補充醫(yī)療保險說明簡述

1、補充醫(yī)療保險說明簡述補充醫(yī)療保險說明簡述第1頁主要內(nèi)容一、什么是補充醫(yī)療保險二、保險項目和保障情況三、在哪些醫(yī)院看病能夠報銷四、哪些情況下發(fā)生費用不能報銷五、看病就診時應(yīng)注意問題六、理賠流程七、理賠材料八、理賠進行中碰到問題怎么辦補充醫(yī)療保險說明簡述第2頁適用范圍補充醫(yī)療保險適合用于北京辰安科技股份有限企業(yè)及分企業(yè)入職滿一年全部正式員工。補充醫(yī)療保險說明簡述第3頁一、什么是補充醫(yī)療保險 補充醫(yī)療保險是相對于基礎(chǔ)醫(yī)療保險而言，是基礎(chǔ)醫(yī)療保險有力補充，也是多層次醫(yī)療保障體系主要組成個別。與基礎(chǔ)醫(yī)療保險不一樣，補充醫(yī)療保險不是經(jīng)過國家立法強制實施，而是由用人單位和個人自愿參加。是在單位和職員參加統(tǒng)一

2、基礎(chǔ)醫(yī)療保險后，適當(dāng)增加醫(yī)療保險項目，來提升保障水平一個補充性保險，補充醫(yī)療報銷提前是首先要繳納基礎(chǔ)醫(yī)療保險?；A(chǔ)醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險不是相互矛盾，而是互為補充，不可替換，其目標(biāo)都是為了給提供醫(yī)療保障。補充醫(yī)療保險說明簡述第4頁二 、保險項目意外傷害保險二十五種重大疾病保險意外醫(yī)藥賠償醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險門診急診醫(yī)療保險公共保額醫(yī)療給付醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險說明簡述第5頁 保障項目保險金額保障說明意外傷害保險100,000元意外身故、意外殘疾及燒傷，判定后一次性賠付二十五種重大疾病50,000元25種重大疾病，一次性賠付。意外醫(yī)藥賠償保險金20，000元/次賠付百分比100%，0免賠。賠付限社

3、保范圍內(nèi)。每次事故以保險金額為限，一年不限次數(shù)住院保險金10，000元/年住院賠付百分比100%，無免賠額。賠付限社保范圍內(nèi)。門急診醫(yī)療保險金10,000元/年賠付百分比90%，免賠額200元/年，如符合保險責(zé)任，僅賠付社保范圍內(nèi)費用(不含牙科費用)公共保額（個人無限額，企業(yè)統(tǒng)一支配）200,000元/年員工在其（住院.門診）基礎(chǔ)保額用完后，經(jīng)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)同意，可使用本項保障，賠付百分比同基礎(chǔ)計劃補充醫(yī)療保險說明簡述第6頁報銷標(biāo)準(zhǔn)：社保先報銷，補充醫(yī)療保險再報銷。社保報銷實施持社?？ㄋ⒖ň歪t(yī)，實時結(jié)算。補充醫(yī)療保險搜集單據(jù)后手工報銷。補充醫(yī)療同社保一致，只能報銷定點醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療費用。門診急診報銷社

4、保定點醫(yī)院門診急診報銷：1800元以上個別報銷70%，最高報銷2萬。補充醫(yī)療保險報銷：200元到1800元個別報銷90%，超出1800元個別，社保先報70%，剩下30%補充醫(yī)療再報90%。最高報1萬。補充醫(yī)療保險說明簡述第7頁住院費用報銷社保定點醫(yī)院住院報銷：超出1300元個別，一級醫(yī)院報銷90%，二級醫(yī)院87%，三級醫(yī)院85%。補充醫(yī)療保險報銷：社保報銷以后再100%報銷，普通住院最高報1萬，大病最高報4萬。意外傷害保險發(fā)生意外身故、傷殘、燒傷等，經(jīng)判定后一次性賠付，依據(jù)判定等級最高賠付10萬元。25種重大疾?。ㄒ姼郊唬┌l(fā)生25種重大疾病中任意一個，可一次性賠償5萬元。補充醫(yī)療保險說明簡述

5、第8頁三、哪些醫(yī)院看病能報銷就診醫(yī)院 （工作地與醫(yī)保地一致）門診急診就診醫(yī)院： 中國大陸當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險定點醫(yī)院（不包含外賓病房等特需病房、特需門診），外資醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、診所、護理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似醫(yī)療機構(gòu)除外。住院： 境內(nèi)二級或以上社保定點醫(yī)院（觀察室、聯(lián)合病房、康復(fù)病房、外賓病房等特需病房及營利性醫(yī)院、外資醫(yī)院除外） 注意：北京員工請務(wù)必在19家A類醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)院和個人指定社保定點醫(yī)院就診。其它醫(yī)院發(fā)生費用社保不能報，補充醫(yī)療也不能報。補充醫(yī)療保險說明簡述第9頁外地出差、休假怎么報銷員工在外地出差、休假時發(fā)生急診費用能夠賠付。凡協(xié)議定義醫(yī)院診療符合急診或突發(fā)疾病，且病歷上有

6、相關(guān)急診/突發(fā)疾病診療內(nèi)容，則認(rèn)可為急診、突發(fā)急病。假如僅有急診掛號，沒有醫(yī)生相關(guān)處理與診療，不屬于急診范圍。急診費用及因急病住院費用需先回至當(dāng)?shù)厣绫＝Y(jié)算后再提出索賠。 外地出差、休假看病請務(wù)必看急診。 普通門診及住院不予報銷。補充醫(yī)療保險說明簡述第10頁藥費和藥量報銷藥費：僅包含依據(jù)醫(yī)生處方，在當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險部門要求社會基礎(chǔ)醫(yī)療保險藥品目錄必須且合理藥品費用，在社保定點藥店購置藥品等不在賠付范圍內(nèi)。在指定醫(yī)院就醫(yī)時，門、急診藥量嚴(yán)格按基礎(chǔ)醫(yī)療保險要求執(zhí)行藥量：急診限配3天用量、普通疾病限配7天用量、慢性疾病限配14天用量。對個別慢性病，如高血壓、糖尿病、心臟病等診療明確、病情穩(wěn)定，因治療需

7、長久連續(xù)服用同一類藥品，可酌情限配1個月內(nèi)用量。上次門診所配藥品有兩天以上余量，此次門診不可重復(fù)續(xù)配相同藥品。補充醫(yī)療保險說明簡述第11頁四、哪些情況不能賠付（主要免去責(zé)任）1、不能賠付意外險情況1、因被保險人挑釁或有意行為而造成打斗、被攻擊或被謀殺；2、投保人任何有意行為；3、被保險人參加執(zhí)行軍、警任務(wù)； 4、被保險人有意自傷；5、被保險人有意犯罪或者抗拒依法采取刑事強制辦法；6、被保險人因酗酒或受酒精、毒品（釋義四）、管制藥品影響；7、被保險人酒后駕駛、無正當(dāng)有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證機動車；8、被保險人精神錯亂；9、被保險人因疾病、妊娠(包含異位妊娠)、流產(chǎn)、分娩、藥品過敏、食物

8、中毒、整容手術(shù)或其它醫(yī)療造成傷害；10、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥品；11、細(xì)菌或病毒感染（但因意外事故致有傷口而生感染者除外）；補充醫(yī)療保險說明簡述第12頁 12、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；13、任何恐怖分子行為；14、核爆炸、核輻射或核污染。15、被保險人置身于任何飛機或空中運輸工具（以乘客身份搭乘民用或商業(yè)航班者除外）期間；16、被保險人進行潛水、滑水、滑雪、輪滑、滑板、滑板車、滑翔翼、跳傘、攀巖運動或探險活動；17、被保險人進行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術(shù)、拳擊比賽或被保險人進行特技演出；18、被保險人進行賽馬、各種車輛演出、賽車運動、駕駛卡丁車；19、牙齒修復(fù)

9、，牙齒整形；20、視力矯正；21、美容手術(shù)及普通理療；22、脊椎間盤突出癥；23、先天性疾病和先天性畸形。補充醫(yī)療保險說明簡述第13頁2、不能賠付醫(yī)療費用情況1、投保人任何有意行為；2、屈光不正、精神錯亂或因酗酒或受酒精、毒品、管制藥品影響；3、不孕癥、避孕及絕育；4、美容和外科整形或任何先天性疾病、先天性畸形或缺點；5、非因意外傷害而進行牙科治療或手術(shù)以及任何原因造成牙齒修復(fù)或牙齒整形；6、普通身體檢驗、療養(yǎng)、尤其護理或靜養(yǎng)、康復(fù)性治療、非手術(shù)或藥品治療；7、被保險人有意自傷；8、被保險人有意犯罪或者抗拒依法采取刑事強制辦法；9、核爆炸、核輻射或核污染；10、被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病

10、；11、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；12、任何恐怖分子行為；13、因被保險人挑釁或有意行為而造成打斗、被攻擊或被謀殺；補充醫(yī)療保險說明簡述第14頁14、被保險人參加執(zhí)行軍、警任務(wù)；15、被保險人酒后駕駛、無正當(dāng)有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證 機動車；16、被保險人置身于任何飛機或空中運輸工具（以乘客身份搭乘民用或商業(yè)航班者除外）期間；17、被保險人進行潛水、滑水、滑雪、輪滑、滑板、滑板車、滑翔翼、跳傘、攀巖運動或探險活動；18、被保險人進行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術(shù)、拳擊比賽或被保 險人進行特技演出；19、被保險人進行賽馬、各種車輛演出、賽車運動、駕駛卡丁車；20、免疫接種、疫苗接

11、種或者預(yù)防接種；21、購置或者使用專用支架、器械、設(shè)備或者假肢，移植物、隱形眼鏡22、買或者使用非醫(yī)療服務(wù)，如電視、電話及類似物品；23、非醫(yī)療必需治療；補充醫(yī)療保險說明簡述第15頁24、被保險人支出醫(yī)療費用中依法應(yīng)由第三者賠償部份,但肇事者逃逸或無賠償能力除外；25、被保險人非在境內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費用；26、被保險人于加入或恢復(fù)加入本協(xié)議前（以較遲者為準(zhǔn)）十二個月內(nèi)曾因傷害或疾病接收醫(yī)生治療、診療、會診或者取得處方藥品，該被保險人在加入或恢復(fù)加入本協(xié)議后（以較遲者為準(zhǔn)）于投保單上所載本合 同所對應(yīng)既往癥免責(zé)期內(nèi)因同一傷害或疾病而接收醫(yī)生治療、診療會診或者取得處方藥品。如發(fā)生以上不能賠付意外或者傷害

12、，在醫(yī)院就診時請盡可能回避真實傷害原因，或者在就診前請先聯(lián)絡(luò)友邦業(yè)務(wù)員林彬。補充醫(yī)療保險說明簡述第16頁五、醫(yī)院就診時應(yīng)注意問題對全部門急診及住院，請注意：1、請依據(jù)保險協(xié)議中對醫(yī)院要求，選擇符合協(xié)議要求醫(yī)院就醫(yī)；2、請確保收據(jù)上姓名無誤, 若有誤必須由醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院收費章；3、收據(jù)上應(yīng)有醫(yī)院收費章；4、病歷上統(tǒng)計與收據(jù)上收費項目相符，病歷上診病日期須與收據(jù)上日期一致；5、為降低個人負(fù)擔(dān)，提議提醒大夫盡可能使用醫(yī)保內(nèi)藥品和診療項目；6、就醫(yī)時請要求大夫書寫門、急診病歷，并保留好門急診病歷、處方、各類檢驗和檢驗匯報、收據(jù)及明細(xì)單原件、出院小結(jié)原件或復(fù)印件加蓋醫(yī)院公章、住院費用清單和明細(xì)單。7

13、、特殊檢驗需有病歷統(tǒng)計或檢驗匯報；8、若是門診或住院大病歷由醫(yī)院留存，需復(fù)印后加蓋醫(yī)院公章，交至保險企業(yè)；補充醫(yī)療保險說明簡述第17頁如因意外事故造成住院治療，經(jīng)相關(guān)部門處理后，請保留好相關(guān)部門處理意見、匯報原件。 接收門急診治療者：若接收門診手術(shù)，務(wù)必要求大夫書寫手術(shù)統(tǒng)計；接收入院治療者：住院期間請不要離院；出院時將全部社保結(jié)算辦理完成，保留社保結(jié)算全部單據(jù)。出院小結(jié)與出院證實不是一個概念，請不要將出院證實看成出院小結(jié)遞交；補充醫(yī)療保險說明簡述第18頁六、理賠流程 員工準(zhǔn)備理賠資料友邦定期收取理賠資料友邦保險審核理賠資料聯(lián)系員工補交資料，已遞交資料留存友邦友邦公司進行理賠處理并進行理賠款支付

14、資料不全每個月10日友邦定時來企業(yè)取10個工作日內(nèi)完成理賠補充醫(yī)療保險說明簡述第19頁七、理賠材料險 種普通門急診醫(yī)療住院醫(yī)療意外醫(yī)療團體保險保險金給付申請表被保險人有效身份證實門急診病歷/處方/檢驗化驗匯報復(fù)印件住院病歷首頁/入院統(tǒng)計/出院小結(jié)/檢驗匯報原件醫(yī)藥費收據(jù)原件費用明細(xì)清單原件事故匯報/責(zé)任認(rèn)定書/第三方賠付協(xié)議書原件若為意外須提供若為意外須提供注： 必須提供；X 無需提供補充醫(yī)療保險說明簡述第20頁 理賠申請表填寫 門診： 1.保單協(xié)議編號：G 1 15 0 0 2 3 3 0 2.單位名稱：北京辰安科技股份有限企業(yè) 3.本年度首次申請理賠時，必須將銀行信息一欄開戶行詳細(xì)信息填全

15、，不然會影響理賠時效。 4.單據(jù)要按天整理和填寫（整理次序：當(dāng)日結(jié)算單及明細(xì)單、處方、化驗匯報單、病歷復(fù)印件釘在一起） 5.票據(jù)金額請?zhí)顚懣偨痤~（全部單據(jù)必須是社保結(jié)算過單據(jù)） 6.申請人一欄需為員工親筆署名補充醫(yī)療保險說明簡述第21頁八、理賠進行中碰到問題怎么辦理賠或者就醫(yī)時有任何問題都能夠咨詢友邦保險企業(yè)業(yè)務(wù)員咨詢方式客戶經(jīng)理： 林彬聯(lián)絡(luò)方式：1860-1-246-246網(wǎng)上查詢 (e-Benefits)： 請登陸咱們客戶服務(wù)網(wǎng) ，咱們將開通網(wǎng)上產(chǎn)品信息查詢、網(wǎng)上提議等服務(wù)。在您首次登陸時需要經(jīng)過您身份證號碼注冊。補充醫(yī)療保險說明簡述第22頁附件一1）惡性腫瘤2）急性心肌梗塞3）腦中風(fēng)后遺癥4）重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)5）冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀