dòng)過(guò)速ICD治療I 類l統(tǒng)計(jì)到暈厥原因是VT或VF，而且病因無(wú)法去除(如不能停用藥品) (證據(jù)等級(jí)A)l

13、藥品治療無(wú)效、不能耐受或不愿意接收藥品治療,電生理檢驗(yàn)?zāi)苷T發(fā)血液動(dòng)力學(xué)顯著異常室速或室顫,且與臨床不顯著原因暈厥相關(guān)。無(wú)其它引發(fā)暈厥疾病(證據(jù)等級(jí) B) 暈厥的診斷和治療第40頁(yè)II 類 伴有左室收縮功效障礙不明原因暈厥患者，無(wú)其它引發(fā)暈厥疾病 (證據(jù)等級(jí) B)長(zhǎng)QT 綜合征, Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌病（ARVD）或肥厚型梗阻性心肌?。℉CM）,有猝死家族史，無(wú)其它引發(fā)暈厥疾病 Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌病，可誘發(fā)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變室性心律失常，無(wú)其它引發(fā)暈厥疾病 (II 級(jí))等候心臟移植病人因室性快速性心律失常引發(fā)嚴(yán)重癥狀(如暈厥) 時(shí) (證據(jù)等級(jí):C

14、) 。嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人暈厥,有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)不能明確病因時(shí)(證據(jù)等級(jí):C)。暈厥的診斷和治療第41頁(yè) 類不明原因暈厥,病人沒(méi)有可誘發(fā)室性快速性心律失常,且沒(méi)有器質(zhì)性心臟病(證據(jù)等級(jí):C)。無(wú)休止性室速或室顫(證據(jù)等級(jí):C)。 由暫時(shí)或可逆性原因引發(fā)心室快速性心律失常性暈厥(如急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、藥品或腫瘤) ,認(rèn)為糾正這些原因是切實(shí)可行,而且可能從本質(zhì)上降低心律失常復(fù)發(fā)危險(xiǎn)(證據(jù)等級(jí):B)。 嚴(yán)重精神疾病可能因器械置入加重或拒絕系統(tǒng)隨訪(證據(jù)等級(jí):C)。 終未期疾病,預(yù)期壽命小于6 個(gè)月(證據(jù)等級(jí):C)。冠心病左室功效異常、QRS 時(shí)限延長(zhǎng),而無(wú)頻繁發(fā)作或可誘發(fā)連續(xù)或非連續(xù)性室速,其正

15、要實(shí)施冠脈搭橋術(shù) (證據(jù)等級(jí):B) 。心功效NYHA 級(jí),藥品難治性充血性心衰,沒(méi)有心臟移植指征病人 (證據(jù)等級(jí):C) 。暈厥的診斷和治療第42頁(yè)糾正解剖上改變或其造成病變是治療關(guān)鍵。心肺疾病造成暈厥暈厥的診斷和治療第43頁(yè)老年人暈厥l準(zhǔn)確問(wèn)詢病史、盡可能尋找事件目擊者、詳細(xì)了解用藥情況l早晨測(cè)量不一樣體位血壓、臥位和直立位頸動(dòng)脈竇按摩作為基礎(chǔ)檢驗(yàn)，有禁忌癥者除外。l對(duì)于能活動(dòng)、有獨(dú)立能力、認(rèn)知功效正常老年患者檢驗(yàn)與年輕人相同。l對(duì)于虛弱老年患者檢驗(yàn)應(yīng)依據(jù)預(yù)后酌情進(jìn)行暈厥的診斷和治療第44頁(yè)兒童暈厥1暈厥在兒童常見(jiàn)，大多數(shù)為反射性暈厥，預(yù)后良好，僅有少數(shù)有生命危險(xiǎn)2主要依據(jù)病史和常規(guī)ECG判別良性與較嚴(yán)重暈厥3兒童反射性暈厥治療包含健康教育、改良生活習(xí)慣、增加鹽和液體入量。即使對(duì)那些心臟抑制型暈厥患者應(yīng)盡可能防止植入起搏器暈厥的診斷和治療第45頁(yè)暈厥患者駕駛提議 診療第一組私人駕駛者第二組職業(yè)駕駛者心律失常心律失常，藥品治療植入起搏器消融手術(shù)植入ICD成功治療后一周后成功治療后總體危險(xiǎn)性低