腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片的選擇與固定

1、腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片的選擇與固定討論回顧性分析腹腔鏡食管裂孔疝補(bǔ)片修補(bǔ)的108例患者臨床資料，腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)附加胃底折疊術(shù)是其主要的手術(shù)方式。使用補(bǔ)片以聚酯編織可吸收親水薄膜補(bǔ)片和生物補(bǔ)片為多，固定器械以Protack和Abstack為主。術(shù)后患者早期主要不適為吞咽困難，影像學(xué)檢查均無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)。患者在術(shù)后隨訪期間生活質(zhì)量滿意，并且未見(jiàn)補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥。建議重視補(bǔ)片的選擇及固定方法，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量。食管裂孔疝常需要手術(shù)修補(bǔ)以恢復(fù)胃、食管的解剖和功能。美國(guó)胃腸與腹腔鏡醫(yī)師學(xué)會(huì)和德國(guó)Herniamed數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)食管裂孔疝的治療進(jìn)行了調(diào)查，采用補(bǔ)片的修補(bǔ)方法仍然是主要的選擇1。當(dāng)食管裂孔面積5

2、cm2時(shí)，大部分需要應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行強(qiáng)化修補(bǔ)。本研究回顧性分析接受腹腔鏡食管裂孔疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)108例患者的臨床資料，結(jié)合臨床體會(huì)對(duì)補(bǔ)片的選擇和固定方法進(jìn)行了總結(jié)。臨床資料1. 一般資料：回顧性分析了2014年1月至2021年6月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院普外科應(yīng)用腹腔鏡下補(bǔ)片修補(bǔ)的108例食管裂孔疝患者的臨床資料，其中男46例，女62例；年齡3384歲，中位年齡64歲，86%的患者年齡在50歲以上。BMI為1831 kg/m2。67例患者BMI25 kg/m2。所有患者愿意接受手術(shù)治療，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。2. 臨床表現(xiàn)：臨床癥狀包括反酸65例，燒心38例，上腹痛27例，惡心26例，嘔吐20例，腹脹1

3、8例，噯氣17例，呃逆12例，吞咽困難10例，胸悶、胸痛8例，咳嗽、氣喘、嗆咳7例等，大部分患者多種癥狀并存。診斷采用胃鏡、上消化道X線造影、胸腹部CT檢查。臨床分型：型4例，型22例，型46例，型36例。3. 手術(shù)方法：患者取平臥頭高腳低位，采用4孔法建立腹腔鏡戳卡通道。常規(guī)分離粘連及還納疝內(nèi)容物，暴露食管裂孔，2-0不可吸收普里靈線或慢吸收的倒刺線縫合兩側(cè)膈肌腳，閉合膈裂孔，最上方1針距離食管1 cm以避免術(shù)后狹窄。如膈肌角兩側(cè)對(duì)合張力過(guò)大或膈肌角肌肉菲薄情況下，對(duì)裂孔關(guān)閉程度并不作強(qiáng)求。食管裂孔閉合后根據(jù)術(shù)中缺損、術(shù)前反流評(píng)估行補(bǔ)片強(qiáng)化修補(bǔ)術(shù)以及根據(jù)胃底游離度選擇是否行胃底折疊。4.術(shù)后

4、處理：患者術(shù)后次日即可下床活動(dòng)。術(shù)后第1天可進(jìn)食流質(zhì)，逐漸向半流質(zhì)過(guò)渡，術(shù)后24 h拔除腹腔引流管，術(shù)后3 d根據(jù)患者恢復(fù)情況可以出院。出院后1周內(nèi)服用質(zhì)子泵抑制劑。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)清淡飲食，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的因素。術(shù)后定期進(jìn)行健康教育及隨訪觀察。5.結(jié)果：108例食管裂孔疝患者中除2例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)外，其余均在腹腔鏡下完成食管裂孔疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。1例合并切口疝同時(shí)行腹腔鏡下切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；1例合并腹股溝疝同時(shí)行腹腔鏡下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；1例合并腰疝同時(shí)行腹腔鏡腰疝修補(bǔ)術(shù)；2例合并膽結(jié)石同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。行胃底折疊術(shù)84例，其中Nissen術(shù)式79例，Dor術(shù)式3例，To

5、upet術(shù)式2例。病例選擇的補(bǔ)片類型有聚酯編織可吸收親水薄膜補(bǔ)片（PCO，美國(guó)Medtronic，n=70）、膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片（Crurasoft，美國(guó)BD，n=13）、生物補(bǔ)片（Biodesign，美國(guó)Cook，n=23）、聚丙烯和聚乙醇酸纖維水凝膠層補(bǔ)片（Ventralight ST，美國(guó)BD，n=2）。PCO有兩種型號(hào)：一種是U型，9 cm 8 cm；另一種是型，8 cm 8 cm。使用的固定材料和方法有門(mén)齒釘（EMS，美國(guó)Ethicon，n=6）、鈦螺旋釘（Protack，美國(guó)Covidien，n=48）、可吸收螺旋釘（Abstack，美國(guó)Covidien，n=33）、可吸收固定夾（

6、SecureStrap，美國(guó)Ethicon，n=4）、縫合固定選用普理靈或倒刺線（n=17）。使用的補(bǔ)片中PCO補(bǔ)片最多，其次生物補(bǔ)片。固定器械主要是Protack和Abstack。本組平均手術(shù)時(shí)間（15839）min，附加手術(shù)未計(jì)算手術(shù)時(shí)間。術(shù)后平均住院時(shí)間為（8.13.0）d。術(shù)后近期并發(fā)癥主要偶有反酸、燒心4例；術(shù)后早期不同程度的吞咽困難5例，1周后緩解，其中2例術(shù)后1個(gè)月仍有吞咽困難，胃鏡檢查未見(jiàn)狹窄，胃鏡擴(kuò)張后緩解；胃大彎出血1例，戳孔出血1例，立即行腹腔鏡止血；腸粘連腸梗阻再手術(shù)1例；肺部感染、深靜脈血栓形成各1例，均保守治療痊愈。由于早期開(kāi)展食管裂孔疝手術(shù)例數(shù)較少且間隔時(shí)間較長(zhǎng)，

7、隨訪制度不健全。術(shù)后獲得定期隨訪76例，采用食管造影、CT或胃鏡檢查，隨訪中位時(shí)間為43個(gè)月，隨訪率70.4%。隨訪患者臨床癥狀完全消失或獲得滿意生活質(zhì)量。胃食管反流癥狀緩解較為明顯，其次為呼吸道癥狀。所有病例均無(wú)確切依據(jù)地解剖復(fù)發(fā)。所有病例未發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片及固定相關(guān)并發(fā)癥如補(bǔ)片移位、補(bǔ)片侵蝕、大血管出血、心包填塞、膈肌損傷等。討論食管裂孔疝應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)可以強(qiáng)化修補(bǔ)的效果從而減少?gòu)?fù)發(fā)。補(bǔ)片的應(yīng)用存在補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥的可能，嚴(yán)重的并發(fā)癥是補(bǔ)片的侵蝕，而補(bǔ)片的侵蝕與補(bǔ)片移位有關(guān)。因此，在食管裂孔疝修補(bǔ)中，補(bǔ)片的選擇和固定是非常重要的問(wèn)題。有研究表明，當(dāng)食管裂孔面積5 cm2時(shí)，需要應(yīng)用補(bǔ)片。將食管裂孔的膈

8、肌角線和橫膈線長(zhǎng)度相乘即可粗略計(jì)算食管裂孔的面積。原則上食管裂孔的缺損需要閉合，有應(yīng)用寬邊補(bǔ)片縫線縫合的方法2?？梢杂糜谑彻芰芽尊扌扪a(bǔ)術(shù)的補(bǔ)片種類較多。補(bǔ)片的材質(zhì)是選擇的關(guān)鍵因素之一。目前常用的食管裂孔疝專用補(bǔ)片主要為聚丙烯、聚酯為骨架的防粘連補(bǔ)片。防粘連層有的是可吸收的高分子薄膜，有的是不可吸收的硅涂層。各種生物補(bǔ)片也得到了發(fā)展。由于食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)空間小、解剖不在一個(gè)平面，因此補(bǔ)片的選擇要考慮具有柔韌性好、抗皺縮強(qiáng)、釘槍容易固定等特點(diǎn)。食管裂孔疝專用補(bǔ)片在形態(tài)上有V型、U型、C型3種。本研究應(yīng)用的PCO補(bǔ)片為聚酯編織的大網(wǎng)孔補(bǔ)片，一面涂有生物可吸收膜，具有透明、柔軟的特點(diǎn)，形態(tài)上呈U型或V

9、型，任何釘槍都能容易穿透固定，比較適合用于食管裂孔疝修補(bǔ)。膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片致密不透明，有的生物補(bǔ)片致密較厚，有的防粘連補(bǔ)片不太柔軟，不太適合用在食管裂孔疝。由于侵蝕等原因，膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片已經(jīng)退市。近年來(lái)，為了評(píng)估術(shù)后補(bǔ)片的大小和位置，Dynamesh提供了一種在MRI可以顯像的可視化補(bǔ)片3，對(duì)評(píng)價(jià)補(bǔ)片植入后的自然轉(zhuǎn)歸有積極意義。因此可以在隨訪過(guò)程中早期發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片的異常，同時(shí)可以充分評(píng)估補(bǔ)片在體內(nèi)的整合過(guò)程，有利于新型補(bǔ)片的開(kāi)發(fā)與再評(píng)估。隨著組織工程學(xué)的進(jìn)步，富血小板血漿生物補(bǔ)片應(yīng)運(yùn)而生4。由于富血小板的血漿內(nèi)含大量的生長(zhǎng)因子，從而促進(jìn)補(bǔ)片與組織的整合，有望成為較為滿意的組織相容性補(bǔ)片并廣泛

10、應(yīng)用于食管裂孔疝病例。補(bǔ)片的固定方法和效果直接關(guān)系到疝的復(fù)發(fā)和補(bǔ)片的侵蝕。補(bǔ)片的厚度和釘槍的長(zhǎng)度也是不可忽視的因素。補(bǔ)片侵蝕與補(bǔ)片移位密切相關(guān)，而補(bǔ)片移位與補(bǔ)片固定有關(guān)。因?yàn)椴少?gòu)供應(yīng)的關(guān)系，本組病例的補(bǔ)片選擇和固定釘槍先后應(yīng)用過(guò)多種類型的材料。在早先的病例中，使用EMS對(duì)合釘（目前已經(jīng)退市），后來(lái)應(yīng)用較多的是金屬Protack，近期應(yīng)用的是可吸收的Abstack。致密較厚的國(guó)產(chǎn)生物補(bǔ)片或硅涂層補(bǔ)片釘槍不易穿透，當(dāng)然各種補(bǔ)片都可以通過(guò)縫合或黏合的方法固定?？p合可以使用倒刺線、普理靈或PDS，但是腹腔鏡下縫合困難耗時(shí)，有時(shí)固定不夠可靠。黏合劑有生物和化學(xué)兩種，采用生物膠可以塊狀涂布，而應(yīng)用化學(xué)膠只

11、能點(diǎn)狀噴涂。因?yàn)榛瘜W(xué)膠的成分是氰基丙烯酸酯，噴涂在補(bǔ)片上會(huì)阻隔組織長(zhǎng)入補(bǔ)片。比較幾種補(bǔ)片固定的方法，釘合固定相對(duì)高效、可靠。筆者早先應(yīng)用對(duì)合釘EMS，不怕穿透膈肌和心包，但這種釘槍目前已經(jīng)停止上市。隨后，應(yīng)用較多的是Protack和Abstack，兩種釘槍有效釘長(zhǎng)5 mm、螺旋式送釘，很容易穿透補(bǔ)片，不會(huì)對(duì)補(bǔ)片形成纏繞造成旋轉(zhuǎn)移位。但是，由于市場(chǎng)原因，金屬Protack已少有供應(yīng)，被可吸收的Abstack代替。螺旋釘固定具有快速、牢固的特點(diǎn)，應(yīng)該是食管裂孔疝補(bǔ)片固定的首選。但是要注意中空的螺旋釘和較長(zhǎng)的錨釘最好不要用在食管裂孔疝。由于本組病例中使用其他釘合材料不多，還不能對(duì)其他釘槍作出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)

12、價(jià)。盡管釘槍固定有較好的優(yōu)勢(shì)，但潛在的風(fēng)險(xiǎn)也不可忽視。在世界范圍內(nèi)，因釘槍造成心包填塞死亡的病例已達(dá)25例5。這種災(zāi)難性的醫(yī)源性損傷往往是疝外科醫(yī)師對(duì)解剖概念不清、對(duì)器械參數(shù)不熟等諸多因素導(dǎo)致。因此，除了疝外科醫(yī)師的操作學(xué)習(xí)曲線的提升外，對(duì)各種釘槍的參數(shù)也應(yīng)了如指掌，如釘槍的廠家、固定釘?shù)拈L(zhǎng)度、固定釘?shù)拇┩噶歪斪邮欠窬哂锌晌招缘?。這些固定器械的因素也關(guān)乎手術(shù)的安全性及患者的預(yù)后。本組病例中被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)、術(shù)后再次手術(shù)的原因已在文獻(xiàn)6中做詳細(xì)分析，在此不再贅述。食管裂孔疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)遠(yuǎn)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥是補(bǔ)片的侵蝕。補(bǔ)片侵蝕的主要原因可能與補(bǔ)片的移位有關(guān)，而補(bǔ)片的移位更多的是補(bǔ)片未固定或固定不善。補(bǔ)片的侵蝕有補(bǔ)片因素、操作因素以及機(jī)體因素。補(bǔ)片是異物有異物反應(yīng)、補(bǔ)片邊緣的切割、補(bǔ)片材質(zhì)過(guò)硬等；補(bǔ)片固定不善、補(bǔ)片張力過(guò)大、術(shù)中臟器損傷、局部感染等；患者過(guò)敏體質(zhì)、活動(dòng)過(guò)度、抵抗力下降等等。這些因素都會(huì)影響到補(bǔ)片修補(bǔ)的效果。因此，除外患者本身和手術(shù)操作因素，補(bǔ)片的選擇和固定方法非常