護(hù)理核心制度

1、護(hù)理核心制度 護(hù)理核心制度1、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度 2、護(hù)理質(zhì)量管理制度 3、查對制度 4、手術(shù)安全核查制度 5、分級護(hù)理制度 6、搶救工作制度 7、護(hù)理安全管理制度 8、護(hù)理安全用血管理制度護(hù)理核心制度9、患者身份識別制度10、值班、交班制度11、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度12、醫(yī)囑執(zhí)行制度13、護(hù)理查房制度14、護(hù)理會診制度15、護(hù)理病例討論制度 護(hù)理核心制度16、消毒滅菌隔離制度17、護(hù)理不良事件管理制度（護(hù)理差錯事故管理制度）18、術(shù)前患者訪視制度19、患者健康教育制度20、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度 1、嚴(yán)格按照護(hù)士條例執(zhí)行護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)管理。2、護(hù)理部

2、嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。3、嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。4、未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。5、護(hù)士注冊管理： 護(hù)士首次注冊每年一次（1）臨床試用期護(hù)士、普通高校應(yīng)屆畢業(yè)護(hù)理本科生。（2）參加全國護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。（3）工作1年，工作表現(xiàn)好，年度考核合格者。 護(hù)士再注冊每五年一次（1）從事護(hù)理工作的注冊護(hù)理人員。（2）自覺遵守護(hù)士條例有關(guān)規(guī)定。（3）年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。6、護(hù)理部或科護(hù)士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度1、有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對全院護(hù)理質(zhì)量行使指

3、導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。2、制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。3、制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長考核重點(diǎn)，并與科室績效掛鉤。4、每年定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。5、檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄： （1）、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%； （2）、實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位； （3）、危重病人有護(hù)理計(jì)劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格率90%；（ 4）、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品

4、齊備完好率100%； （5）、按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）和四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行），每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價，合格率90%。（6）、堅(jiān)持對護(hù)理人員進(jìn)行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。（7）、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)得管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。（8）、完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度6、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等； 7、建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制

5、度、投訴管理制度等； 8、建立和完善護(hù)理會診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度； 9、建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中；三、查對制度1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、輸液執(zhí)行單、護(hù)理單等時，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護(hù)士長參加并簽名。每次查對后進(jìn)行登記，參與查對者簽全名。2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、一般情況下不執(zhí)行

6、口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補(bǔ)開醫(yī)囑(不超過6小時)。 三、查對制度4、輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋1224小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。5、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。6、抽取各種血標(biāo)本在

7、注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤 三、查對制度7、手術(shù)查對制度A、六查十二對：六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前查(4)切開皮膚前查(5) 關(guān)閉體腔前后查(6)患者出手術(shù)室前。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。B、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。C、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。 三、查對制度8、消毒供應(yīng)中心查對制度1）、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物

8、完好程度。 2）、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、沒洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3）、包裝時：做到三查七對：準(zhǔn)備時查、核對時查、包裝時查，對品名、規(guī)格、數(shù)量、性能、滅菌日期、有效期，雙方簽名等進(jìn)行核對。4）、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5）、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、滅菌包的包裝完整性、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。6）、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌效期標(biāo)識等。7）、隨時查消毒供應(yīng)中心無菌區(qū)存放備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求

9、。8）、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗(yàn)報告單，并進(jìn)行抽樣檢查。9）、及時對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。 四、手術(shù)安全核查制度 1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像

10、學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 五、分級護(hù)理制度分級護(hù)理是根據(jù)患者病情和生活自理能力確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。護(hù)理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。 一、護(hù)理級別的確定：1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理。

11、a病情危重，隨時可能發(fā)生病變化需要進(jìn)行搶救的患者b重癥監(jiān)護(hù)的患者 c各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者d嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者e使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者f實(shí)施連續(xù)腎臟張?zhí)娲委煟–RRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者g其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者 五、分級護(hù)理制度2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理。a病情趨向穩(wěn)定的重癥患者b手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者c生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者d生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理。a病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者b生活部分自理的患者4、具備以下情況之一的患者

12、，可以確定為三級護(hù)理a生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者b生活完全自理且處于康復(fù)期的患者 五、分級護(hù)理制度二、分級護(hù)理要點(diǎn)1、對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：a 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征b 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施c 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量d 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理、管道護(hù)理等。實(shí)施安全措施e 保持患者的舒適和功能體位f 實(shí)施床旁交接班 五、分級護(hù)理制度2、對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：a 每小時巡視患者，觀察生命體征變化b 根據(jù)患者病情，測量生命體征c 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施d 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專

13、科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理、管道護(hù)理等。實(shí)施安全措施e 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)五、分級護(hù)理制度3、對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：a 每2小時巡視患者，觀察生命體征變化b 根據(jù)患者病情，測量生命體征c 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施d 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和安全措施e 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)4、對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：a 每3小時巡視患者，觀察生命體征變化b 根據(jù)患者病情，測量生命體征c 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施d 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 六、搶救工作制度 1、各科室得搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士

14、長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門；2、急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚尵任锲芬话悴煌饨?，以保證應(yīng)急試用；3、各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法4、參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤；5、若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時測量生

15、命體征，實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施；六、搶救工作制度 6、對危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴(yán)密觀察變化，根據(jù)病情實(shí)施特別護(hù)理，及時評價護(hù)理計(jì)劃的完成情況； 7、對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去；8、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明； 9、搶救工作進(jìn)行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及

16、時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門； 10、搶救完畢，及時清理用物，補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒；七、 護(hù)理安全管理制度1、建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實(shí)施監(jiān)督檢查、評價和整改；2、將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵關(guān)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全；3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯事故；4、對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生；5、制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。七、 護(hù)理安全管理制度6、組織對護(hù)理人員進(jìn)行安全知識和技能的培訓(xùn)；7、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)

17、程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生；8、嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記；9、急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?；10、落實(shí)“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施；11、采用多種形式對病人和家屬實(shí)施安全知識宣教； 八、 護(hù)理安全用血管理制度為保障臨床用血安全，根據(jù)衛(wèi)生部頒布的臨床輸血規(guī)范及醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，并結(jié)合我院實(shí)際，特制度我院護(hù)理安全輸血管理制度。1、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)

18、向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。2、確定輸血后，護(hù)理人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。 采集標(biāo)本時只能采集一人血液標(biāo)本，禁止同時采集2人。3、由采集血液標(biāo)本的護(hù)理人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。 4、配血合格后，由血庫通知使用科室醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。 八、 護(hù)理安全用血管理制度5、取血

19、時，醫(yī)護(hù)人員攜病人病歷到血庫，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 6、護(hù)理人員取回血液后，應(yīng)盡快在30分鐘內(nèi)予以患者輸注，在輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。 7、輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 8、 取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成

20、分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 八、 護(hù)理安全用血管理制度9、 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 10、輸血過程中應(yīng)先慢后快，觀察15分鐘后再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理： 輸血反應(yīng)的處理1）.減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路； 2）.立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。 3）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血

21、，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： 核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄； 核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）； 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定； 如懷疑細(xì)菌污染性輸血

22、反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。 八、 護(hù)理安全用血管理制度11、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)上報醫(yī)務(wù)處（科）。 12、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。 九、患者身份識別管理制度為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確?；颊甙踩?，特制定我院患者身份識別制度和程序，請全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真執(zhí)行。一、對就診患者施行唯一標(biāo)識管理1、就診患者施行醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

23、卡編號、身份證號碼等唯一標(biāo)識管理。2、門診病人由病人本人陳述自己姓名、年齡，并有其家屬或委托人確認(rèn)（有身份證的出具身份證）。3、門急診留觀病人、門急診輸液、門急診搶救病人、住院患者均使用腕帶，由首診護(hù)士核對相關(guān)信息，正確填寫，并佩戴在健側(cè)手腕部，特殊情況無法佩戴在上肢時，可以佩戴在下肢踝關(guān)節(jié)。4、就診患者中兒童、意識不清患者、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間等患者，由陪同人員陳述患者的相關(guān)信息（姓名、年齡、出生年月等）5、對于無法確定身份的患者，由首診護(hù)士確定患者相關(guān)信息，并與醫(yī)師核對，并正確填寫腕帶，佩戴在患者健側(cè)手腕部。1）門診留觀患者腕帶上信息：護(hù)士確定患者性別、大致年齡、受傷部位、留觀床號。2）

24、住院患者腕帶上信息：護(hù)士確定患者性別、大致年齡、受傷部位或主要診斷、住院號，床號。6、腕帶使用區(qū)別：成人均使用藍(lán)色腕帶，嬰幼兒及兒童使用粉紅色腕帶。九、患者身份識別管理制度三、關(guān)鍵流程的患者識別措施，落實(shí)好交接制度 嚴(yán)格落實(shí)急診科與手術(shù)室之間患者交接、急診科與病房之間患者交接、急診科與ICU之間患者交接、病房與手術(shù)室之間患者的交接。（一）、急診科與手術(shù)室之間患者的轉(zhuǎn)接1、轉(zhuǎn)接制度 1）、由急診科直接送手術(shù)室急診手術(shù)的病人，手術(shù)科室醫(yī)師評估后，由急診科護(hù)士先電話通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備，簡單介紹病人病情及注意要點(diǎn)。2）、手術(shù)室護(hù)士接到電話通知后立即通知麻醉師并做好搶救及手術(shù)的準(zhǔn)備工作，必要時通知二線值

25、班。3）、急診科護(hù)士根據(jù)病人情況正確書寫腕帶上相關(guān)信息，并再次與病人本人和家屬或委托人核對后，佩戴在病人健側(cè)手腕上。4）、病人離開急診科前，急診科值班護(hù)士評估病人的一般情況、生命體征等，查對醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查輸液通道是否通暢，協(xié)助病人做好各種必要的檢查并收集好結(jié)果，按照要求完善記錄。九、患者身份識別管理制度二、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。1、在標(biāo)本采集、給藥、檢查、輸液、輸血或血液制品、采集臨床檢驗(yàn)標(biāo)本及病理標(biāo)本、診療活動及操作前均操作人員應(yīng)認(rèn)真核對患者身份，確保其正確性。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳

26、述患者姓名。2、核對時至少使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、住院號、床號等，禁止僅以房間號或床號作為唯一識別依據(jù)。九、患者身份識別管理制度5）、由急診科根據(jù)病人的病情選派醫(yī)生及護(hù)士共同護(hù)送病人至手術(shù)室。6）、急診科護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士轉(zhuǎn)接好病人的門急診病歷及相關(guān)資料，并由醫(yī)生或急診科護(hù)士簡單口述病人姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、BP、搶救經(jīng)過、所做檢查及結(jié)果，目前用藥情況、同時做好手術(shù)病人交接，并在記錄單上雙簽字。2、轉(zhuǎn)接流程 急診科接診需緊急手術(shù)病人急診科電話通知手術(shù)室簡單介紹病情同時手術(shù)室做好搶救及手術(shù)準(zhǔn)備手術(shù)醫(yī)師和急診護(hù)士評估病情完善術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理

27、相關(guān)記錄急診科護(hù)士護(hù)送病人入手術(shù)室嚴(yán)格轉(zhuǎn)接并記錄施行手術(shù) 九、患者身份識別管理制度（二）、急診科與ICU的轉(zhuǎn)接1、轉(zhuǎn)接制度1）、急診科接診急診病人要根據(jù)病人病情及時遵照醫(yī)囑給予吸氧、建立靜脈通道等處置，密切觀察病人病情變化，急診醫(yī)生告知家屬病人病情及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險，必要時由家屬簽字。2）、急診護(hù)士接到病人需入住ICU通知后，立即電話通知ICU護(hù)士做好迎接新病人的準(zhǔn)備，并告知病人姓名、性別、年齡、診斷和簡要病情。3）、ICU護(hù)士接到電話通知后立即通知值班醫(yī)生并簡要告知病人基本情況，根據(jù)病情準(zhǔn)備好床單位和搶救用物（心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧用物、吸痰用物、呼吸機(jī)、氣管插管等）4）、急診科護(hù)士根據(jù)病人情況正確書寫腕

28、帶上相關(guān)信息，并再次與病人本人和家屬或委托人核對后，佩戴在病人健側(cè)手腕上。九、患者身份識別管理制度5）、急診科護(hù)士與醫(yī)生一起護(hù)送病人進(jìn)入ICU，并主動協(xié)助ICU護(hù)士安置好病人，轉(zhuǎn)接病人門（急）診病歷及相關(guān)資料，轉(zhuǎn)接病人姓名、性別、年齡、初步診斷、簡要病史及病情。包括神志、瞳孔、T、P、R、BP、搶救經(jīng)過、所做檢查及結(jié)果，目前用藥情況、穿刺部位、各種管道、到院時間等，同時核對腕帶上相關(guān)信息。6）、病人進(jìn)入ICU時，需2名護(hù)士同時接收病人，根據(jù)病情需要，立即進(jìn)行監(jiān)護(hù)搶救，規(guī)范使用各種監(jiān)護(hù)、設(shè)備救治病人。7）、ICU護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聽取急診護(hù)士所交內(nèi)容，并認(rèn)真接、查所交內(nèi)容。急診護(hù)士將用物整理后帶回急診科

29、。ICU護(hù)士立即與值班醫(yī)生一起積極搶救病人。2、轉(zhuǎn)接流程急診需要轉(zhuǎn)入ICU病人先告知病情及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險電話通知ICU包括簡單介紹病情 ICU做好搶救準(zhǔn)備急診護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生一起護(hù)送病人進(jìn)入ICU嚴(yán)格交接病人入住ICU九、患者身份識別管理制度（三）急診科與病房的轉(zhuǎn)接1、轉(zhuǎn)接制度1）、急診科接診的急危重癥病人待病情穩(wěn)定后，需住院治療的，應(yīng)及時收住相關(guān)專業(yè)科室，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向病人（家屬）說明進(jìn)一步住院治療的意見和必要性，由急診護(hù)士護(hù)送入病房，與病房護(hù)士嚴(yán)格交接。一般病人的檢查與入院，急診科護(hù)士應(yīng)予以熱情指導(dǎo)，必要時予以護(hù)送。2）、為保障急危重病人急救綠色通道暢通，急診科護(hù)士應(yīng)電話通知相關(guān)科室做好優(yōu)先檢查和收治

30、病人住院的準(zhǔn)備，并告知病人的姓名、性別、年齡、診斷、簡要病情與護(hù)理措施，以便提前做好接待危重病人的搶救準(zhǔn)備。3）、急診科護(hù)士根據(jù)病人情況正確書寫腕帶上相關(guān)信息，并再次與病人本人和家屬或委托人核對后，佩戴在病人健側(cè)手腕上。4）、病房護(hù)士接到通知后，立即通知值班醫(yī)生，做好接診準(zhǔn)備，根據(jù)病人情況準(zhǔn)備好床單元及搶救用物（如心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧用物、吸痰用物）并檢查設(shè)備性能情況，主動迎接新病人。九、患者身份識別管理制度 5）、急診科護(hù)士護(hù)送危重病人到相關(guān)科室時，主動協(xié)助科室安排病人，轉(zhuǎn)接病人門（急）診病歷及相關(guān)資料。轉(zhuǎn)接病人姓名、性別、年齡、診斷、簡要病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、BP、搶救經(jīng)過、所做檢

31、查及結(jié)果，目前用藥情況、所做檢查及結(jié)果、穿刺部位、各種管道及就診時間等，同時核對腕帶上相關(guān)信息。6）、病房護(hù)士要認(rèn)真聽取、接、查急診護(hù)士所交內(nèi)容，在病人轉(zhuǎn)接記錄單上雙方簽字，急診科護(hù)士將診療用物整理帶回急診科。2、轉(zhuǎn)接流程急診需轉(zhuǎn)入病房病人先告知病情及注意事項(xiàng)電話通知相關(guān)檢查科室及待住院科室簡要介紹病情相關(guān)病房做好準(zhǔn)備工作急診護(hù)士護(hù)送病人檢查后送入病房嚴(yán)格轉(zhuǎn)接記錄、病人入住病房九、患者身份識別管理制度（四）病房與手術(shù)室之間，手術(shù)室與病房之間患者的交接。1）擇期手術(shù)患者，術(shù)前一日由病區(qū)責(zé)任護(hù)士核對患者腕帶相關(guān)信息，并注明手術(shù)部位，告知患者腕帶的重要性。2）根據(jù)術(shù)前醫(yī)囑，需進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識的，由責(zé)

32、任護(hù)士、主管醫(yī)生、患者、患者家屬共同確定手術(shù)部位，并在手術(shù)部位用藍(lán)色記號筆以“+”表示。3）術(shù)日晨，手術(shù)室護(hù)士到病房接患者入手術(shù)室：帶病歷到床旁，與病區(qū)護(hù)士交接術(shù)前準(zhǔn)備情況、腕帶上相關(guān)信息、手術(shù)部位標(biāo)識等，確定無誤后在手術(shù)病人交接記錄單上進(jìn)行雙簽名及交接時間。4）患者接入手術(shù)間，由巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)主刀醫(yī)生再次核對患者相關(guān)信息，核對時間段包括：麻醉前、切皮前、病人出手術(shù)前，患者出手術(shù)室前，由手術(shù)主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士共同在手術(shù)安全核查表上簽名。九、患者身份識別管理制度5）患者手術(shù)結(jié)束，根據(jù)病情，危重患者由手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生、主刀醫(yī)生共同護(hù)送回病區(qū)，一般患者由巡回護(hù)士護(hù)送至病區(qū)。

33、A 危重患者手術(shù)結(jié)束前，巡回護(hù)士提前通知病區(qū)做好相關(guān)準(zhǔn)備（床單元、氧氣裝置、吸痰用物、心電監(jiān)護(hù)儀等），手術(shù)結(jié)束由巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生、主刀醫(yī)生共同護(hù)送回病區(qū)，床旁與接診護(hù)士交接術(shù)中情況、帶回物品、生命體征、皮膚情況等，核對腕帶上相關(guān)信息并在手術(shù)病人交接記錄單上雙簽名及交接時間。B 一般患者，手術(shù)結(jié)束后由巡回護(hù)士護(hù)送患者回病區(qū)，床旁與接診護(hù)士交接術(shù)中情況、帶回物品、生命體征、皮膚情況等，核對腕帶上相關(guān)信息并在手術(shù)病人交接記錄單上雙簽名及交接時間。 十、值班、交接班制度一、護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時地進(jìn)行。二、值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是急診、新

34、入、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。三、做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。四、白班交班報告由主班護(hù)士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時須由帶教老師或護(hù)士長負(fù)責(zé)審簽。 夜班交班報告書寫時間要求五、交班的種類1、集體交接班：（1）早晨集體交接班應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點(diǎn)病人交接內(nèi)容描述清楚；（2）護(hù)士長布置本周、本日重點(diǎn)工作并講評上周工作，時間一般不超過15分鐘；2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進(jìn)行交接班。 十、值班、交接班制度六

35、、交接班內(nèi)容1、交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中應(yīng)注意的問題；2、重點(diǎn)病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護(hù)理完成情況；有無壓瘡、各種導(dǎo)管固定和引流通暢情況；危重病人護(hù)理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點(diǎn)交接并記錄。3、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚；4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名；5、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適；十、值班、交接班制度七、交接班得要求1、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，書寫交班報告及護(hù)理記錄，整理好各類

36、用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細(xì)交代。2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位；3、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交代不清，應(yīng)立即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。4、各種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面交班。十一、 護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度 1、護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）、四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）等規(guī)定執(zhí)行。 2、護(hù)理文件書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。 3、護(hù)理部、科室定期對護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查

37、、評價、反饋，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 4、體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單歸入病歷保存。 5、病房護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長不在時，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班人員均按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。十一、 護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度6、住院期間的運(yùn)行病歷，要求定點(diǎn)存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。7、病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實(shí)。8、病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。 9、病人出院或死亡后，病歷須按

38、規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長審核后在病歷封面簽名。 10、病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。 11、病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。 十二、 醫(yī)囑執(zhí)行制度 一、基本要求1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整得原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度； 2、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑；

39、3、對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士須核實(shí)無誤后方可執(zhí)行； 4、凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交接清楚；二、長期醫(yī)囑 1、長期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名； 2、長期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名；十二、 醫(yī)囑執(zhí)行制度三、臨時醫(yī)囑 1、有效時間在24小時以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時間內(nèi)執(zhí)行。 即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行得準(zhǔn)確時間并簽全名；2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）：12小時內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須

40、填寫執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽名； 3、藥物敏試結(jié)果記錄：陽性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以蘭筆作“-”標(biāo)記，并簽名； 十三、護(hù)理查房制度各級護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。 一、護(hù)理查房種類：護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房1、管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)得法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)等；2、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等；3、教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃得組織與落實(shí)，對教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評價；二、

41、護(hù)理查房的時間：護(hù)理部組織全院每季度1次、科護(hù)士長組織片區(qū)每兩月1次、護(hù)士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上；十三、護(hù)理查房制度三、護(hù)理查房的要求 1、查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性 2、查房時應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量 3、業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)為主 四、管理查房得資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中十四、護(hù)理會診制度 一、護(hù)理會診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診，共同分析、研究，提出解決措施。 二、

42、護(hù)理會診要求：申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認(rèn)真組織實(shí)施會診意見。 三、護(hù)理會診種類 1、科間會診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護(hù)理會診理由等，經(jīng)護(hù)士長簽字后送邀請科室。應(yīng)邀護(hù)士應(yīng)為主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師人員），一般于24小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到 2、疑難病例會診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會診時，由申請科室護(hù)士長上報護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會診 3、院外會診：由申請科室護(hù)士長填寫會診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同

43、病人到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會診十五、護(hù)理病例討論制度一、護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例；二、護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個相關(guān)科室聯(lián)合舉行；三、護(hù)理病例討論要求1、討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備；2、討論會由護(hù)理部或護(hù)士長主持，分管床位護(hù)士匯報病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)；四、護(hù)理病例討論重點(diǎn) 1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨得疑難、特殊問題及時分析、討論，提

44、出護(hù)理方案，及時解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平； 2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐得成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力； 3、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容； 十六、消毒滅菌隔離制度 一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范及傳染病管理法等法規(guī)，并達(dá)到以下要求：1、凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；2、凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達(dá)到消毒水平；3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須”一人一用一滅菌”；4、一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具

45、不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理；二、加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達(dá)到以下要求：1、按照醫(yī)院感染管理辦法要求，對重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施； 2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄； 3、護(hù)理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法；十六、消毒滅菌隔離制度三、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達(dá)到以下要求： 1、制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行； 2、消毒隔離制度與相關(guān)措施到位

46、，人流、物流有明確的流程標(biāo)識； 3、有手衛(wèi)生規(guī)范并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。凡接觸病人及操作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法；十六、消毒滅菌隔離制度四、按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達(dá)到以下要求： 1、建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標(biāo)識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、負(fù)壓吸引瓶、霧化管道、呼吸機(jī)管道等），由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理。 2、有醫(yī)院感染管理部門對可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。 3、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100%。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專

47、室、專架存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。 4、對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。 五、協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改，并有記錄。 十六、消毒滅菌隔離制度六、護(hù)理人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，上班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽 子；遵循”標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防“原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應(yīng)戴手套。七、病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格

48、按先消毒后排放的原則進(jìn)行處理。八、病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到一人一用一消毒，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理；九、治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo)識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒；十、醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識清楚、交接登記，密閉運(yùn)送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)；十八、術(shù)前患者訪視制度（一）為了更好地使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護(hù)士必須對擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等)。（二）了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。（三）做好術(shù)前宣教工作：1、向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、皮膚準(zhǔn)備、更換手術(shù)衣褲等。2、介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。3、介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項(xiàng)等。（實(shí)施對擇期手術(shù)患者心理評估，及時干預(yù)不良情緒，有登記）。（四）訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，