張震中 卒中單元課件

1、中西醫(yī)結(jié)合卒中單元建設(shè)體會(huì) 張震中新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腦病二科E-mail: 新疆中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目第一部分基 礎(chǔ) 背 景 我國(guó)卒中治療現(xiàn)狀1997年在多國(guó)17個(gè)監(jiān)測(cè)人群中，北京男性 （35-64歲）年均腦卒中事件發(fā)生率居第五位，女性居第二位。在6年監(jiān)測(cè)期間年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而同期多數(shù)其他國(guó)家監(jiān)測(cè)人群腦卒中事件發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。我國(guó)2007年的調(diào)查顯示腦血管病居城市居民死亡原因的第一位，在農(nóng)村居首位。全國(guó)每年死亡人數(shù)超過(guò)100萬(wàn)，幸存的患者75%以上留有不同程度的殘疾。 研究背景 腦卒中是危害人類(lèi)生命和健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)。卒中后的醫(yī)療費(fèi)用也很高

2、。但是對(duì)腦卒中的死亡率、致殘率的減少以及生活能力的恢復(fù)仍然不盡人意。因此，積極尋找有效的治療方法，降低其醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量，使其最大限度的回歸社會(huì)，一直是卒中研究的重要課題。什么是最有效的治療？王擁軍.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,卒中單元是最有效的治療方法.卒中單元的歷史卒中單元的分類(lèi)急性（數(shù)天）康復(fù)（數(shù)周-數(shù)月）急性治療-康復(fù)（數(shù)天-數(shù)周）急性或者康復(fù)期-康復(fù)數(shù)天-數(shù)周急性卒中單元Acute SU康復(fù)卒中單元Rehabilitation SU綜合卒中單元Comprehensive SU移動(dòng)卒中單元Mobile SU卒中單元的特點(diǎn) 卒中單元并不等于藥物治療加康 復(fù)治 療， 它 是

3、 一種整合醫(yī)療 （integrated care）或 組織化醫(yī)療 （ organized care） 的特殊型。卒中單元的特點(diǎn)將卒中病人集中收治以卒中小組治療為核心強(qiáng)調(diào)早期規(guī)范化治療及康復(fù)將神經(jīng)介入、神經(jīng)影像、神經(jīng)外科等各種醫(yī)療資源進(jìn)行高效整合能顯著降低卒中病人的死亡率，減少神經(jīng)功能損害，提高日常生活能力卒中單元的特點(diǎn)如需要，延長(zhǎng)介入合作的多學(xué)科醫(yī)療教育和培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍（卒中和/或康復(fù)）卒 中 單 元 傳統(tǒng)卒中病人管理康復(fù)的參與 多專(zhuān)業(yè)小組醫(yī)療（每周會(huì)議） 護(hù)士與卒中多專(zhuān)業(yè)小組結(jié)合 與卒中多專(zhuān)業(yè)小組結(jié)合的治療 常規(guī)參與康復(fù)的看護(hù) 常規(guī)參與卒中多專(zhuān)業(yè)小組會(huì)議的看護(hù) 工作人員 致力于卒中的臨床醫(yī)生

4、致力于康復(fù)的醫(yī)生 致力于卒中的護(hù)士 致力于康復(fù)的護(hù)士 教育和訓(xùn)練 對(duì)看護(hù)提供常規(guī)知識(shí) 定期工作人員培訓(xùn) 全面實(shí)施康復(fù) 增加接受理療和職業(yè)治療病人的比例 早期理療和職業(yè)治療 臨床檢查和治療指南 實(shí)施康復(fù)的強(qiáng)度 更多使用理療和職業(yè)治療 增加護(hù)士：病人比例 全 部 全 部全 部大 多有 時(shí)大 多大 多大 多大 多大 多大 多大 多有 時(shí)有 時(shí)有 時(shí)有 時(shí) 有 時(shí) 有 時(shí) 有 時(shí) 有 時(shí) 有 時(shí) 有 時(shí)有 時(shí) 有 時(shí) 有 時(shí) 有 時(shí)有 時(shí)無(wú)無(wú)無(wú)有 時(shí)有 時(shí) 卒中單元和傳統(tǒng)病房比較中西醫(yī)結(jié)合卒中單元對(duì)于腦卒中，中醫(yī)康復(fù)方法具有良好的醫(yī)療基礎(chǔ)，易為患者的家庭所承受。但是存在的目前問(wèn)題很多，最突出的是缺乏有

5、效的整合。許多方法各自為政，治療有一定的隨意性，針灸、推拿、康復(fù)訓(xùn)練的介入時(shí)間、介入方式、介入次序，以及治療時(shí)間的長(zhǎng)短缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、量化的規(guī)定。解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵是引入卒中單元這種新的病房管理系統(tǒng)。在這個(gè)新的病房管理體系中，對(duì)現(xiàn)有的方法進(jìn)行必要的整合，以提高患者的功能水平，生存質(zhì)量。建立中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的理論探討如何在卒中單元中實(shí)施中醫(yī)藥的辯病辨證論治：堅(jiān)持辯病辯證論治的基礎(chǔ)上，制定中醫(yī)藥診療常規(guī)，并結(jié)合該病人目前所采用的西醫(yī)治療措施靈活用藥；如急性期溶栓的病人，按照中醫(yī)理論是應(yīng)用了破血之法，為固護(hù)正氣并加強(qiáng)血行，可應(yīng)用益氣活血之法，不能溶栓的病人可采用破血逐瘀之法；中藥?kù)o脈制劑也采用辨證應(yīng)用

6、的方法。如何建立卒中單元？ 醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境 選擇合適的模式 改建病房結(jié)構(gòu) 組建卒中小組 制定標(biāo)準(zhǔn)文件 標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間表 中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的實(shí)施與臨床路徑中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的實(shí)施與臨床路徑床位設(shè)置：一般615張床，一些混和康復(fù)單 元最多30張床；患者選擇標(biāo)準(zhǔn)：所有卒中患者；住院時(shí)間：受床位數(shù)、周轉(zhuǎn)率影響。中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的實(shí)施與臨床路徑一、按照卒中單元的要求創(chuàng)建完善醫(yī)療環(huán)境：24小時(shí)內(nèi)隨時(shí)可以CT/CTA/CTP檢查建立卒中治療指南和操作程序評(píng)價(jià)和治療中神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)放射和神 經(jīng)外科及介入中心的密切合作特殊培訓(xùn)的護(hù)理隊(duì)伍中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的實(shí)施與臨床路徑早期康復(fù)治療包括語(yǔ)言治療、作業(yè)治療 和物

7、理治療24小時(shí)隨時(shí)完成超聲檢查，心電圖檢查實(shí)驗(yàn)室檢查，包括凝血參數(shù)監(jiān)測(cè)血壓、血?dú)?、血糖、體溫腦血管造影包括卒中監(jiān)護(hù)病房中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的實(shí)施與臨床路徑二、組建卒中小組: 學(xué)術(shù)帶頭人的帶領(lǐng)和指導(dǎo)，通過(guò)老中青傳幫帶、向全國(guó)名老中醫(yī)跟師學(xué)習(xí)、派醫(yī)護(hù)人員進(jìn)修等方法，形成年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)和知識(shí)構(gòu)成合理，素質(zhì)高，工作能力 強(qiáng)，富有責(zé)任心的醫(yī)療隊(duì)伍，這支隊(duì)伍有神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生、介入醫(yī)生、針灸醫(yī)生、康復(fù)和推拿醫(yī)生、心理醫(yī)生 ，還有受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的醫(yī)療護(hù)理人員。一、西醫(yī)治療 卒中病人從急診門(mén)診接診后，由卒中小組進(jìn)行診治，采集病史，生命體征及內(nèi)科、專(zhuān)科查體，神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估包括：確定是否為卒中卒中發(fā)作時(shí)間(發(fā)病0.0

8、5)。納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合中醫(yī)中風(fēng)病肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)證辨證標(biāo)準(zhǔn)； 符合西醫(yī)腦梗死恢復(fù)期診斷標(biāo)準(zhǔn)； 年齡40-80歲； 發(fā)病15-30天內(nèi)； 首次發(fā)病或過(guò)去發(fā)病未留下神經(jīng)功能缺損者。中醫(yī)中風(fēng)肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)為半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦６Q，手足心熱；舌質(zhì)紅絳或暗紅，舌苔薄白或少苔、無(wú)苔，脈沉弦滑。 西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)腦血管疾病診治指南2005版制訂的“缺血性腦血管疾病”診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或者M(jìn)RI證實(shí)。 評(píng)價(jià)指標(biāo)：日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定：采用Barthel Index(BI)分級(jí)法對(duì)病人進(jìn)行ADL評(píng)定；神經(jīng)功能評(píng)定采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究

9、院卒中量表(NIHSS)評(píng)定神經(jīng)功能；評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)為入院時(shí)和第2周末各進(jìn)行量表評(píng)分，第4周末再評(píng)分1次。 第三部分研 究 結(jié) 果兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分情況比較結(jié)果NIHSS指標(biāo) 治療前 治療后2周 治療后1月 治療后1月-治療前 t值 P值治療組 18.862.48 16.802.78 13.452.59 -5.431.24 -27.71 0.00 對(duì)照組 18.552.42 18.102.41 16.252.22 -2.300.79 -18.39 0.00 兩組患者治療前后BI評(píng)分情況比較 BI指標(biāo) 治療前 治療后2周 治療后1月 治療后1月-治療前 t值 P值治療組 56.387.42

10、 62.256.88 67.886.29 11.503.24 22.43 0.00對(duì)照組 56.507.78 58.887.47 62.506.20 6.004.41 8.59 0.00兩組住院期間合并癥發(fā)生情況N(例)肩關(guān)節(jié)半脫位肩手綜合征情感障礙關(guān)節(jié)攣縮足下垂治療組3421211對(duì)照組3253442 兩組住院合并癥發(fā)生率兩組住院費(fèi)用比較住院天數(shù)住院費(fèi)用卒中單元組 11.795.35* 9328.501074.87* 普通對(duì)照組12.736.408550.571269.07注*：P0.05 第四部分討 論 與 體 會(huì)討 論 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院期間中西醫(yī)結(jié)合卒中單元組與普通病房對(duì)照組相比，運(yùn)動(dòng)

11、功能、日常生活能力有較明顯的提高，生存質(zhì)量明顯改善，合并癥的發(fā)生率顯著降低。我科自2004年12月開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合卒中單元對(duì)中風(fēng)的管理模式以來(lái)，病人的BI和NIHSS評(píng)分及臨床療效評(píng)分均高于以往的普通病房管理。通過(guò)研究充分表明，在卒中單元基礎(chǔ)上采用中醫(yī)藥綜合治療與康復(fù)的方法，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法的治療效果，體現(xiàn)了采用中醫(yī)藥在治療本病上具有不可比擬的、顯著的療效優(yōu)勢(shì)。 中醫(yī)康復(fù)單元治療的優(yōu)點(diǎn)（一） 把卒中病人的急性期治療與中 西醫(yī)康復(fù)治療有機(jī)地結(jié)合在一起，既 包含了卒中癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)的內(nèi)容， 又包括了卒中康復(fù)病房(SRU)的內(nèi) 容。發(fā)揮了重癥監(jiān)護(hù)和康復(fù)各自的 優(yōu)勢(shì)，讓病人得到比較理想的治療。中

12、醫(yī)康復(fù)單元治療的優(yōu)點(diǎn)（二）通過(guò)早期康復(fù)介入，通過(guò)以中醫(yī)康復(fù)方法為主的綜合治療手段及指導(dǎo)病人以及家屬共同參與整個(gè)治療計(jì)劃能夠產(chǎn)生良好的心理作用，增強(qiáng)病人恢復(fù)疾病的信心，減少或避免悲觀(guān)、抑郁、抵觸治療等不良情緒反應(yīng)，同時(shí)能減少并發(fā)癥的發(fā)生 。 中醫(yī)康復(fù)單元治療的優(yōu)點(diǎn)（三） 通過(guò)在腦卒中中醫(yī)康復(fù)單元中制定標(biāo)準(zhǔn)化、量化的操作程序，形成規(guī)范化的治療模式，提高治療效果。 中醫(yī)康復(fù)單元治療的優(yōu)點(diǎn)（四） 工作人員經(jīng)常舉行正式或非正 式的會(huì)議，既有相關(guān)科室專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù) 人員的參與，開(kāi)展協(xié)調(diào)一致的醫(yī)療 和護(hù)理工作，又有家屬或看護(hù)者參 與,并能發(fā)揮病人的積極性,使治療 中的各種問(wèn)題能得到合理的解決。 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果討論

13、 早期卒中治療是在住院期間進(jìn)行的，所以花費(fèi)主要指直接住院費(fèi)用。兩組住院時(shí)間差異無(wú)顯著性,因而住院花費(fèi)差異性不大，但患者從卒中單元出院時(shí)有更好的功能狀況，因此卒中單元的效益/費(fèi)用比好。 此外，預(yù)后的改善使患者有更大的恢復(fù)工作能力和生活自理能力的可能性，故也減輕了患者對(duì)于社會(huì)、家庭以及醫(yī)療單位的長(zhǎng)期依賴(lài)。因此具有良好的社會(huì)效益和的經(jīng)濟(jì)效益。卒中單元的花費(fèi)TIA和缺血性卒中的患者花費(fèi)效果比的最優(yōu)治療是卒中單元。 系統(tǒng)回顧的經(jīng)濟(jì)分析表明，卒中單元更經(jīng)濟(jì)。中西醫(yī)結(jié)合卒中單元建設(shè)體會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視醫(yī)院行政部門(mén)的有力監(jiān)督和執(zhí)行多學(xué)科技術(shù)力量的有效保障團(tuán)隊(duì)之間的密切合作展 望 卒中為我國(guó)的第一疾病，危害巨大，我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育