西院病例-鼠鼠崔

1、首 次 病 程2017-08-11 15:50一、病例特點1、中年，病程3月；2、體檢行胸增強CT示右肺上葉后段大小約3cm團塊影，密度不均勻，邊界不清，周圍有分葉，其內(nèi)可見空泡，伴遠端胸膜牽拉，可見右肺葉間裂及胸膜下小結(jié)節(jié)，伴2、4R淋腫大。頭MRI及骨掃描未見異常。行右肺上葉切除術(shù)+縱隔淋清掃術(shù)，術(shù)后病理為肺，有多發(fā)縱隔淋轉(zhuǎn)移。復(fù)查胸腹增強肺術(shù)后改變，葉間裂及胸膜下小結(jié)節(jié)大致同前，右側(cè)腎上腺占位原因待查。已完成2程術(shù)后AP方案化療。3、既往高尿酸血癥史，長期大量吸煙、飲酒史；4、入院查體：T:36.3 P:90次/分 R:20次/分 BP:137/91mmHg SpO2:97%RA，右背部

2、可見陳舊手術(shù)瘢痕，愈合良好，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干，心臟聽診律齊，未聞及雜音，全腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫；5、：術(shù)后病理：（右肺上葉）肺浸潤癌，腺泡型為主，部分區(qū)域可見狀結(jié)構(gòu)，腫瘤大小4*3*2.5cm，臟層胸膜，彈力染色顯示局灶侵破彈力板，未見明確脈管內(nèi)癌栓；支氣管及斷端切凈；送檢（2組、4組、11組）淋可見癌轉(zhuǎn)移（1/3、1/1、1/1），送檢（7組、10組）淋未見癌轉(zhuǎn)移（0/4、0/1）。免疫組化染色結(jié)果： TTF-1（+）,ALK-D5F3(肺癌組織-、陽性對照+、對照-)，CK（+），特殊染色結(jié)果：彈力+）。二、擬診患者中年，病程3月，體檢行胸增強CT示右肺上葉后段大小約

3、3cm團塊影，密度不均勻，邊界不清，周圍有分葉，其內(nèi)可見空泡，伴遠端胸膜牽拉，可見右肺葉間裂及胸膜下小結(jié)節(jié)，伴2、4R淋腫大。頭MRI及骨掃描未見異常。行右肺上葉切除術(shù)+縱隔淋清掃術(shù)，術(shù)后病理：（右肺上葉）肺浸潤癌，腺泡型為主，部分區(qū)域可見狀結(jié)構(gòu)，腫瘤大小4*3*2.5cm，臟層胸膜，彈力染色顯示局灶侵破彈力板，未見明確脈管內(nèi)癌栓；支氣管及斷端切凈；送檢（2組、4組、11組）淋可見癌轉(zhuǎn)移（1/3、1/1、1/1），送檢（7組、10組）淋未見癌轉(zhuǎn)移（0/4、0/1）。免疫組化染色結(jié)果：TTF-1（+）,ALK-D5F3(肺癌組織-、陽性對照+、對照-)，CK（+），特殊染色結(jié)果：彈力（+）。根據(jù)

4、以上病例特點，考慮肺浸潤癌明確，病理分期方面：腫瘤，臟層胸膜，分為T2；淋巴結(jié)，縱隔多發(fā)淋腫大，分為N2；未見遠處轉(zhuǎn)移；分期為pT2N2M0，IIIa期，ALK-D5F3。治療方面：患者手術(shù)切除病理最上一組淋陽性，應(yīng)予術(shù)后輔助化療，目前已完成2程AP方案化療，入院后完善常規(guī)、生化、凝血等檢查，排除后行下一程化療。腎上腺占位方面，4程化療結(jié)束后完善PET/CT檢查，根據(jù)結(jié)果決定后續(xù)治療方案。三、診療計劃1、完善常規(guī)、生化、凝血等檢查；2、排除后盡快行下一程化療。2017-08-12 08:57醫(yī)師首次查房查房：病史、查體無補充。患者中年，病程3月，體檢行胸增強CT示右肺上葉后段磨玻璃影中可見實性

5、結(jié)節(jié)，密度不均勻，邊界不清，周圍有分葉，其內(nèi)可見空泡，伴遠端胸膜牽拉，可見右肺葉間裂及胸膜下小結(jié)節(jié)，伴2、4R淋腫大。頭MRI及骨掃描未見異常。行右肺上葉切除術(shù)+縱隔淋清掃術(shù)，術(shù)后病理：（右肺上葉）肺浸潤癌，腺泡型為主，部分區(qū)域可見狀結(jié)構(gòu)，腫瘤大小4*3*2.5cm，臟層胸膜，彈力染色顯示局灶侵破彈力板，未見明確脈管內(nèi)癌栓；支氣管及斷端切凈；送檢（2組、4組、11組）淋可見癌轉(zhuǎn)移（1/3、1/1、1/1），送檢（7組、10組）淋未見癌轉(zhuǎn)移（0/4、0/1）。免疫組化染色結(jié)果：TTF-1（+）,ALK-D5F3(肺癌組織-、陽性對照+、對照-)，CK（+），特殊染色結(jié)果：彈力（+）。根據(jù)以上病例

6、特點，考慮肺浸潤癌明確，病理分期方面：腫瘤，臟層胸膜，分為T2；淋，縱隔多發(fā)淋腫大，分為N2；未見遠處轉(zhuǎn)移；分期為pT2N2M0，IIIa期，ALK-D5F3。已于外院完成1程AP方案化療，7-19我院行第2程AP方案化療。本次入院今日開始術(shù)后第3程AP方案化療，具體為：培美曲塞1000mg+順鉑140mg，4程化療結(jié)束后可序貫放療，并完善PET/CT檢查評估腎上腺占位。此外，患者胸部CT示右肺多發(fā)小結(jié)節(jié)性質(zhì)待定，囑密切隨診。檢查結(jié)果回報：全血細胞分析:WBC 5.36109/L,NEUT# 3.68109/L,HGB 126g/L,PLT 323109/L,血生化:ALT17U/L,Alb43g/L,TBil9.1mol/L,Cr(E)75mol/L,cTnI0.00g/L,NT-proBNP 50pg/ml,凝血2:PT 11.1s,APTT 26.1s,TT 17.5s,Fbg 3.84g/L,D-Dimer 0.43mg/L FEU,尿常規(guī):WBC NEGCells/l,PRO NEGg/L,BLD NEGCells/l,糞便常規(guī)+潛血