護(hù)理文件書寫規(guī)范講稿

1、關(guān)于護(hù)理文件書寫規(guī)范課件第一張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)狀 近年來(lái)，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護(hù)理記錄是法律允許申請(qǐng)人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第二張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要有：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄要求歸入病

2、歷的護(hù)理文件第三張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）重要性1、完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證 提供了法律文件。2、規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。 3、規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。4、規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。5、規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量， 保障了護(hù)理安全。 6、規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。第四張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、規(guī)范護(hù)理文件書寫的 意義和重要性(一)意義1法律依據(jù)2考核3評(píng)估4研究

3、5教學(xué)第五張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、規(guī)范護(hù)理文件書寫的 依據(jù)、原則及要求(一)依據(jù)1、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。2、病歷書寫基本規(guī)范：是護(hù)理文件書寫的指南。3、四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）(1)是四川省衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章，四川省省內(nèi)有法律效力。(2)是促進(jìn)全省護(hù)理文件書寫的程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。(3)是遵循衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的原則，結(jié)合四川省護(hù)理實(shí)際、簡(jiǎn)明扼要、便于操作。第六張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(二)原則 1、客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在 反映出來(lái)的內(nèi)容。

4、 2、真實(shí)：是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施， 用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，真實(shí)記錄。3、準(zhǔn)確：指記錄的時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其病人的主訴。4、及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性。5、完整：眉欄，頁(yè)碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。第七張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）要求(1)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水(2)使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用外文縮寫；(3)書寫護(hù)理文件時(shí)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確：(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，簽署全名，不得采用刮、粘

5、、涂等方法掩蓋或去掉原來(lái)的字跡。(5)實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱、修改并簽名；(6)進(jìn)修和下級(jí)護(hù)理人員應(yīng)該由上級(jí)護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。(7)因搶急危救患者未及時(shí)書寫病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(8)楣欄填寫完整，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。(9)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無(wú)效。第八張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 三、護(hù)理文件的書寫規(guī)范(一)醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范 1、醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)記錄。必須由轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者查對(duì)后

6、方可執(zhí)行。2、書寫要求：執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時(shí)間。3、醫(yī)囑停止（包括手術(shù)、出院）時(shí)：請(qǐng)用紅筆寫明DC、手術(shù)、出院和時(shí)間并簽名。第九張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）體溫單的書寫規(guī)范 為表格式:以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、出院日期、術(shù)產(chǎn)后日期、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 “ 入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間” ，紅筆縱寫不超過40線。藥物過敏：在機(jī)動(dòng)欄填寫過敏的藥物名稱，轉(zhuǎn)頁(yè)時(shí)要續(xù)寫。血壓、體重：常規(guī)應(yīng)每周測(cè)量并記錄，無(wú)法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”、血壓按護(hù)理記錄

7、單上填寫。第十張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(1)對(duì)請(qǐng)假離院病人 經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單呼吸欄處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“請(qǐng)假”。 病人在請(qǐng)假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。第十一張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(2)對(duì)擅自離院病人： 凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項(xiàng)數(shù)值。 病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。 對(duì)擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于日時(shí)間擅自離院，已

8、報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)、科主任等”。第十二張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(3)、病人拒測(cè)體溫 在體溫單上呼吸線10-15次（欄）處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測(cè)”。同時(shí)應(yīng)報(bào)告主管醫(yī)生，并在護(hù)理記錄單上注明病人拒測(cè)體溫的時(shí)間，最好讓家屬簽字。第十三張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體溫測(cè)試要求：、新入院病人每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次 （8am、4pm、8pm）；連測(cè)三天正常按照一日一次測(cè)量（4pm）。、體溫38.5以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、 呼吸一次（8am、12n、4pm、8pm、12mn、4am），連測(cè)三天體溫?zé)o異常改為每天測(cè)1次（4pm）。 、體溫37.6以上者，每4

9、小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次（8am、12n、4pm、8pm），連測(cè)三天體溫?zé)o異常改為每天測(cè)1次（4pm）。體溫曲線的繪制：體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制：點(diǎn)圓、線直、大小、精細(xì)均勻。第十四張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大、小便、體重、記錄格式大便記錄單位為“次/24小時(shí)”，灌腸用“E”表示，“0/E”表示灌腸后無(wú)便，“1/E”表示灌腸后排便一次，“1，1/E”表示灌腸前排便一次，灌腸后排便一次。大便失禁均用“”表示。小便記錄單位為“ml/24小時(shí)”，不足24小時(shí)，按實(shí)際時(shí)間記錄，如1800/13，留置導(dǎo)尿用“C”表示，“200C”表示導(dǎo)出尿液200ml，如600/c/9，如滿24小時(shí)，

10、則不寫時(shí)間如600/c。 總出入液量、尿量、大便次數(shù)、血壓、體重（kg），統(tǒng)一只寫數(shù)字，不寫單位。 第十五張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(三)護(hù)理記錄的書寫規(guī)范 護(hù)理記錄分危重患者護(hù)理記錄和一般患者護(hù)理記錄。 第十六張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、危重患者護(hù)理記錄(1)危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。第十七張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(2)總體要求：記錄者：已注冊(cè)護(hù)士記錄要求： a、入院時(shí)的生命體征，記錄在體溫單上，如果是正常點(diǎn)的，護(hù)理記錄單上可以不記錄，如果異常必須記錄在護(hù)理記錄單上；如記錄時(shí)

11、間距離測(cè)量時(shí)間在30分鐘內(nèi)可寫在記錄時(shí)間行，如大于30分鐘則記錄生命體征的時(shí)間為具體測(cè)量時(shí)間。 b、入院時(shí)間和記錄時(shí)間不能是同一時(shí)間，記錄時(shí)間應(yīng)晚于入院時(shí)間，首次記錄應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成。第十八張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(3)記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄a、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄 于病情欄內(nèi) (日間小結(jié) 、 24時(shí)總結(jié)記錄在出入量相對(duì)應(yīng)的欄內(nèi)，不帶單位 ) b、病情記錄 記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時(shí)扣背。患者咳出痰液約30ml，較稀薄。 c、對(duì)患者進(jìn)行性治療時(shí)，必須要有記錄，及治療

12、后的效果。 第十九張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2、一般患者護(hù)理記錄 (1)一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。第二十張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(2)記錄要求 記錄者： 已注冊(cè)護(hù)士 記錄對(duì)象：一般住院患者 記錄時(shí)間：住院期間 記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄 a、記錄頻次： 一般患者：一級(jí)護(hù)理的病人每日一次；二級(jí)、三級(jí)護(hù)理的病人每周兩次（一般固定在周一、周四）。 危重患者:白天至少2小時(shí)記錄一次，晚上至少4小時(shí)記錄一次，病情有變化隨時(shí)記錄。 病重患者：每班記錄病情一次。 b、病情記錄： 患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄

13、所給予的治療、 異常檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理措施、 效果和健康宣教。第二十一張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、護(hù)理記錄中常見問題(1)時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室）(2)醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。(3)出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤。(4)病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化。(5)采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無(wú)效果觀察)(6)記錄的護(hù)理措施與病情不相符甚至沖突，張冠李戴的情況嚴(yán)重。(7)總結(jié)、小結(jié)的格式不統(tǒng)一。第二十二張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、護(hù)理記錄的幾個(gè) 相關(guān)問題(一)護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問題 護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)

14、的發(fā)展，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。 由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平， 因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)。(二)護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系a、臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷， 產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé) 內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動(dòng)很少。 b、認(rèn)真負(fù)責(zé)、按時(shí)巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義 的、客觀的信息，為有針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。 記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。第二十三張，PPT共二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、常見護(hù)理記錄書寫格式新入： 年月日（時(shí)間在下醫(yī)囑時(shí)間之后，用小時(shí)格式書寫） T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者XX性，XX歲，因（主訴）XX于今日經(jīng)門診以（診斷）XX收入我科住院治療?；颊哂赬X時(shí)XX分（方式）XX入病房,觀其神志XX、舌質(zhì)XX、舌苔XX、脈象XX、專科查體：（寫異常情況加陽(yáng)性體征）。既往病史、過