成人STILL病精品課件

1、關(guān)于成人STILL病第一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月歷史回顧1897年 病理學(xué)家George F. Still首先在幼年型RA中報(bào)道本?。ā叭硇汀保?971年 Eric Bywaters正式定名本病“成人Still病”（AOSD） (Ann Rheum Dis 1971;30:121-133)第二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一般特點(diǎn)病因: 尚不清楚患病率：男女相近好發(fā)年齡:1635歲第三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目 錄概 述臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治 療預(yù) 后第四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月疾病特點(diǎn)臨床上以高熱、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、咽痛、一

2、過(guò)性皮疹、淋巴結(jié)和肝脾腫大主要表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室可見白細(xì)胞和鐵蛋白升高。臨床診斷應(yīng)建立在排除腫瘤、感染和其他自身免疫性疾病的基礎(chǔ)上。第五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征(1)發(fā)熱：最常見、最早出現(xiàn) 其他表現(xiàn)數(shù)周甚至數(shù)月后才陸續(xù)表現(xiàn)出來(lái) 80%以上：呈典型弛張熱，體溫常39(2)皮疹：主要表現(xiàn)，85% 典型皮疹-橘紅色斑疹或斑丘疹 皮疹形態(tài)多變、可呈蕁麻疹樣 分布：主要于軀干、四肢，也可見于面部 特征：常與發(fā)熱伴行第六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨床表現(xiàn)(3)關(guān)節(jié)及肌肉： 關(guān)節(jié)疼痛 幾乎100% 關(guān)節(jié)炎 90% 分 布 最常累及 膝、腕關(guān)節(jié) 其次 踝、

3、肩、肘關(guān)節(jié) 較少受累 PIP、MCP、DID軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形肌肉疼痛 約80%部分出現(xiàn)肌無(wú)力及肌酶輕度增高第七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨床表現(xiàn)(4)咽痛： 多在疾病早期甚至存在于整個(gè)病程 發(fā)熱時(shí)咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解 檢查：咽充血，咽后壁淋巴濾泡增生、扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)(-)、抗菌素治療無(wú)效(5)其他： 淋巴結(jié)腫大、肝脾大、腹痛（急腹癥） 胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎 少見腎、中樞神經(jīng)異常、周圍神經(jīng)損害 少數(shù)重癥：急性呼吸衰竭、心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、DIC、嚴(yán)重貧血及壞死性淋巴結(jié)病第八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于202

4、2年6月現(xiàn)有樣本量較大的文獻(xiàn)報(bào)道AOSD預(yù)后較好患者預(yù)后良好，死亡很少，甚至為0。 J Rheumatol 1990; 17:1058-1063 Clin Rheumatol. 2007 ;26(7):1055-60. Scand J Rheumatol. 2006，35(5):395-7J Clin Rheumatol 2001;7:301-307Drugs 2008;68:319-37。但也有文獻(xiàn)報(bào)道患者死于：感染、肝衰竭、淀粉樣變、心衰等韓國(guó)在71例AOSD中，9（12.7%）死亡 J Rheumatol. 2008 Dec 1. 第九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月報(bào)道1例表

5、現(xiàn)為多臟器功能衰竭和DIC Multi-organ failure in adult onset Stills disease: a septic disguise. Clin Rheumatol. 2008 Oct 7. 肝衰竭Clin Rheumatol. 2008 ;27(11):1451-3. Trop Gastroenterol. 2008，29(1):35-6嗜血細(xì)胞綜合征或在中最常見Rheumatology (Oxford). 2008;47(11):1686-91 Clin Exp Rheumatol. 2008;26(2):383.第十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

6、月中樞、外周神經(jīng)的病變Rheumatol Int. 2008 Oct;28(12):1261-4 J Dermatol. 2008 Apr;35(4):248-9 Am J Hematol. 2008 May;83(5):424-7嚴(yán)重的肺部累及ILD和ARDS Rev Med Interne. 1997 Jul;18(7):575-7 Scand J Rheumatol. 2002;31(3):181-3 Clin Rheumatol. 2006 Sep;25(5):766-8. Clin Exp Rheumatol. 2007 Mar-Apr;25(2):343-4第十一張，PPT共五十八

7、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome J Nephrol. 1997 Sep-Oct;10(5):253-7 Mod Rheumatol. 2008;18(4):403-6多器官功能衰竭 Clinics. 2007 Oct;62(5):645-6.第十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)外文獻(xiàn)：關(guān)節(jié)-碗關(guān)節(jié)的破壞/畸形常見臨床初步印象：少見？罕見？ 第十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī)及血沉： 疾病活動(dòng)期: 80% WBC15

8、109/L,90% N 50%PLT、正細(xì)胞正色素性貧血、100%ESR (2)部分肝酶 (3)血液細(xì)菌培養(yǎng)(-)(4)RF、ANA(-)/低滴度(+) 第十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨床表現(xiàn)(5)血清鐵蛋白（SF）升高和糖化鐵蛋白比值下降對(duì)診斷成人斯蒂爾病有重要意義 SF有助于本病診斷、判斷病情是否活動(dòng)及評(píng)價(jià)治療效果有一定意義 (6)滑液和漿膜腔積液白細(xì)胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細(xì)胞增高為主第十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血清MIF水平在AOSD病人與對(duì)照組之間的比較第十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月57例AOSD病人臨床表現(xiàn)以及與MI

9、F的相關(guān)性比較第十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血清MIF水平與系統(tǒng)評(píng)分之間的相關(guān)性第十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血清MIF水平在活動(dòng)期與緩解期的比較。直線顯示11人至最后一次隨訪達(dá)到疾病緩解，虛線顯示3人仍處于疾病活動(dòng)期 第十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胞內(nèi)MIF水平在單核細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞中高于健康對(duì)照，尤其在單核細(xì)胞和T細(xì)胞中其增高程度更為顯著，但在粒細(xì)胞中幾乎無(wú)差別 第二十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Clinical features and prognosis of adult-onset Stills disease:

10、 61 cases from ChinaTing Zeng, Yu-Qiong Zou, Mei-Fang Wu, Cheng-De YangTable 1. Comparison of the clinical features of AOSD patients between our series and previous seriesJ Rheumatol 2009;36:102631;第二十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Table 2. Comparison of the laboratory results of AOSD patients between our se

11、ries and previous series第二十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Table 3. Disease course and follow-up findings of AOSD patients in this and other reports第二十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Table 4. Prognostic factors for unfavorable outcome of 61 ASOD cases第二十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目 錄概 述臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治 療預(yù) 后第二十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于202

12、2年6月診斷或分類標(biāo)準(zhǔn)Cush分類標(biāo)準(zhǔn)必備條件發(fā)熱39關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子1：80抗核抗體=2 ; total =5 Yamaguchi M et al, J Rheumatol 1992;19: 424此標(biāo)準(zhǔn)需排除：感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕病。符合5項(xiàng)或更多條件（至少含兩項(xiàng)主要條件），可做出診斷。第二十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷1)惡性腫瘤： 白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等血液系統(tǒng)腫瘤 -多次骨髓穿刺檢查及淋巴結(jié)活檢行以減少誤/漏診 支氣管肺癌、縱隔肉瘤樣癌、腹膜后網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤等 -常規(guī)體檢基礎(chǔ)+胸片、超聲、CT、內(nèi)窺鏡、PET 腫瘤標(biāo)志物，骨穿、骨掃描

13、、等篩查第二十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2)感染性疾?。禾貏e注意：菌血癥或敗血癥：亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，腦膜炎雙球菌菌血癥，淋球菌菌血癥 組織器官膿腫 病毒感染：乙肝病毒、風(fēng)疹病毒、微小病毒、柯薩奇病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒等 結(jié)核病、萊姆病（Lyme?。?、布魯氏桿菌病 梅毒和風(fēng)濕熱等。鑒別診斷第二十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3）其他結(jié)締組織病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 原發(fā)性干燥綜合征 皮肌炎 混合性結(jié)締組織病等 血管炎：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，韋格納肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動(dòng)脈炎等鑒別診斷第三十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于

14、2022年6月目 錄概 述臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治 療預(yù) 后第三十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療NSAIDs激素 約80%的患者需用，劑量根據(jù)病情0.52 mg/kg沖擊治療細(xì)胞毒藥物 ，生物制劑第三十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床常用檢測(cè)疾病活動(dòng)的指標(biāo)ESR鐵蛋白細(xì)胞因子IL-18、IL-6、IL-8、TNF-、IL-1等水平顯著增高第三十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療NSAIDs 急性發(fā)熱炎癥期治療可首先單獨(dú)使用 約有1/4左右成人斯蒂爾病患者 通常這類患者預(yù)后良好 一般NSAIDs需用較大劑量 病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用13個(gè)月 再逐

15、漸減量 定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，注意不良反應(yīng)第三十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療2. 糖皮質(zhì)激素 適應(yīng)癥：?jiǎn)斡肗SAIDs無(wú)效或癥狀控制不好 劑 量： 潑尼松 0.51mg/(kgd) 待癥狀控制、病情穩(wěn)定13個(gè)月后逐漸減量 以最小有效量維持 有系統(tǒng)損害、病情較重者：中到大劑量GC 病情嚴(yán)重者:如頑固發(fā)熱、重要臟器損害 嚴(yán)重血管炎 大劑量GC潑尼松1.0mg/(kgd) 或MP0.51.0g/次3天沖擊治療長(zhǎng)期用激素者:應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥第三十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療3DMARDS-早期使用 激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者，或

16、關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者，應(yīng)盡早加用DMARDs 首選MTX,必要時(shí)聯(lián)合其他DMARDs 常用的DMARDs如下：1) MTX：口服、肌注或靜注均有效 - 口服60%吸收 多采用每周一次給藥 常用劑量為7.515mg/周 -不良反應(yīng)：常見惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹 少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制、聽力損害和肺間質(zhì)變 可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力 - 服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能第三十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療2)來(lái)氟米特（LEF）： -劑量為：1020mg/d -主要不良反應(yīng)：有腹瀉、瘙癢、高血壓、皮疹 肝酶增高、脫發(fā)和一過(guò)性白細(xì)胞下降等 有致畸作用 -服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功

17、能3)抗瘧藥：有氯喹和羥氯喹兩種 -起效慢，服用后34個(gè)月療效達(dá)高峰 -用法：氯喹250mg/d，羥氯喹200400mg/d。 -主要不良反應(yīng)：引起視網(wǎng)膜變性而致失明等 服藥半年左右應(yīng)查眼底 羥氯喹安全性明顯提高。第三十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療4)硫唑嘌呤（AZA）： 口服后50%吸收常用劑量：12 mg/(kgd) 一般100mg/d，維持量為50mg/d不良反應(yīng)：脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制等 服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等用藥最初前8周每周應(yīng)復(fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)第三十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療5)柳氮磺吡啶（SSZ）： 一般服用48周后起效 方

18、法：每日250500mg開始 每周增加500mg至每日2.0g3.0g 主要不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、厭食、消化不良 腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高 可逆性精子減少等 對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用 服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。第三十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療6）環(huán)孢素A（CsA）： 口服: 起始量為35mg/(kgd) 維持量為23mg/(kgd) 常見毒副作用：高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害 繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等難治性AOSD Cyclosporin A treatment for Japanese patients with severe adult-o

19、nset Stills disease.Mod Rheumatol. 2008 Oct 7. （例用CyA治療，例無(wú)復(fù)發(fā)） Steroid-refractory severe hepatic failure in adult onset Stills disease responding to cyclosporine. Clin Rheumatol. 2008 Nov;27(11):1451-3第四十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療7) 環(huán)磷酰胺（CYC） 重癥患者 0.5 1.0g/m2體表面積，1次/34周 常見毒副作用：惡心嘔吐、骨髓抑制、致癌作用 出血性膀胱炎及膀胱

20、癌、肝損害及黃疸 脫發(fā)、感染、致畸和不育 使用環(huán)磷酰胺時(shí)，密切觀察毒副作用第四十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療4.生物制劑 是難治、復(fù)發(fā)、重癥和高度活動(dòng)的成人斯蒂爾病的治療新途徑 抗腫瘤壞死因子-a、抗IL-1受體制劑和抗IL-6受體制劑等已開始用于成人斯蒂爾病的治療第四十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗CD20單抗個(gè)案報(bào)道Successful treatment of refractory adult onset Stills disease with rituximab. Ann Rheum Dis.2006; 65: 1117-1118第四十三張，PP

21、T共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Tumour necrosis factor a blocking agents in refractory adultStills disease: an observational study of 20 casesAnn Rheum Dis 2005;64:262266.本研究將評(píng)價(jià)TNF-alpha拮抗劑對(duì)于難治性ASD的療效與耐受性 20例患者接受TNF-拮抗劑治療時(shí)平均年齡為40.7歲(范圍：18-74歲)，平均病程為8.5年(范圍：2-21年)ASD臨床表現(xiàn)中，有5例以系統(tǒng)性為主，另15例是多關(guān)節(jié)受累。所有患者的激素和MTX療效均不佳第四十四張，

22、PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TNF拮抗劑治療成人Still病有18例患者同時(shí)用激素，有17例同時(shí)用免疫抑制劑Fautrel B, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:262-6.*：5例先后使用這兩種制劑 末次隨訪時(shí)，17例停用TNF-拮抗劑，因無(wú)效或失去療效而停用的有11次，4次因不良反應(yīng)，2次是其它原因。第四十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IL-6受體單克隆抗體(Tocilizumab） 均是個(gè)案報(bào)道 Tocilizumab for multirefractory adult-onset Stills disease. Ann Rheum D

23、is. 2009 Jan;68(1):153-4. Glucocorticoid and cyclosporine refractory adult onset Stills disease successfully treated with tocilizumab. Clin Rheumatol. 2009 Jan 30（對(duì)激素沖擊加CYA治療無(wú)效的1例AOSD有效） Mod Rheumatol. 2008 Sep 2 第四十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Interleukin-1 receptor antagonist (anakinra阿那白滯素) 報(bào)道對(duì)激素、etaner

24、cept無(wú)效患者、對(duì)肝損害有效Rapid responses to anakinra in patients with refractory adult-onset Stills disease Arthritis Rheum. 2005 Jun;52(6):1794-803Clinical, biological and sonographic response to IL-1 blockade in adult-onset Stills disease. Clin Exp Rheumatol. 2008 Sep-Oct;26(5):933-7.Ann Rheum Dis. 2008 Mar

25、;67(3):281-2.Semin Arthritis Rheum. 2007 Dec;37(3):189-97Interleukin-1 receptor antagonist (anakinra) treatment in patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis or adult onset Still disease: preliminary experience in France。Ann Rheum Dis. 2008 Mar;67(3):302-8. 第四十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月E

26、ffective treatment of steroid refractory adult-onset Stills disease with anakinra. J Rheumatol. 2008 May;35(5):939-41Pre 240mg/d第四十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Objectives: To assess the efficacy and the safety of anakinra treatment in SoJIA and AoSD.anakinra (12 mg/kg/day in children, 100 mg/day in adults)第四十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月20 patients with SoJIA and 12 with AoSD were on steroid treatment at the start of anakinra treatment第五十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年