急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法

1、急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法第1頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三近十年來經(jīng)國(guó)內(nèi)外多中心，雙盲大系列研究，急性心梗的早期靜脈溶栓已成為急性心肌梗塞治療中的重要常規(guī)治療，該治療可使： 患者住院病死率下降 20-50% 心肌梗塞面積縮小 20-35%由于時(shí)間及條件的限制，可獲溶栓治療的患者占全部患者中的25%，隨著醫(yī)療條件的改善該比率將可提高第2頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三盡早采用溶栓療法是成敗的關(guān)鍵之一，溶栓開始時(shí)間愈早療效愈好，二者呈線性關(guān)系： 溶栓開始時(shí)間 降低病死率 1小時(shí) 46.8% 3-6小時(shí) 8.3%第3頁，共21頁，2022年，5

2、月20日，10點(diǎn)44分，星期三急性心肌梗塞溶栓治療的指征:1、典型的缺血性胸疼，持續(xù)30分鐘，含 硝酸甘油不能緩解2、至少兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或II、III、 AVF三個(gè) 導(dǎo)聯(lián)中二個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST抬高(可出現(xiàn)異常Q波)3、距起病6-12小時(shí)(最好選用6小時(shí)以內(nèi))第4頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三溶栓指征討論(一):1. 出現(xiàn)病理性QS波, R波消失, 即使在起病 后6小時(shí)內(nèi), 溶栓也無效2. ST下降和/或T波倒置屬非Q波心梗, 不應(yīng) 溶栓3. ST抬高, 特別是弓背向上抬高, 既為溶栓 指征, 異常Q波是否出現(xiàn)不作為先決條件4. 下壁溶栓療效不如前壁, 但仍可獲益, 仍 應(yīng)

3、溶栓治療第5頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三用藥時(shí)間 溶栓藥 病死率下降% 試 驗(yàn)6-12小時(shí) SK 14 EMERS6-12小時(shí) rtPA 22 LATE (尤其高危組) ISIS.GISS-1 GUSTO.最好選6小時(shí), 可擴(kuò)展6-12小時(shí)溶栓指征討論(二): 時(shí)間外延第6頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三年 齡 每百人少死(人) 試 驗(yàn) 70歲 3.3人 ISIS-2 75歲 4.2人 GISSI-2(SK治療) 80歲 病死率下降20-37% SK+阿司匹林 ISIS-2 老年人不能成為禁忌(一般認(rèn)為75歲為界)溶栓指征討論(三): 老

4、年 第7頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三GUSTO試驗(yàn)30天AMI溶栓療法病死率 治療方案 病死率% SK+肝素(皮下) 7.2 SK+肝素(靜脈) 7.4 加速rtPA+肝素 (靜脈) 6.3 rtPA+SK+ 肝素 (靜脈) 7.0第8頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三溶栓療法絕對(duì)禁忌1. 3個(gè)月內(nèi)的腦血管意外(非出血性為相對(duì)禁忌)2. 10天內(nèi)作過外科大手術(shù)(胸、腹、顱）3. 近期出血史, 已知出血素質(zhì)4. 未能控制的高血壓(180/110mmHg)5. 其它威脅生命的嚴(yán)重情況相對(duì)禁忌1. 胃十二指腸潰瘍及其它引起胃、腸出血的疾患2. 妊

5、娠可能第9頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三臨床判定冠脈再通的標(biāo)準(zhǔn)1. 開始給藥2小時(shí)(4小時(shí)) 內(nèi)缺血性胸痛緩解2. 開始給藥2小時(shí)(4小時(shí)) 內(nèi)升高ST段回落, ST段升高明顯導(dǎo)聯(lián)下降50%3.開始給藥4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常4. CK及CK-MB峰值前移8小時(shí)(14小時(shí)), 二 項(xiàng)可以再通,但單獨(dú)(1)+(3)不能成立第10頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三冠脈造影再通TIMI分級(jí) 0 閉塞 1 線通 2 部分開通 3 全部開通第11頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三尿激酶 UK產(chǎn)生: 是人尿或人工培養(yǎng)人腎細(xì)胞提取

6、活性蛋白特點(diǎn): 無抗原性 國(guó)外價(jià)高, 國(guó)內(nèi)價(jià)低, 國(guó)內(nèi)使用最多 （南京、天普諾欣） 出血并發(fā)癥少、療效中等用法：5%G.N 100 200ml/小時(shí)速度 UK150萬u 靜脈60滴/分(30分鐘完成) 第12頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三鏈激酶SK生產(chǎn): C組B型溶血鏈球菌產(chǎn)生的一種蛋白特點(diǎn): 1) 具有抗原性, (給過5天-6個(gè)月不宜重復(fù)使用) 過敏反應(yīng)( 發(fā)熱、皮疹)10% 2) 價(jià)格中位 3) 療效中等, 出血并發(fā)癥少, 10%出現(xiàn)低血 壓與輸注速度快有關(guān)用法: 同尿激酶第13頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三組織型纖溶酶元激活劑( r

7、t-PA)產(chǎn)生: 在人黑色素瘤細(xì)胞中鑒定出攜帶組織型 纖溶酶元激活劑(t-PA) 并通過DNA重組 技術(shù)在大腸桿菌中進(jìn)行表達(dá), 生產(chǎn)出 rt-PA特點(diǎn): 溶栓作用強(qiáng), 作用快, 出血并發(fā)癥多, 療效高, 無抗原性, 價(jià)格貴第14頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三用法: 8mg/8ml Iv 42mg/42ml 靜滴30ml/ 小時(shí) 5%G.S500ml 靜滴20ml/小時(shí) 肝素鈉25000u 溶栓開始后90分鐘給藥第15頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三單尿激酶 (前尿激酶) SC-UK產(chǎn)生: 尿中分離特點(diǎn): 類似尿激酶稍由于尿激酶, 價(jià)格貴用法

8、: 20mg iV 以后60mg/h 并用肝素IU/Kg/h72h第16頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三乙?；w溶酶元-鏈激酶激活復(fù)合物(ASAC) 產(chǎn)生: SK與纖溶酶元分子經(jīng)過乙酰化的復(fù)合物 特點(diǎn): 類似鏈激酶, 稍由于鏈激酶, 有抗原性, 價(jià)格貴 用法: 30mg/iV 注: 國(guó)產(chǎn)蝮蛇酶經(jīng)阜外醫(yī)院證實(shí), 冠脈再通率 低并發(fā)癥多, 應(yīng)于淘汰第17頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三溶栓療法配合用藥 1. 均伍用阿司匹林150-325mg/天, 開始溶栓時(shí) 即嚼服 2. 鏈激酶, 尿激酶不伍用肝素 3. rt-PA 必須伍用肝素 第18頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三溶栓療法冠脈再通率 尿激酶 55-60% 鏈激酶 60% rt-PA 70%第19頁，共21頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)44分，星期三溶栓療法并發(fā)癥 顱內(nèi)出血 1-1.5% 以鏈激酶為例 (尿激酶相類似) 明顯大出血 0.3% 顱內(nèi)出血 1% 其它較輕并發(fā)癥 10% rt-PA出血并發(fā)癥較尿、鏈激酶高 第20頁，共21頁，2022年，5