神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙

1、神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第1頁 內(nèi)容提要腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中抑郁 癲癇伴發(fā)抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁治療神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第2頁腦血管病與抑郁障礙卒中后抑郁：在DSM-中，卒中被列為是“直接”造成抑郁原因之一。一些試驗證據(jù)認(rèn)為，缺血性腦損傷破壞了與情感調(diào)整相關(guān)膽堿能通路或神經(jīng)環(huán)路，從而“直接”造成抑郁。卒中后抑郁與殘疾率、認(rèn)知障礙和自殺率及死亡率增加相關(guān)。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第3頁腦血管病與抑郁障礙 早期行為改變發(fā)生率為：攻擊性11%、被動性24%、無病感24%、哭泣27%、環(huán)境退縮40%、缺乏適應(yīng)44%、抑制解除5

2、6%和顯著悲傷72%。研究發(fā)覺，患者早期行為改變與腦損傷部位相關(guān)，哭泣病人有50%存在左側(cè)大腦半球損傷，而有右側(cè)損傷者僅20%；顯著悲傷病人86%有左側(cè)腦損傷，61%有右側(cè)腦損傷。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第4頁腦血管病與抑郁障礙 1卒中后抑郁發(fā)病率重度抑郁發(fā)病率高峰出現(xiàn)在卒中后16個月，發(fā)病率937%，不過，即使在卒中后13年內(nèi)，其發(fā)病率依然很高。 輕度抑郁在率中后2個月發(fā)病率為22%，4個月時為8%。 若不區(qū)分抑郁嚴(yán)重程度，而統(tǒng)稱為卒中后抑郁狀態(tài)，則其發(fā)生率為20%70%，多數(shù)報道為40%50%。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第5頁腦血管病與抑郁障礙2卒中后抑郁病因病理學(xué) 盡管DSM-分類標(biāo)準(zhǔn)

3、已經(jīng)提醒卒中經(jīng)由直接生物機(jī)制“造成”抑郁，但幾十年來文件中依然對聯(lián)絡(luò)卒中和抑郁真正機(jī)制有爭議，反對者認(rèn)為社會心理機(jī)制是其病因。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第6頁腦血管病與抑郁障礙3卒中后抑郁生物學(xué)治療使用三環(huán)類（TCAs）和5-HT再攝取抑制劑（SSRIS）抗抑郁藥品治療卒中后抑郁有效；有效者60%，當(dāng)前還沒有證據(jù)顯示哪一個特異藥品顯著優(yōu)于其它藥品；但在用藥時需考慮安全性與合并用藥問題；卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁藥；現(xiàn)有證據(jù)提醒在卒中患者中使用精神興奮劑是安全，且耐受性好，對抑郁癥狀有主動治療作用；電休克治療對卒中后抑郁治療有效、安全，但還應(yīng)做深入嚴(yán)格臨床試驗來確定該結(jié)論；對卒中后抑郁一級預(yù)防

4、既迫切、又可行。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第7頁腦血管病與抑郁障礙 值得指出是：功效殘疾嚴(yán)重程度是引發(fā)卒中后抑郁和功效性抑郁最強(qiáng)有力和最一致危險原因之一；絕大多數(shù)卒中后抑郁是多源性，這與心身疾病生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式相一致；當(dāng)前證據(jù)提醒：病灶特異性部位在卒中后抑郁發(fā)病中僅起較小作用；在卒中后抑郁患者中，有認(rèn)知功效障礙要比無認(rèn)知功效障礙抑郁病程之慢性化更顯著；在老年抑郁患者中，大腦影像上識別腦紋狀體-額葉環(huán)路缺血性病灶與加重認(rèn)知功效障礙以及抑郁病程慢性化相關(guān)。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第8頁 內(nèi)容提要腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中抑郁 癲癇伴發(fā)抑郁頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁

5、治療神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第9頁阿爾茨海默氏病（AD）中抑郁 AD患者癥狀中，除了以認(rèn)知功效下降為標(biāo)志癥狀外，精神障礙則是其病程進(jìn)展中出現(xiàn)另一主要癥狀（AD患者中90%會出現(xiàn)精神障礙）：激動、妄想、幻覺、抑郁、睡眠障礙和行為問題等。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第10頁阿爾茨海默氏?。ˋD）中抑郁AD中抑郁狀態(tài)自然病程：尚無定論，但抑郁往往是AD中一個癥狀；流行病學(xué)資料提醒：在輕、中度癡呆者中常有情感癥狀，而在重度癡呆中則少見（可能是在重度AD中情感癥狀難以識別緣故）。有3040%抑郁癥狀時常在AD病程中時起時伏（可長達(dá)6個月）。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第11頁阿爾茨海默氏病（AD）中抑郁A

6、D中出現(xiàn)抑郁狀態(tài)是能夠治療，其治療效果對逆轉(zhuǎn)AD發(fā)展后果有影響（這里是指發(fā)展后果，而非指AD病程發(fā)展），最少對降低AD附加殘廢程度和生活質(zhì)量是有所幫助。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第12頁阿爾茨海默氏病（AD）中抑郁AD病中抑郁病因和病理生理：至今還未明確，有些資料稱：AD神經(jīng)病理特征對產(chǎn)生抑郁有所影響。據(jù)尸檢發(fā)覺：AD患者藍(lán)斑區(qū)存在去甲腎上腺素能細(xì)胞選擇性缺失；AD伴抑郁者產(chǎn)生背側(cè)腹蓋5-HT能神經(jīng)核喪失，提醒AD中發(fā)生抑郁包括到相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)改變。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第13頁阿爾茨海默氏病（AD）中抑郁AD中抗抑郁藥品治療：1、抗抑郁藥治療：在抑郁消除后最少應(yīng)維持幾個月之久（普通認(rèn)為

7、應(yīng)維持治療6個月）藥品劑量標(biāo)準(zhǔn)上不變動；2、在6個月維持治療后，經(jīng)與患者及其家眷、監(jiān)護(hù)人深入交談了解病情后再作出劑量調(diào)整決定；3、是否停藥，必須慎重，應(yīng)在隨訪觀察劑量調(diào)整后情況才能作出決定，同時應(yīng)注意預(yù)防停藥后抑郁病情可能復(fù)發(fā)；4、如有復(fù)發(fā)（抑郁），則應(yīng)重新進(jìn)行藥品治療，并進(jìn)行更長時期維持治療。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第14頁阿爾茨海默氏病（AD）中抑郁若使用劑量得當(dāng)、并對老年個體劑量調(diào)整適宜，抗抑郁藥治療AD中抑郁是安全各類抗抑郁藥療效相差無幾，但癡呆患者對TCA耐受性遠(yuǎn)不如SSRI對于老年人，抗抑郁劑使用尤其需要關(guān)注安全性及合并用藥問題應(yīng)選擇對認(rèn)知功效無影響或影響小藥品神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及

8、抑郁障礙第15頁 內(nèi)容提要腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏病（AD）中抑郁 癲癇伴發(fā)抑郁頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁治療神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第16頁癲癇中抑郁癥在重復(fù)發(fā)作癲癇患者中，抑郁癥患病率為2055%；在癲癇患者死因中，自殺是含有最高標(biāo)準(zhǔn)死亡率（SMR）之一；癲癇患者自殺率比普通人群高10倍。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第17頁癲癇中抑郁癥瑞典匯報：成年起病診療為癲癇群體病例對照研究發(fā)覺，患者組抑郁發(fā)作史比正常對照組高出6倍；當(dāng)側(cè)重分析癲癇個別發(fā)作患者組，則高出17倍。美國匯報：關(guān)于55歲新發(fā)癲癇之發(fā)病率人群對照研究發(fā)覺：與對照人群相比，癲癇患者在首發(fā)之前曾有抑郁發(fā)作史者要高出3

9、.7倍（在控制抑郁癥藥品治療條件下）；患者組重度抑郁發(fā)作與第一次癲癇發(fā)作時間很相近（推測這兩種共病發(fā)作都與顳葉親密相關(guān)，而抑郁發(fā)作可能促使癲癇發(fā)生）。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第18頁癲癇中抑郁癥 癲癇與抑郁癥高共病率可能起因于兩種疾病有著共同發(fā)病機(jī)制：據(jù)單胺類假說，5-HT能和去甲腎上腺素（NE）能功效低下是抑郁癥關(guān)鍵病理機(jī)制。一些癲癇動物模型顯示這些神經(jīng)遞質(zhì)功效低下對癲癇病灶點燃過程起著促進(jìn)作用，可加劇癲癇發(fā)作嚴(yán)重度和易感性。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第19頁癲癇中抑郁癥癲癇伴發(fā)抑郁治療對其治療是基于一個未經(jīng)驗證假說共患抑郁癥和癲癇患者反抗抑郁藥反應(yīng)應(yīng)該與無癲癇抑郁癥患者是一樣。然而，對此

10、開展藥品治療必須慎重，因為數(shù)種抗抑郁藥有誘發(fā)癲癇作用。同時，抗癲癇藥血藥濃度改變會引發(fā)發(fā)作重復(fù)，所以抗抑郁劑與抗癲癇藥藥品相互作用越小越好。在抗抑郁藥品治療前，應(yīng)首先排除因治療癲癇藥品量改變而造成抑郁發(fā)作藥源性病因，此時可用SSRI來治療抑郁發(fā)作。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第20頁 內(nèi)容提要腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中抑郁 癲癇伴發(fā)抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁治療神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第21頁頭痛與抑郁（1）頭痛病人抑郁癥發(fā)病率高伴發(fā)抑郁癥頭痛病人相當(dāng)多，抑郁癥發(fā)病率隨頭痛加重而增加。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第22頁（2）連續(xù)性偏頭痛易發(fā)生抑郁癥不一樣類型頭痛中

11、，抑郁癥百分比也有所不一樣。普通來說，連續(xù)性頭痛病人伴發(fā)抑郁癥較多。另外，女性頭痛病人輕易伴發(fā)抑郁癥，年紀(jì)越大，越輕易發(fā)生抑郁癥。頭痛與抑郁神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第23頁（3）5-HT水平下降是頭痛和抑郁癥共同之處從病理生理機(jī)制來看，頭痛和抑郁癥可能都是因為腦中5-HT或其它神經(jīng)遞質(zhì)水平下降所致。當(dāng)前，較為顯著是偏頭痛和抑郁癥關(guān)系，臨床、流行病學(xué)和家族相關(guān)研究證實，偏頭痛和抑郁癥病人都有5-HT水平下降；從治療學(xué)上也得到驗證，抑郁癥和偏頭痛用三環(huán)類或選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）治療都能取得顯著療效。在老年人中，頭痛和抑郁癥可能含有共同軀體基礎(chǔ)，如頸椎退行性病變和基底動脈血流異常等

12、。頭痛與抑郁神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第24頁（4）頭痛和抑郁癥在臨床上可展現(xiàn)為因果關(guān)系抑郁癥可能是頭痛病因，隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不顯著，而主要表現(xiàn)為軀體癥狀，頭痛可能是其最突出癥狀；抑郁癥還可能是頭痛影響原因，抑郁癥能夠加重頭痛。頭痛也可能是抑郁癥病因，抑郁癥可能是病人長久頭痛后遺癥；頭痛還可能是抑郁癥誘發(fā)原因之一。最能說明二者互為因果關(guān)系是擔(dān)心型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉擔(dān)心所致，與心理原因關(guān)系親密，抑郁癥狀本身就是擔(dān)心型頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床上，擔(dān)心型頭痛大多與頭痛伴發(fā)抑郁癥相互重合。頭痛與抑郁神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第25頁頭暈與抑郁研究對象: 納入條件神經(jīng)內(nèi)科門診1999年1月1

13、月就診患者以頭暈為主訴，既 往無腦卒中史 ；臨床可診療為ACI,查體未見腦及視網(wǎng)膜癥狀，影像學(xué)和多譜勒超聲檢驗見有局部腔隙性腦梗死，以及頸動脈B超檢出異常。依照VBI藥品治療六個月以上，頭暈癥狀無顯著緩解患者；排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期綜合癥，酒精和藥品戒斷反應(yīng)者。 神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第26頁與頭暈相伴發(fā)其它軀體癥狀治療前后改變 氣短心悸失眠易疲勞慢性疼痛肢體無力暈厥治療前65(66.3)74(75.5)77(78.6)63(64.3)51(52.0)39(39.8)6(6.1)治療后9(9.2)12(12.2)23(23.5)24(24.5)3(3.1)2(2.0)0

14、(0.0)治療前后其它軀體癥狀 例(%)治療后，癥狀消失或得到顯著緩解依次為暈厥，肢 體無 力 ，慢性疼痛，氣短 ，心悸 ；有約1/3患者依然存在易疲勞和失眠癥狀。 表 1神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第27頁 應(yīng)轉(zhuǎn)向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式 以頭暈為主訴就診于神經(jīng)內(nèi)科患者，當(dāng)輔助檢驗未見其它病變時大都就作為VBI來診治，然而當(dāng)治療六個月以上仍未見效時，在醫(yī)療思維上就不應(yīng)僅受診治軀體疾病局限，而應(yīng)考慮到患者主訴可能是某種心理障礙軀體癥狀。神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第28頁 內(nèi)容提要腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏病（AD）中抑郁 癲癇伴發(fā)抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁治療神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁

15、障礙第29頁神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁抗抑郁藥品治療 神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁治療時，選擇抗抑郁藥品標(biāo)準(zhǔn)：藥品安全性高藥品療效確切無/少有藥品相互作用神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第30頁心臟直立性低血壓 高血壓心傳導(dǎo)阻滯心動過速泌尿生殖器勃起障礙 射精困難性感缺乏 連續(xù)勃起中樞神經(jīng)系統(tǒng)眩暈 頭痛 震顫鎮(zhèn)靜 嗜睡 失眠認(rèn)知損害 神經(jīng)質(zhì) 食欲不振 飽感胃腸道惡心 便秘 消化不良嘔吐 腹瀉自主神經(jīng)系統(tǒng)口干 尿潴留視力含糊 多汗抗抑郁劑治療可能引發(fā)副反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第31頁SSRI與作用受體西酞普蘭帕羅西汀氟西汀氟伏沙明舍曲林Stahl SM, J Clin Psychiatry 1998喜普妙作用機(jī)理最純粹，臨床出現(xiàn)不良反應(yīng)最少神經(jīng)內(nèi)科常見疾病及抑郁障礙第32頁喜普妙引發(fā)藥品相互作用最少1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陳彥方CCMD-3相關(guān)精神障礙治療與護(hù)理 3.顧牛范精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展0（0）（）（）CYP3A4鈣通道阻滯劑，華法令，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗組胺藥0（0）（）（）CYP2E1茶堿，乙酰氨基酚，乙醇0（）（）（）CYP2D6抗心律失常藥，b受體阻滯劑，抗精神病藥，阿片類，三環(huán)類0（0）/（/）/（/）CYP2C19華法令，甲苯磺丁脲0（0）（）（）CYP2C9甲苯磺丁脲（0）（）（）CYP1