III期非小細(xì)胞肺癌治療的實施傅小龍課件

1、 III期非小細(xì)胞肺癌治療的實施復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院傅小龍2012年02月29日以手術(shù)為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合治療的實施以放療為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合治療的實施III期NSCLC綜合治療策略O(shè)perable (a3) :Inductionchemo RTOr definitive concurrent chemoRTNo progression: SurgCT RTProgression: RT CTDefinitive concurrent chemoRT INT 0139 Lancet 2009 374 379-86 EORTC08012 J NCI 2007 99 44250手術(shù)切除基本原則術(shù)前應(yīng)完

2、成必要的影像學(xué)檢查和全面治療計劃制定；胸外科醫(yī)生要多參加針對肺癌治療的多學(xué)科討論和會議；肺葉切除以解剖性切除為首選；非解剖性切除（段切或楔形切除）選擇的條件： 1)可保留肺組織很少或因為其他重要夾雜病而不能耐受肺葉切除; 2)周圍型結(jié)節(jié)2cm，并至少滿足以下條件之一：a）組織學(xué)類型為單純細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌；b）CT上所見結(jié)節(jié)的50%以上為毛玻璃樣改變；c）腫瘤倍增時間長（ 400天）。N1和N2淋巴結(jié)必須切除并標(biāo)明位置，N2清掃要求最少對3站縱隔淋巴結(jié)取樣或行完全淋巴結(jié)清掃術(shù)。 手術(shù)切除定義完全切除: a)所有切緣，包括支氣管，動脈，靜脈支氣管周圍組織和腫瘤附近組織均為陰性；b）行系統(tǒng)性淋巴結(jié)

3、清掃（必須包括六組淋巴結(jié)，其中3組來自于肺內(nèi)和肺門，3組來自于包括隆突下的縱隔淋巴結(jié)）；c）淋巴結(jié)無結(jié)外侵犯；d）最高組可見淋巴結(jié)必須切除而且病理為陰性。不完全切除：a）切緣腫瘤殘留；b）淋巴結(jié)結(jié)外侵犯；c）淋巴結(jié)陽性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包積液癌細(xì)胞陽性。 不確定切除：所有切緣均陰性，但出現(xiàn)下列情況之一者：a）淋巴結(jié)清掃未達(dá)到上述要求；b）最高組縱隔淋巴結(jié)切除，但病理為陽性；c）支氣管切緣為原位癌；d）胸膜腔沖洗液為陽性。 新輔助放療： RTOG9309/INT0139的放療技術(shù)參數(shù)：1）放療靶區(qū)：主要包括原發(fā)灶，同側(cè)肺門和隆突下淋巴引流區(qū)域以及CT上所顯示的直徑大于1cm的淋巴

4、結(jié)及附近縱隔淋巴引流區(qū)域；2）放療劑量：常規(guī)分割，45Gy/25次/5周；3）放療與手術(shù)的間隔時間：大約3-5周。 J Natl Cancer Inst 2007;99:44250 Adjuvant chemotherapy, with or without postoperative radiotherapy, in operable NSCLC: two meta-analyses of individual patient data5年OS 60% 64%P0.00015年OS 29% 33%P=0.009Lancet 2010 375 1267-77術(shù)后狀況分類及術(shù)后放療建議手術(shù)不完全

5、切除（ a、切緣腫瘤殘留；b、淋巴結(jié)結(jié)外侵犯；c、淋巴結(jié)陽性但不能切除（R2） ） 術(shù)后放療需要做手術(shù)切除狀態(tài)不確定（a、淋巴結(jié)清掃未達(dá)到上述要求；b、最高組縱隔淋巴結(jié)切除，但病理為陽性） 多數(shù)情況下需要加術(shù)后放療手術(shù)完全切除 術(shù)后放療？ 5年總生存率 作者 病人數(shù) 手術(shù) 手術(shù)+PORT隨機(jī)研究 VanHouette 224 43% 24% TheLungCancerStudyGroup 230 無顯著差異 Stephens(MRC) 308 無顯著差異 Dautzenberg(GELA) 728 43% 30% Debevec 74 無顯著差異 Feng 368 41% 43% Mayer

6、155 20% 30%非隨機(jī)研究 Lally(SEER) (N2) 1987N2 20% 27% ANITA(N2) 106N2（觀察組） 17% 21% 118N2（化療組） 34% 47% wang（2011N2） 221例 30%(125) 36%(96) lu （2010N2） 183 14.4%（79） 30.5%（104） Omur (2010各期) 98 左側(cè)肺癌54Gy伴高死亡率 Laurence(2011各期) 153 3D較2D提高了局部控制率 項目病人數(shù)項目病人數(shù)模擬方法： CT模擬 常規(guī)模擬 CT+常規(guī)模擬 不明治療技術(shù) AP-PA 斜野 三野 3維 其他 不明射線 6

7、0Co 6MV 6MV 不明26382679121221529641劑量處方 等劑量線 點劑量總劑量 3000CGy 3001-4000 4001-5000 5001-6000 6001-7000 不明 縱隔總劑量 每天每野照射放療野 同側(cè)肺門 同側(cè)縱隔 對側(cè)肺門 對側(cè)縱隔 同側(cè)鎖骨上 對側(cè)鎖骨上89116493761500083%80869683022IJROBP 2010 76（4）1106-13左肺肺癌：2R、2L、 3 、4R、4L、5、6、7和10-11L（不包括3A，3P， 8， 9) 右肺肺癌：2R、3、4R、7和10-11R （不包括3A，3P， 8， 9和1L，2L，4L)術(shù)

8、后放療靶區(qū)確定術(shù)后適形放療劑量： 陰性切緣： 50Gy，分割劑量 1.8-2.0Gy 淋巴結(jié)包膜外侵犯處或有鏡下殘留處： 54-60Gy，分割劑量 1.8-2.0Gy 有肉眼可見殘留病灶: 可達(dá) 70Gy，分割劑量 1.8-2.0GyInoperable(a4/b) :聯(lián)合優(yōu)于單純放療： Finnish，NCCTG， CALGB， IGR-French同步優(yōu)于序貫： RTOG 9410，WJCOG同步前后新和輔助價值：CALGB39801，SWOG9019 9504,HOG LUN，LampIII期NSCLC綜合治療策略RTCT + RT Sequential CT/RT Concurrent

9、 Induction CT? Consolidation? 同步化放療推薦（NCCN2012）1、Cisplatin 50mg/m2 D1,8,29,36 VP16 50mg/m2 D1-5,29-33 同步放療劑量 61Gy（常規(guī)分割）（Preferred）2、 Cisplatin 100mg/m2 D1,29 Vinblastine 5 mg/m2 weekly*5 同步放療劑量 60Gy （常規(guī)分割）（Preferred）3、Paclitaxel 45-50mg/m2 weekly(滴注時間大于1小時) Carboplatin AUC=2 同步放療劑量 63 Gy/7周/34次（cate

10、gory 2B）同步化放療（國內(nèi)）Vp16 50mg/m2 d1-5, DDP 50mg/m2 d1,d8 Q28Docetax 65mg/m2 D1,D22, DDP 65mg/m2 D1,D22Docetax 20mg/m2 QW*6w, DDP 20mg/m2 QW*6Paclitax 45mg/m2 Qw, Carpolatin AUC=2 QwPhase III Trial Comparing Docetaxel and Cisplatin Combination Chemotherapy With Mitomycin, Vindesine, and Cisplatin Combin

11、ation Chemotherapy With Concurrent Thoracic Radiotherapy in Locally AdvancedNSCLC: OLCSG000JCO 2010 28:3299-3306.入組時間： 2000年7月到2005年7月，年齡0.05） 2年生存率，中位生存時間，中位無瘤生存時間 DP 60.3% 26.8月 13.4月 MVP 48.1% 23.7月 10.5月副反應(yīng)： III級粒細(xì)胞減少 MVP組( 39%) DP組（22%） P=0.012 III-IV級食管損傷 MVP組( 6%) DP組（14%） P=0.056結(jié)論：DP可以作為另一化

12、放療同步治療選擇方案PhaseIII Study Comparing Second- and Third-Generation Regimens With Concurrent Thoracic Radiotherapy in Patients With Unresectable StageIIIa/IIIb NSCLC: West Japan Thoracic Oncology Group(WJTOG0105)JCO 2010 28（23）3739-45療效： MVP irinotecan/Cab paclitaxel/Cab P 中位生存時間 20.5 19.8 22.0 0.05 5年生

13、存率 17.5% 17.8% 19.8% 0.05結(jié)論： 泰素+卡鉑每周方案療效與其他組相似，但副反應(yīng)較小，可以考慮為化放療的標(biāo)準(zhǔn)治療。局部晚期放療主要原則放療范圍 建議對可見腫瘤病灶的累及野照射 （原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)） IJROBP 61(2) 318-28 2005 JCO 2007 25(35) 5557-61 Am J Clin Oncol. 2007 30:239-44放療劑量 標(biāo)準(zhǔn)劑量60-66Gy, 1.8-2.0Gy/F照射范圍策略的制定如何勾畫GTV?如何從GTV到CTV如何從CTV到PTV?ICRU50號和62號報告CTV Definition: Standard Te

14、chniqueSubclinical disease treated to 50 Gymediastinumipsilateral hilumsupraclavicular nodes if upper lobe primary or mediastinal involvement above carinaGross disease boosted to 60-65 GyElective Nodal RT選擇性淋巴結(jié)還是累及野照射？RTOG 9311 一項前瞻性研究（放射野為累及野照射） 有明確的局部和區(qū)域性治療失敗部位的記載（野內(nèi) 或外） 179例進(jìn)入本研究 中位隨訪時間 16個月 31例出

15、現(xiàn)區(qū)域性復(fù)發(fā) 28例有明確的復(fù)發(fā)部位記載 14例放射野外 12例放射野內(nèi) 2例放射野內(nèi)和外 9%（14/179）發(fā)生在放射野外 Bradley IJROBP 2005 Involved-FieldRadiationTherapyforInoperableNon-Small-CellLungCance目的：回顧性分析采用累及野照射的患者治療失敗表型材料和方法：1991-2005的524例采用累及野放療的NSCLC進(jìn)入本研究。累及野為原發(fā)病灶+影像學(xué)或病理上證實為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。選擇性淋巴結(jié)失敗（ENF）定義為：無局部復(fù)發(fā)的放射野外淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。結(jié)果： 結(jié)論：累及野照射是可行的。JCO 2007 28

16、(35) 5557-61N=200例 III期 NSCLC 隨機(jī)分為 累及野（IF）或選擇性淋巴結(jié)照射(ENI) 治療方法： 2周期化療+放療+2周期化療 放療方法： 3D 劑量： IF： 68-74Gy (2Gy/F) ENI：60-64Gy(2Gy/F) Am J Clin Oncol. 2007 30:239-44 選擇性淋巴結(jié)還是累及野照射？IF Vs ENIIFENIP放射性肺損傷17%29%0.044局部失敗41%49%NS淋巴結(jié)引流區(qū)域7%1年生存率67.2%59.7%2年生存率38.7%25.6%0.0483年生存率27.3%19.2%Lung Cancer 2003;41:1

17、11.作者時間病人數(shù)I 所有醫(yī)學(xué)原因年齡(歲)放療劑量(Gy)放療次數(shù)5年生存率局部復(fù)發(fā)單獨 所有區(qū)域復(fù)發(fā)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)單獨 所有Noordijk198850 5084%74602016%Ns 70%026% 26%Kaskowitz199353 5382%7363316%42% 43%0NS 32%Talon 199060 77NS656030Sandler199077 7778%72603017%#43% 43%NSNS NSCheung200092 10277%7252.520Graham199593 10370%676030Dosoretz1992106 15289%7445-751.8-2Kr

18、ol1996108 10888%746015%28% 66%1.8%3% 33%Sibley1998141 141100%70643213%16% 19%2.8%15% 20%Morita1997149 14983%7464.73222%NS 44%0NS 12%Gauden1995347 34764%70502027%常規(guī)放射治療I期NSCLC的療效#： 3年生存率2年3年5年總生存率22-72%17-55%6-42%腫瘤特異性生存率54-93%22-56%11-43%局部復(fù)發(fā)率20%-70%區(qū)域性復(fù)發(fā)率0%-3%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率12%-33%無手術(shù)參與的NSCLC照射范圍策略無論早期還是局部晚期

19、照射范圍策略一致照射累及野不做淋巴結(jié)引流區(qū)域預(yù)防性照射。PET對NSCLC放療計劃設(shè)計的影響作者發(fā)表年份方法病人數(shù)量治療策略(根治變姑息)根治性治療中GTV變化 增大 縮小Nestle199934- 3(9) 9(26)Vanuytsel200073 16(22) 29(40)MacManus2001專用PET14846(31) 22(21) 16(16)Erdi2002專用PET11 7(64) 4(36)Mah2002r相機(jī)型PET307(23) 5(22) -Ciernik2003專用PET6 1(17) 4(66)Bradley2004專用PET262(8) 11(46) 3(12)E

20、lisabeth2005r相機(jī)型PET1019(9) 24(26) 21(23)Grills2006專用PET21 10(50) 7(33)Gondi2007專用PET14 12(86) 2(14) Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 44 593597 Radiother Oncol 2000 55 317324 Cancer 2001 92:886895 Radiother Oncol 2002 62:51 60 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 52:339 350 Int J Radiat Oncol Biol Phys

21、 2003 57:853 863 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 59:7886. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 63:143241 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 67 709-19 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007 67 187-95PET對可見腫瘤范圍（GTV）影響： 22%-100%Utility of Positron Emission Tomography Compared with Mediastinoscopy for Delineat

22、ing Involved Lymph Nodes in Stage III Lung Cancer: Insights for Radiotherapy Planning from a Surgical Cohort. 目的：探討PET在確定非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及指導(dǎo)縱隔淋巴結(jié)累及野勾畫中價值。材料和方法：以縱隔鏡檢查所確定的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍作為縱隔淋巴結(jié)累及野照射所確定范圍的黃金標(biāo)準(zhǔn)，觀察PET所提供的信息所勾畫的縱隔淋巴結(jié)累及野與黃金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果： 122例中87例為III期NSCLC。 其中33（38%）PET信息并未提示其有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 例數(shù) NT-P=NT-M NT-PNT

23、-M IIIa 36 18(50%) 10(28%) 8(22%) IIIb 18 6(34%) 11(66%) 1(5%)結(jié)論： 本研究提示PET具有中等程度預(yù)測縱隔淋巴結(jié)侵犯范圍，但低估了侵犯程度。 IJROBP 2008 Mar 26 NSCLC的臨床分期 N分期N分期： N轉(zhuǎn)移的CT/MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：最短徑1cm CHEST 2003 123（2）463淋巴結(jié)總數(shù)有轉(zhuǎn)移無轉(zhuǎn)移5mm722296935-9mm1411151126010-1454113740415mm2178713028914042487按照淋巴結(jié)大小分層分析：淋巴結(jié)數(shù)敏感性特異性準(zhǔn)確性3cm 8100%75%88%Che

24、st 2000 117(3) 773-854例168枚淋巴結(jié)不同大小PET檢測效率1cm (12例患者76個淋巴結(jié),短徑1cm) 陽性預(yù)測值 62.5%，陰性預(yù)測值：98.6% (李萬龍,于金明等 中華放射腫瘤學(xué)雜志2005 3)到2003年，Medline, EMBASE BIOSIS and Cancerlit上以英語和非英語語言發(fā)表的研究。每個研究病人數(shù)至少10例，有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至少5例。共39個臨床研究符合標(biāo)準(zhǔn)。Ann Intern Med.2003;139:879-892敏感性特異性有淋巴結(jié)增大100%78%無淋巴結(jié)增大82%93%建議原發(fā)灶GTV: 仍以CT為主要參考依據(jù)。若需要

25、PET/CT確定，以每一層面的最大SUV值的20%+80%本底閾值來確定GTV大小。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV： CT顯示淋巴結(jié)短徑1cm PET陰性 不勾畫入GTV內(nèi) PET陽性 勾畫入GTV內(nèi) 考慮到一定假陰性率，淋巴結(jié)短徑=1cm PET陰性 不勾畫入GTV內(nèi) PET 陽性 勾畫入GTV內(nèi) 1）考慮到一定假陽性率，淋巴結(jié)短徑=1cm， PET陽性，但陽性淋巴結(jié)遠(yuǎn)離可見腫瘤灶的主體，也可以考慮不劃入到GTV內(nèi)。 2）對于淋巴結(jié)大于1cm，有必要探討根據(jù)SUV值高低來確定淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移進(jìn)而提高其判斷特異性。）肺癌不同病理類型亞臨床病灶大小70例腺癌：2.69mm鱗癌：1.48mm95%覆蓋: 腺癌

26、8mm 鱗癌6mmGiraud ，alInt J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Nov 1;48(4):1015-24 常規(guī)模擬與CT模擬的比較常規(guī)模擬CT模擬圖像獲得常規(guī)X光透視CT掃描，虛擬透視圖像顯示單一，平面任意切面，三維顯示等中心確定骨性標(biāo)志，氣腔等系統(tǒng)自動確定模擬過程患者始終保持治療位完成CT掃描后可離開靶區(qū)及危險器官圖像獲取常較差清晰顯示，任意角度射野間關(guān)系不能顯示不同角度任意顯示計劃設(shè)計簡單復(fù)雜，多野非共面圖像處理、融合功能無有劑量計算、DVH簡單，誤差大，無復(fù)雜，誤差小，有動態(tài)圖像 有 無，DRR圖像質(zhì)量差成本 低,直接顯示病人與治療床關(guān)系 高，無法

27、顯示腫瘤處分劑量的給予給予的方法：1）靶區(qū)內(nèi)某一點 2）包饒靶體積的等劑量面 3）允許一定靶體積低于處方劑量 腫瘤靶區(qū)的處方劑量： 劑量應(yīng)給在PTV上，而不是CTV上 劑量應(yīng)處方在PTV的平均劑量水平（ICRU83）對靶區(qū)的劑量均勻性做適當(dāng)?shù)南拗颇[瘤劑量處方報告部分： ICRU 處方劑量點（處方劑量及點或體積定義方式） PTV的D95，D98，D2 包括100%PTV和CTV的劑量 D100 PTV，CTV內(nèi)最高，最低和平均劑量 獲得處方劑量PTV,CTV的百分?jǐn)?shù)V100 分割劑量,分割次數(shù)器官劑量限制（常規(guī)分割）脊髓肺心臟食管背叢神經(jīng)Max50GyV2030-35%,V570%;MLD 20

28、GyV4080%,V4560%,V6030% Mean35GyMean34Gy,Max105%處方劑量Max 66GyNCCN 2012 V2 V20 20 0 V20 21-25% 7.1% V20 26-30% 25% V20 31% 42.9%化放療同步治療（-GTV）V20 20% 8.7%V20=21-25% 18.3%V20=26-30% 51%V20 31% 85%放療方法： 常規(guī)分割 超分割 1.5/次，2次/天推薦劑量：IJROBP 2003 55 110-5 IJ ROBP 2006 64 1100-5 V5 42 3 V5 42% 38%IJROBP 2006 66 13

29、99-1407MLD50% 29.2%NTCP 4.2% 1.4%NTCP 4.2% 43.5%放療方法： 常規(guī)分割 Radiation Oncology 2010, 5:35化放療同步治療（-GTV）(中國人資料)目的： 非小細(xì)胞肺癌同步化放療時，正常肺組織劑量如何限制材料和方法： 2002年6月到2006年12月，97例III期NSCLC接受同步化放療。 正常肺：雙側(cè)肺：右肺+左肺-PTV；右側(cè)肺/左側(cè)肺：右側(cè)肺-PTV/左側(cè)肺-PTV 正常組織劑量限制：V2031%, V30 18%, MLD 20Gy 放射性損傷評價標(biāo)準(zhǔn)： CTC3.0,II級及以上的肺損傷為觀察指標(biāo)級別病人數(shù)0771

30、62537405(致死性)2Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys 2010 76 110-115Adding ipsilateral V20 and V30 to conventional dosimetric constrainis predicits radiation pneumonitis in stage IIIa-b NSCLC treated with combined modality therapy V20V30MLD無放射性損傷組19.5(6.6)13.1(4.9)13.9(6.4)有放射性損傷組22.5(7.6)15.5(5.3)14.7(3.

31、6)P0.1210.0960.687界值放射性損傷(%)PV20(一側(cè)肺)52%52%9%46%0.003V30(一側(cè)肺)39%39%8%38%0.004MLD(一側(cè)肺)22227%23%0.04Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys 2010 76 110-115Adding ipsilateral V20 and V30 to conventional dosimetric constrainis predicits radiation pneumonitis in stage IIIa-b NSCLC treated with combined modality

32、 therapy 術(shù)前放療(未扣除GTV或PTV) (來自于食管癌材料) V570%; 殘余正常肺的體積（接受放療劑量5Gy）：2000-3000cc IJROBP 2006 64(3) 692-699術(shù)后放療(-GTV)V2020%：3/6 V2020：0/15V1323%：3/6 V1323：0/15MLD10：3/8 MLD10：0/13 Int J Clin Oncol. 2006 11(1): 55-9 全肺切除條件下如何掌握？V560%, V204-10%， MLD8Gy,IMRT照射技術(shù)， 胸膜間皮瘤全肺切除術(shù)后IntJRadiatOncolBiolPhys 2008;71:11

33、43-1150大分割放療劑量（20Gy/次*3次）：V2010% (允許在15以內(nèi))（PTV直徑為2-7cm，RTOG0236研究）3DCRT 和 IMRT除了需要滿足上述不同條件下的V20和MLD要求還需要V570%，或 V5 42 IJROBP 2007 68 94-102 IJROBP 2006 65 640-5 IJROBP 2006 66 1399-07IGTV的確定： 個體化確定其它在研究的方法： 4DCT 錐形術(shù)CT 慢速CT 不同呼吸時相CT融合 PET/CT如何減小PTV擺位誤差器官移動誤差自適應(yīng)放療（Adaptive RT）自適應(yīng)： 幾何自適應(yīng) （分割放療間系統(tǒng)誤差，腫瘤幾

34、何外形變化， 正常組織器官解剖位置改變） 生物學(xué)上自適應(yīng) （腫瘤或正常組織器官生物學(xué)信息改變）適形放療合適射野方向： 手工選擇原則： 1）從入射面到靶區(qū)中心距離最短 2）避開危及器官 3）射野邊平行于靶區(qū)的最長邊 4）與相鄰的射野夾角大 優(yōu)化的方法： 根據(jù)四條布野規(guī)則設(shè)定目標(biāo)函數(shù)，優(yōu)化確定射野的方向（如 Steve Webb 方法） 根據(jù)劑量體積約束條件定義優(yōu)化問題，優(yōu)化射野的方向。（混合整數(shù)模型 Phys Med Biol 48 4065 2003）IMRT物理劑量學(xué)優(yōu)勢Radiother Oncol 2006;80:33340.Int J Radiat Oncol Biol Phys 20

35、07;68:94102.IMRT治療NSCLC存在的問題1）呼吸所引起的腫瘤靶區(qū)移動 2)正常組織器官特別是肺對低劑量耐受性問題 3)組織不均質(zhì)性對靶區(qū)劑量影響 Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Mar 1;76(3):775-81 從2004年起，318例 CT/3DCRT, 91例 4D/IMRT結(jié)論：新的放療技術(shù)降低了患者放射性損傷，提高了總生存療效。Influence of technological advances on outcome in patients With unresectable locally advanced non smal

36、l cell lung cancerreceving concomitant chemoradiotherayIJROBP 2007 68(1) 94-102VMAT Hypofractionated SBRT on lung cancer: A dosimetric and treatment efficiency analysis 治療時間： IMRT 11.6(7.2-14.9) Mins VMAT 6.1(5.1-8.0) Mins P0.01Radiotherapy and Oncology 2010 95 153157Acta Oncologica, 2008; 47: 1438-

37、144395%PTV食管平均心臟平均肺平均脊髓（最大）計劃158502250310713712209計劃258001516272512452087兩個計劃的PTV和正常器官劑量（cGy）比較Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jun 1;62(2):561-70靶區(qū)內(nèi)劑量不均勻性限制鼻咽癌： PTV70內(nèi)，110%處方劑量體積20%（RTOG0225）非小細(xì)胞肺癌： 3DCRT: 110%處方劑量體積20% 120%處方劑量連續(xù)體積2cc (RTOG 0617) SBRT：處方可以在60-90%等劑量線上PTVCPTVGITVGTV95%PTVG12.5Gy4

38、次95%PTVC8.1Gy4次依據(jù)正常組織耐受量的個體化治療結(jié)論：依據(jù)正常肺和脊髓放療劑量限制值，從劑量學(xué)分析，TCP在各個體化治療組均有提高。其中以BID(MTD)組為最高。Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys 2008 71 1103-1110依據(jù)正常組織耐受量的個體化治療Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys 2008 71 1394-140128例不能耐受手術(shù)或局部晚期NSCLC（I 2例；IIIa 7例；IIIb19例）材料和方法：給予腫瘤最大劑量所依賴的正常組織器官劑量限制值： 正常肺 161.0Gy（前3例）；191.0Gy（

39、其余） 脊髓 54Gy0.5Gy 誘導(dǎo)化療24例，未用化療4例結(jié)果： 腫瘤所接受的平均劑量：63Gy9.8Gy 腫瘤最大劑量限制來源： 肺占 32.1% 脊髓占 28.6% 急性反應(yīng)： 1例 III級 咳嗽，1例 III級 氣急，1例死于放射性肺損傷 后期損傷：2例III級咳嗽或氣急； 中位生存時間 19.6個月，1年生存率為57.1%結(jié)論： 根據(jù)正常組織器官劑量限制條件來個體化給予腫瘤最大劑量放療是可行的，初步療效是令人滿意的。依據(jù)正常組織耐受量的個體化治療J Clin Oncol 2010 28:1380-1386166例不能耐受手術(shù)或局部晚期NSCLC（I 48例;II 16例;IIIa

40、 35例;IIIb64例;IV 3例）材料和方法：給予腫瘤最大劑量所依賴的正常組織器官劑量限制值： 正常肺 19Gy 脊髓 54Gy 誘導(dǎo)化療92例(55%)，未用化療74例(45%)結(jié)果： 腫瘤所接受的平均劑量：64.8Gy11.4Gy/25+-5.8 中位隨訪時間：31.6個月， 急性反應(yīng)： III級 21.1%，IV級 2.4% 后期損傷： III級 4.2%， IV級 1.8% 中位生存時間 21個月，1年生存率為68.7%，2年生存率：45%結(jié)論：根據(jù)正常組織器官劑量限制條件來個體化給予腫瘤最大劑量放療并序貫應(yīng)用化療療效與同步化放療療效相近。正常組織急性和后期副反應(yīng)可以接受。需要前瞻

41、性研究來確定此個體化治療的價值。Eligibility for concurrent chemoradiotherapy of locally advanced lung cancer patients: a prospective, population-based study不符合接受同步化放療: 一個或多個重要夾雜病或年齡75歲結(jié)果顯示約半數(shù)以上病人群并不能接受同步化放療放療：時間劑量分割改變理由：以往化放療同步治療經(jīng)驗I期NSCLC的 SABR經(jīng)驗J Clin Oncol 2010 28:2181-2190.TKI藥物在晚期NSCLC應(yīng)用中積累了一定經(jīng)驗也發(fā)現(xiàn)了一些對TKI藥物的優(yōu)勢人

42、群。不適合于做化療的局部晚期患者采用IRESSA和放療聯(lián)合應(yīng)用 CALGB 30106 J Clin Oncol 2006;24:(abstr 7046).不適合于做化療的局部晚期患者，erlotinib與放療聯(lián)合應(yīng)用（60Gy/30次），同步后erlotinib維持治療6個月。 JCO 2008;26:(abstr 7563).不適合于同步化放療局部晚期NSCLC能否放療TKI聯(lián)用？與易瑞沙同步應(yīng)用的放療耐受劑量的劑量遞增試驗研究者： 樊旼, 傅小龍, 蔣國梁治療方案組放療吉非替尼*輔助性吉非替尼治療154Gy/27Fx250 mg/天, 口服放療結(jié)束后每天口服250 mg，連服60天256

43、Gy/28Fx250 mg/天, 口服放療結(jié)束后每天口服250 mg，連服60天358Gy/29Fx250 mg/天, 口服放療結(jié)束后每天口服250 mg，連服60天460Gy/30Fx250 mg/天, 口服放療結(jié)束后每天口服250 mg，連服60天*吉非替尼：放療開始第一天開始同期服用。不良反應(yīng)G1G2G3G4G5皮疹14(35%)10(25 %)-脫皮 5(13%)-口輕潰瘍-4(10%)-肺炎12(33 %)17(42 %)-1(3%)食管炎/吞咽困難7(18%)6(15%)3(8%)-惡性/嘔吐3(8%)3(8%)-腹瀉1(3%)1(3%)-白細(xì)胞減少3(8%)-血紅蛋白減少3(8%

44、)-胸腔放療聯(lián)合易瑞沙治療的毒性反應(yīng)（40例）J ThoracOncol. 2010;5(9):1382-90預(yù)后好組： 治療前體重減輕=5%和或PS=2 兩個療程化療（泰素+卡鉑）+放療同步IRESSA，IRESSA鞏固到進(jìn)展或出現(xiàn)II級以上損傷出現(xiàn)J Thorac Oncol. 2010;5(9):1382-90結(jié)果： 2002年5月到2005年4月，63例患者進(jìn)入本研究 因為SWOG0023研究結(jié)果二提前中止研究。 治療副反應(yīng)較歷史上的化放療同步治療未見提高 中位PFS 中位OS 預(yù)后差組（21例）： 13.4個月 19個月 預(yù)后好組（39例）： 9.2個月 13個月 治療療效與 EGF

45、R和KRAS的基因突變狀況不相關(guān) J Clin Oncol 25:1698-1704, 2007Induction chemotherapy followed by chemotherapy compared with chemotherapy alone for regional advanced unresectable stage III NSCLC: Cancer and lekemia Group B 疾病進(jìn)展 106/107 局部 局部+遠(yuǎn)處 單純遠(yuǎn)處 數(shù)據(jù)缺失 18/20 47/46 39/38 2/3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 86/84單純腦M 腦/其他 遠(yuǎn)轉(zhuǎn)無腦 M 16/15 18/12

46、 52/57CALGB 39801 臨床研究治療失敗表型J Clin Oncol 2010 28:2181-2190.局部晚期NSCLC 局部控制 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最佳綜合治療策略的探討個體化治療手術(shù)參與指證手術(shù)技術(shù)改進(jìn)放療技術(shù)改進(jìn)放療計劃設(shè)計時間劑量分割探索靶區(qū)精確確定縮小PTV邊界新的化療藥物應(yīng)用靶向藥物治療應(yīng)用RTOG 0617: Conventional vs High Dose RT (3d Conformal) C225RANDOMIZERT: 60 GyPaclitaxelCarboplatin CetuximabRT: 74 GyPaclitaxelCarboplatin Cetuxi

47、mabPaclitaxelCarboplatin X2ASTRO 2011 結(jié)論74Gy的高劑量組因為未顯示生存上獲益而關(guān)閉了。研究仍然保留著60Gy劑量組觀察C225療效。兩組治療副反應(yīng)相似提示有較高生存的臨床因素包括：60Gy劑量組，非鱗癌和小GTV目前尚無明顯原因來解釋74Gy組的此臨床表現(xiàn)Radiotherapy and Oncology 2011 100 7685三維適形大分割放療聯(lián)合序貫化療治療局部晚期NSCLC的期床試驗?zāi)康模河^察大分割放療毒副反應(yīng)和治療效果材料和方法：2006年4月到2008年4月，34例III（IIIa 16，IIIb 18） 中位年齡 65（36-74）歲， 男 28，女 6 鱗癌 17 腺癌 6 其他 11.Radiotherapy Oncology 2011 98 304-8放療3DCRT技術(shù)不進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)照射劑量/分割：每周5次放療，開始先采用2.5Gy/Fx，總量50Gy/20次；后改為3Gy/Fx（靶區(qū)不改變）。其中19例患者接受65Gy，15例患者接受68Gy化療化療方案為NP：NVB 25mg/m2 D1、8；DDP 40mg/m2 D1-3所有患者均接受2程誘導(dǎo)化療鞏固化療：19例2程；12例1程；3例未進(jìn)行隨訪情況末次隨訪到201