北京協(xié)和醫(yī)院-東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

1、北京協(xié)和醫(yī)院 - 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科日期1適應(yīng)證禁忌證姓 名性 別年 齡東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 ICU身 高體外膜肺氧合 (ECMO)醫(yī)囑單體 重(PBW)住 院號(hào)時(shí)間適應(yīng)證嚴(yán)重的急性心肺功能衰竭，常規(guī)治療無效，預(yù)計(jì)短期內(nèi)能恢復(fù)或改善或患者有相應(yīng)的后續(xù)治療措施心臟術(shù)后心源性休克移植或心室輔助的過渡急性心肌炎急性心肌梗死、心源性休克急性肺栓塞的支持搶救肺移植術(shù)前術(shù)后支持急性呼吸窘迫綜合征心肺腦復(fù)蘇重癥肺炎無心跳供體支持新生兒肺疾患其他：相對(duì)禁忌證無機(jī)械通氣大于7 天無法建立合適的血管通路口低氧性腦病各種嚴(yán)重不可逆狀態(tài)手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷后24 小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重活動(dòng)性出血顱腦損傷合并顱內(nèi)出血24

2、小時(shí)內(nèi)惡性腫瘤高齡患者 (年齡 70 歲 )進(jìn)展性肺纖維化無法解決的外科問題東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU 醫(yī)療文件023版本號(hào)： 2013-03共 6 頁東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU 醫(yī)療文件023版本號(hào)： 2013-03共 6 頁2管路預(yù)沖液平衡鹽2000 ml + UFHU(預(yù)充液內(nèi)肝素 5mg/500ml)白蛋白ml血漿ml紅細(xì)胞ml預(yù)沖液是否進(jìn)入病人體內(nèi)：是否管路連接和預(yù)充1.導(dǎo)管型號(hào)選擇導(dǎo)管放置置管位置確認(rèn)治療模式及基本參數(shù)設(shè)置導(dǎo)管確認(rèn)：是否確認(rèn)方式：攝片超聲注意：攝片確認(rèn)位置，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端位于第四胸椎水平，股靜脈導(dǎo)管尖端位于橫隔水平超聲檢查：直接找到上下腔靜脈，明確導(dǎo)管尖端在上腔或

3、下腔靜脈內(nèi)但未入右心房。攝片或 B 超確認(rèn)并調(diào)整導(dǎo)管位置，引血管外露鋼絲管長(zhǎng)度cm，回血管外露鋼絲管長(zhǎng)度cm；V A-ECMOV V-ECMO血流速：初始設(shè)定目標(biāo)血流速血流速：初始設(shè)定目標(biāo)血流速(1.5-2L/min,或 CPB不能脫機(jī)患者大致需輔助流量)(2.0-4.0L/min)FiO 2 =(0.6-0.5)FiO2 =(1.0-0.6 )氣體流速 :血流速(1: 1)氣體流速：血流速(1：1-2 ：1)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU 醫(yī)療文件023版本號(hào)： 2013-03共 6 頁抗凝選擇肝素?zé)o活動(dòng)出血： ACT維持在160 200s有活動(dòng)出血： ACT維持在130 160s抗凝選擇監(jiān)測(cè)輔

4、助流量減低時(shí)需維持ACT在高限水平注意事項(xiàng)高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平負(fù)荷量：U /kg肝素 5-50 U /kg維持劑量：U/(kg )持續(xù)泵入肝素5 20 U/ (kg )ECMO運(yùn)行1.預(yù)充結(jié)束和ECMO導(dǎo)管置管成功后，將ECMO導(dǎo)管和預(yù)充的管路連接緊密，注意防止氣泡進(jìn)入，ECMO 運(yùn) 行和參數(shù)調(diào)整ECMO 期 間呼吸機(jī)設(shè)置ECMO期間監(jiān)測(cè)?如管路連接處內(nèi)有少量進(jìn)氣，可在管路連接處三通連接注射器，打開導(dǎo)管阻斷鉗，抽出氣泡；2.設(shè)定初始設(shè)置：調(diào)節(jié)初始泵速，氣體流量和吸入氧濃度，開放ECMO管道通路，開始運(yùn)行ECMO；每日根據(jù) ECMO檢查單進(jìn)行離心泵、模

5、肺、管路和運(yùn)行情況的監(jiān)測(cè)和記錄。ECMO運(yùn)行中參數(shù)調(diào)整調(diào)節(jié)泵速或血流速，氣體流量和吸入氣氧濃度 ( 至少使患者 SpO2維持在 92%以上 ) ， MAP大于 65mmHg，動(dòng)脈氧分壓大于 80mmHg，動(dòng)脈二氧化碳分壓小于 50mmHg，維持組織氧供， DO2/VO2 大于 4：1采用 保護(hù)性機(jī)械通氣 ，容量輔助控制通氣模式 (AC 或 SIMV+PS)，呼吸機(jī) FiO2 設(shè)置在 30%-40%，PEEP設(shè)置為 8-10cmH2 O左右， Vt 在 4(3-6)ml/ 預(yù)計(jì)體重，限制平臺(tái)壓力在 25cmHO 以下，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。上機(jī)前監(jiān)測(cè)：血常規(guī)，纖溶功能，肝、腎功能、電解質(zhì)

6、，動(dòng)脈、混合或中心靜脈血?dú)夥治?肝素抗凝上機(jī)后每 3-4 小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，隨監(jiān)測(cè)調(diào)整肝素用量，如輸注血小板，血漿或大量蛋白后會(huì)導(dǎo)致患者凝血功能改變，需要輸注后30 分鐘測(cè)定 ACT；如有血小板下降或APTT明顯延長(zhǎng)等出血傾向，將ACT下調(diào)至 160s左右 定期復(fù)查血常規(guī)，白蛋白水平，凝血功能，動(dòng)靜脈血?dú)夥治觯?監(jiān)測(cè) ECMO血流量、血壓、管路搏動(dòng)、肢端缺血情況、體溫、鎮(zhèn)靜深度；導(dǎo)管管路相關(guān)注意事項(xiàng)ECMO插管處無菌貼膜覆蓋 ( 大于 10cm，無明顯滲血三天更換一次 ) ；避免管路扭曲和成角；管路縫扎固定后再繃帶捆扎，分別固定于腿部或頭部，保證引流和回血通暢，防止滑脫、翻身或活動(dòng)?xùn)|南大學(xué)附屬中

7、大醫(yī)院ICU 醫(yī)療文件023版本號(hào)： 2013-03共 6 頁ECMO管理注意事項(xiàng)時(shí)脫出或位置變動(dòng)( 翻身時(shí)專人固定引血管和回血管) ，檢查并記錄外露鋼絲管長(zhǎng)度離心泵相關(guān)注意事項(xiàng)1. 離心泵報(bào)警顯示“ SIG”，提示離心泵超聲探頭導(dǎo)電膠干燥或不足導(dǎo)致流速探測(cè)故障，需停泵更換導(dǎo)電膠 ， 步驟如下 ：夾閉管路動(dòng)靜脈端管路阻斷血流，停止離心泵( 轉(zhuǎn)速調(diào)為 0 轉(zhuǎn)) ，打開取出離心泵頭，清水紗布擦洗玻管，再次均勻涂擦導(dǎo)電膠，安裝離心泵泵頭，設(shè)定泵轉(zhuǎn)速，打開動(dòng)靜脈端阻斷鉗運(yùn)行ECMO；離心泵失穩(wěn)，劇烈晃動(dòng)或撞擊離心泵可能使離心泵頭與泵座磁場(chǎng)失去耦合，導(dǎo)致離心泵失穩(wěn)，離心泵泵頭處可聽見明顯雜音，需要立即通

8、知醫(yī)生，鉗夾動(dòng)靜脈端，停泵去除離心泵頭恢復(fù)耦合后恢復(fù)正常運(yùn)行；3. 密切關(guān)注 ECMO流量變化，在一定的轉(zhuǎn)速下血流速較基礎(chǔ)降低0.5L/min ，立即通知醫(yī)生，首先關(guān)注管道是否打折扭曲，其次觀察離心泵泵頭或膜肺是否有凝血發(fā)生；ECMO管理相關(guān)注意事項(xiàng)如進(jìn)出氧合器管路內(nèi)血顏色變一致， 顏色均變深考慮膜肺氧合不全， 可能為供氣管脫落、 氧合器血栓、氣體流速和血流速不匹配 (V/Q 失調(diào) ) 等所致；顏色均變鮮考慮 VV-EMCO時(shí)引血和回血端插管開口太近( 再循環(huán)率增加 ) ；2.管路進(jìn)氣、漏血或血栓，立即以阻斷鉗鉗夾動(dòng)靜脈插管處，阻止氣體或血栓進(jìn)入患者體內(nèi)并立即通知醫(yī)生，立即重新預(yù)充或更換套包；

9、3.維持 HB在 10-13g/dl ，或 HCT在 35%以上，增加氧輸送；4.如患者尿色明顯加深，考慮血液破壞導(dǎo)致溶血，查尿游離血紅蛋白，也可尿液離心3000 轉(zhuǎn)/ 分后觀察上清液顏色，如色深考慮溶血；如發(fā)生 停電或離心泵故障 ，立即 取下離心泵泵頭 ，用備用手搖泵運(yùn)轉(zhuǎn)離心泵抗凝和凝血監(jiān)測(cè)相關(guān)注意事項(xiàng)密切關(guān)注患者出血傾向， 盡可能減少不必要的血管穿刺， 氣道吸引時(shí)注意有無氣道出血， 降低吸引負(fù)壓；2.維持血小板在100 10 9 / 以上， 低于 50 109/ 必須及時(shí)輸注血小板，輸注血小板時(shí)，應(yīng)在膜肺后回血端三通注射器推注，防止血小板靜脈內(nèi)輸注后在膜肺內(nèi)的消耗，加重膜肺凝血；常規(guī) 應(yīng)用

10、肢體加壓裝置 ，防止下肢靜脈 ( 尤其是 ECMO插管處 ) 血栓形成。感染相關(guān)注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，所有血管通路和管路操作均需清潔手后無菌下進(jìn)行維持鼻咽溫 35.5 -36.6 ，防止寒戰(zhàn)和高熱，預(yù)防低溫，同時(shí)警惕感染引起持續(xù)低熱營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)注意事項(xiàng)1. 盡可能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免輸注脂肪乳，如必須輸注盡量減慢脂肪乳輸注速度( 脂肪乳自由基破壞膜肺中空纖維膜，影響膜肺氧合) ， 盡量不使用異丙酚鎮(zhèn)靜篩查 -ECMO撤離篩查標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)疾病改善或得到控制肺部 X 線影像好轉(zhuǎn)，氧合良好ECMO 血流速減低至 1.5-2 L/min4. 最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺素 0.04 g/kg. min5.

11、 心臟指數(shù) 2.0 L/min 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU 醫(yī)療文件023版本號(hào)： 2013-03共 6 頁12ECMO的撤離肺動(dòng)脈嵌頓壓和 /或中心靜脈壓 16 mmHg血?dú)夥治鼋Y(jié)果良好，無組織灌注不足表現(xiàn)評(píng)估 -能否撤離ECMO1.患者每日進(jìn)行篩查，如達(dá)到篩查標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行ECMO自主循環(huán)試驗(yàn) (SCT,Spontaneous Circulation Trial)和自主氧合試驗(yàn)(SOT ， Spontaneous Oxygenation Trial)進(jìn)行心臟功能和呼吸功能評(píng)估2.心臟功能評(píng)估：心室輔助流量 1 L/min；進(jìn)行自主循環(huán)試驗(yàn)。將血流速降為1L/min ， (或阻斷動(dòng)靜脈插管通路，

12、開放 ECMO橋，流量減至0.5L/min) ，觀察 6 小時(shí)，血壓、心率較基礎(chǔ)值變化大于20%繼續(xù)行 ECMO支持，如呼吸循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)變化低于20%，無明顯組織灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離心臟輔助3. 肺功能評(píng)估：進(jìn)行自主氧合試驗(yàn)(SOT ， ECMO血流速不變，關(guān)閉進(jìn)氣口氣體和出氣口，膜肺停止氧合)，F(xiàn)iO 2 60%； PEEP 5cmH2 O；觀察 10 分鐘，如動(dòng)脈血氧飽和度92%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓50mmHg ；靜態(tài)肺順應(yīng)性0.5ml/cm kg ， ScvO2 維持在 70% 以上，心率、血壓、氧合波動(dòng)小于20%，繼續(xù)觀察 6-24小時(shí)，心率、血壓、氧合波動(dòng)小于20%，血?dú)夥治鑫从?/p>

13、明顯惡化，組織灌注良好， 如可考慮撤離VV-ECMOECMO撤離；將體外循環(huán)的血液經(jīng)自體血回輸裝置回輸患者體內(nèi)或棄去，動(dòng)脈插管需行動(dòng)脈縫合術(shù)，防止遠(yuǎn)端組織缺血，股靜脈需要外科修補(bǔ)，頸內(nèi)靜脈插管可直接拔管，拔管后需要按壓1 小時(shí)以上；并予以魚精蛋白中和肝素，使ACT 恢復(fù)正常水平；注意穿刺點(diǎn)局部有無出血ECMO撤離日期時(shí)間：醫(yī)生：護(hù)士機(jī)械并發(fā)癥患者相關(guān)并發(fā)癥氧合器功能障礙出血通氣 - 血流比例失調(diào)血栓形成及栓塞血栓形成感染13血漿滲漏 - 靜水壓升高超過膜的抗?jié)B循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥透能力心肌功能受損ECMO 并插管置管并發(fā)癥心包填塞發(fā)癥導(dǎo)管置入困難或插入夾層氣胸或張力性氣胸出血，局部血腫低鈣血癥或血鉀

14、異常插管位置異常導(dǎo)致靜脈/ 引流不暢腎功能不全動(dòng)脈 / 灌注阻力增大插管崩脫，血液神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥破壞溶血插管及管路松脫高膽紅素血癥 ( 紅細(xì)胞破壞，肝功能受損 )離心泵斷電、設(shè)備故障肢體末端缺血ECMO上機(jī)醫(yī)生簽字：東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU 醫(yī)療文件023版本號(hào)： 2013-03共 6 頁護(hù)士東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU 醫(yī)療文件023版本號(hào)： 2013-03共 6 頁ECMO的撤離流程原發(fā)疾病改善或得到控制肺部 X 線影像好轉(zhuǎn)，氧合良好ECMO血流速減低至1.5-2 L/min最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺素0.04 g/kg. min心指數(shù) 2.0 L/min 肺動(dòng)脈嵌頓壓和/或中心靜脈壓

15、16 mmHg血?dú)夥治鼋Y(jié)果良好，無組織灌注不足表現(xiàn)進(jìn) 行ECMO自 主 循 環(huán) 試 驗(yàn) (SCT,SpontaneousCirculationTrial) 和自主氧合試驗(yàn)(SOT ， SpontaneousOxygenation Trial)進(jìn)行患者心臟功能和呼吸功能評(píng)估進(jìn)行 SCT 后觀察 6 小時(shí)，血壓、心率較基礎(chǔ)值變化大于20% 繼續(xù)行 ECMO支持，如呼吸循環(huán)變化低于20%，無明顯組織灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離心臟輔助進(jìn)行 SOT 后觀察 6-24 小時(shí)，心率、血壓、氧合波動(dòng)小于20% ，血?dú)夥治鑫从忻黠@惡化，無明顯組織灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離VV-ECMOECMO撤離；將體外循環(huán)的血液

16、經(jīng)自體血回輸裝置回輸患時(shí) 間SCT 開始日期者體內(nèi)或棄去，動(dòng)脈插管需行動(dòng)脈縫合術(shù)，防止遠(yuǎn)端組織通過時(shí)間缺血，股靜脈需要外科修補(bǔ)，頸內(nèi)靜脈插管可直接拔管，拔管后需要按壓 1 小時(shí)以上；并予以魚精蛋白中和肝素，使 ACT 恢復(fù)正常水平；注意穿刺點(diǎn)局部有無出血時(shí) 間SOT開始日期東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 ICU 醫(yī)療文件 023 版本號(hào)： 2013-03共 6 頁東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ECMO 每日檢查記錄單 (checklist)姓名：-住院號(hào)：-序號(hào) - 頁時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_至 _年_月_日 _時(shí)1掌握離心泵操作須知()2泵電源 (UPS) 檢查()3離心泵風(fēng)扇是否轉(zhuǎn)動(dòng)，泵頭音響是否正常()4檢查離心泵流量報(bào)警設(shè)置和流量校正()5管道 /