實驗室醫(yī)院感染管理規(guī)范

1、實驗室醫(yī)院感染管理規(guī)范1 Women and Childrens Hospital文件名稱實驗室醫(yī)院感染管理規(guī)范版本號2016-10-A文件編號QFE/JCI-S-2016-062總頁數(shù)共7頁制定部門院感科生效日期目的降低患者和員工被感染、環(huán)境被污染的風(fēng)險，確保實驗室安全。范圍醫(yī)院實驗室。定義臨床實驗室：是指以診斷、預(yù)防、治療人體疾病或評估人體健康提供信息為目的，對取自人體的材料進行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液免疫學(xué)、生物物理學(xué)、細胞學(xué)等檢驗的實驗室。內(nèi)容4.1實驗室生物安全操作規(guī)程：4.1.1入室規(guī)定：4.1.1.1實驗室入口處應(yīng)貼有生物危害警告標(biāo)志。注明病原微生物、實驗室生物安全等

2、級和負責(zé)人電話。4.1.1.2未經(jīng)許可，外來人員禁止進入實驗室。4.1.1.3實驗室主門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)。4.1.1.4與實驗室工作無關(guān)的動物、個人物品等不應(yīng)帶入實驗室。4.1.2個人防護：4.1.2.1工作服：4.1.2.1.1在實驗室工作時，應(yīng)穿著工作服。4.1.2.1.2禁止穿著實驗室隔離工作服離開實驗室。4.1.2.1.3實驗室工作服不應(yīng)與日常生活服裝放在一起。4.1.2.2手套：在進行可能直接或意外接觸到血液、體液以及其他具有潛在感染性物質(zhì)的操作時，應(yīng)戴手套；采血工作人員每采1名患者更換1次手套或進行手衛(wèi)生，有污染隨時更換。用過的一次性手套放入感染性醫(yī)療廢物袋內(nèi)。4.1.2.3洗手：脫

3、手套后以及離開實驗室前，應(yīng)洗手。4.1.2.4其他防護：4.1.2.4.1當(dāng)有可能受到噴濺物污染、碰撞或人工紫外線輻射傷害時，應(yīng)戴合適的護目鏡。4.1.2.4.2禁止在實驗室內(nèi)穿露腳趾的鞋子。4.1.2.4.3禁止在實驗室工作區(qū)域進食、飲水、吸煙、化妝、擺弄接觸（隱形眼鏡）、用口移液以及手撫頭面部等。4.1.2.4.4禁止在實驗室工作區(qū)域儲存食品和飲料。4.1.3實驗室工作區(qū)防護：4.1.3.1實驗室應(yīng)保持清潔整齊，嚴禁擺放和實驗室無關(guān)的生活物品。4.1.3.2每天工作結(jié)束之后，應(yīng)消毒工作臺面和生物安全柜臺面，活性物質(zhì)濺出后要隨時消毒。4.1.3.3所有使用后受到污染的材料、標(biāo)本和培養(yǎng)物等應(yīng)廢

4、棄于醫(yī)療廢物容器內(nèi)，禁止與其他廢棄物混放。需要重復(fù)使用的物品，應(yīng)先壓力蒸汽滅菌后再使用。4.1.3.4需要帶出實驗室的文件及物品應(yīng)保證在實驗室內(nèi)沒有受到污染。4.2實驗室生物危害防護操作規(guī)程：4.2.1標(biāo)本運送和接收的基本安全操作規(guī)程：4.2.1.1標(biāo)本應(yīng)放入有蓋、防漏、標(biāo)識明確的標(biāo)本運送容器內(nèi)。4.2.1.2標(biāo)本勿搖晃，以免溶血或溢出。4.2.1.3運送人員運送過程中不可無故逗留或聊天，更不得打開標(biāo)本運送容器。4.2.1.4運送人員禁止用手直接接觸標(biāo)本，禁止將標(biāo)本放入口袋內(nèi)，禁止戴手套按壓電梯按鈕。4.2.1.5需進行接種的標(biāo)本容器要在生物安全柜內(nèi)打開；容器有破碎或標(biāo)本泄露時，應(yīng)立即丟棄至醫(yī)

5、療廢物容器內(nèi)，并通知相關(guān)部門重新采集標(biāo)本。4.2.1.6微生物標(biāo)本接種應(yīng)在生物安全柜內(nèi)操作，應(yīng)盡量減少氣溶膠和微小液滴形成。4.2.2血清分離安全操作規(guī)程：4.2.2.1操作時應(yīng)戴手套，必要時帶護目鏡。4.2.2.2血液和血清應(yīng)小心吸取，不能傾倒。4.2.2.3移液管使用后應(yīng)放入感染性醫(yī)療廢物容器內(nèi)。4.2.2.4帶有血凝塊等的廢棄標(biāo)本管，高壓消毒后運出實驗室。4.2.2.5備有含氯消毒劑以清除噴濺和溢出標(biāo)本。4.2.3裝有凍干感染性物質(zhì)安瓿的開啟程序：4.2.3.1在生物安全柜內(nèi)操作。4.2.3.2先用75%乙醇消毒安瓿外表面。4.2.3.3將頂部小心移去，放入銳器盒內(nèi)。4.2.3.4緩慢向

6、安瓿中加入營養(yǎng)肉湯，避免出現(xiàn)泡沫。4.2.4對疑似或確診結(jié)核病患者及標(biāo)本處理時的操作規(guī)程：4.2.4.1試驗前：實驗室采集、處理病人痰標(biāo)本時應(yīng)做好個人防護。4.2.4.2試驗中：4.2.4.2.1細菌分離培養(yǎng)、菌種開封、轉(zhuǎn)種、研磨、稀釋等操作，各級實驗室均應(yīng)在生物安全柜中進行。4.2.4.2.2使用接種環(huán)進行操作時，接種環(huán)應(yīng)及時進行滅菌處理。4.2.4.2.3稀釋菌液時，吸管、針管要緩慢插入試管或燒瓶底部，小心操作避免產(chǎn)生氣泡或氣溶膠。4.2.4.2.4使用注射器加樣時，用過的針頭切勿再重新入套或拔開注射器與針頭，應(yīng)直接放入銳器盒，以免劃破皮膚造成暴露。4.2.4.2.5進行毒菌操作過程中，禁

7、止穿戴已經(jīng)污染的防護性手套觸摸門柄、儀器或毒菌區(qū)以外區(qū)域，避免由于粗心擴大污染范圍。4.2.4.3試驗后：4.2.4.3.1操作過程中所有可能與生物危險物接觸或被污染的試驗器械和物品，能夠高壓滅菌的必須高壓滅菌，不能進行高壓滅菌的設(shè)備、儀器，應(yīng)使用有效的消毒劑擦拭。4.2.4.3.2實驗室操作間空氣使用紫外線燈照射，照射時間30分鐘。4.2.4.3.3醫(yī)療廢物處理參照醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行。4.3實驗室意外事件或事故處理操作規(guī)程：4.3.1生物危害物的溢出處理：4.3.1.1潛在危害性氣溶膠的釋放：4.3.1.1.1在生物安全柜外：4.3.1.1.1.1所有人員應(yīng)立即撤離生物危害溢出的區(qū)域。4.

8、3.1.1.1.2立即報告部門負責(zé)人。4.3.1.1.1.3在1小時內(nèi)禁止人員入內(nèi)，門口張貼“禁止進入”的標(biāo)志，在生物安全負責(zé)人的指導(dǎo)下清除污染。4.3.1.1.2在生物安全柜內(nèi)：4.3.1.1.2.1在安全柜處于工作狀態(tài)下立即進行清理。4.3.1.1.2.2消毒處理過程中應(yīng)盡可能減少氣溶膠的生成，達到有效消毒作用時間后，再用水擦拭干凈。4.3.1.1.2.3所有接觸溢出物品的物品均應(yīng)消毒處理。4.3.1.2未裝可封閉離心桶的離心機內(nèi)盛有潛在感染性物質(zhì)的離心管發(fā)生破裂。4.3.1.2.1關(guān)閉機器電源，讓機器密閉30分鐘，使氣溶膠沉積。4.3.1.2.2通知生物安全負責(zé)人。4.3.1.2.3戴厚

9、橡膠手套操作。4.3.1.2.4破碎的離心管、離心桶等放在盛有消毒劑的容器內(nèi)。4.3.1.2.5未破損的戴蓋離心管應(yīng)放在盛有消毒劑的容器中，然后回收。4.3.1.2.6離心機內(nèi)腔用消毒劑擦拭。4.3.1.2.7清理所使用后的物品，放入醫(yī)療廢物容器內(nèi)。4.3.1.3生物危害物溢出清除程序：4.3.1.3.1戴手套、口罩，穿防護服，必要時佩戴護目鏡和防護面罩。4.3.1.3.2用紙巾覆蓋并吸收溢出物。4.3.1.3.3將消毒劑噴灑在紙巾上覆蓋污染區(qū)域。4.3.1.3.4使用消毒劑時，從溢出區(qū)域的外圍開始，朝向中心進行處理。4.3.1.3.5達到有消消毒作用時間后，清理紙巾以及污染材料；有玻璃碎片或

10、其他銳器，應(yīng)用鑷子清理，并放入銳器盒中，防止銳器傷。4.3.1.3.6再次用消毒劑擦拭污染區(qū)域。4.3.1.3.7使用后簸箕及其他工具應(yīng)放在消毒液內(nèi)浸泡消毒。如果實驗紙質(zhì)資料被污染，將這些信息復(fù)制，并將污染的原件置于感染性醫(yī)療廢物袋內(nèi)。4.3.1.3.8報告部門負責(zé)人目前溢出區(qū)域的清除污染工作已經(jīng)完成。4.3.2粘膜暴露、刺傷、切割或擦傷，參照感染性職業(yè)暴露處置規(guī)程執(zhí)行。4.3.3意外攝入潛在感染性物質(zhì)：4.3.3.1到醫(yī)院門急診進行相應(yīng)的診療處理。4.3.3.2報告所在部門負責(zé)人。4.3.3.3報告攝入材料的鑒定和事故發(fā)生的細節(jié)，并保留完整的醫(yī)療記錄。4.4微生物實驗室菌（毒）種生物安全管理

11、：4.4.1菌（毒）種應(yīng)根據(jù)微生物危害等級分類保藏。4.4.2菌（毒）種保藏機構(gòu)是指由衛(wèi)生和計劃生育委員會指定的，按照規(guī)定接收、鑒定、集中儲存與管理菌、毒種或樣本，并能向合法從事病原微生物實驗活動的單位提供菌（毒）種或樣本的非營利性機構(gòu)。4.4.3所有保存的高致病性病原微生物菌、毒種，應(yīng)指定2名專業(yè)人員統(tǒng)一編號、登記，詳細填寫菌（毒）種登記表及陽性標(biāo)本相關(guān)資料，包括菌名、編號、保存時間、保存地點、記錄人等，個人不得擅自保留菌、毒種。4.4.4菌（毒）種庫應(yīng)由2名保管人員雙鎖管理，未經(jīng)實驗室負責(zé)人同意，不得擅自將鑰匙托他人代管。4.4.5嚴禁隨意將菌（毒）種置于非菌、毒種專用保存場所。4.4.6

12、每次使用菌（毒）株都應(yīng)做好使用記錄，包括菌名、編號、用途、使用人、使用時間等。4.4.7所有菌（毒）株在廢棄時應(yīng)經(jīng)壓力蒸汽滅菌后按感染性醫(yī)療廢物處理，并有記錄。4.5微生物標(biāo)本運送操作規(guī)程：4.5.1運送人員：微生物標(biāo)本應(yīng)包括包裝完整，由經(jīng)過培訓(xùn)的專人運送，嚴禁運送途中擅自打開包裝。4.5.2運送容器：4.5.2.1標(biāo)本運送時應(yīng)防止標(biāo)本外溢、蒸發(fā)和污染。必須使用指定的采樣管，加蓋密封后放入指定的、有蓋的、符合生物安全標(biāo)準的專用標(biāo)本運送箱。4.5.2.2標(biāo)本運送箱必須有生物危險標(biāo)志。4.5.3運送溫度：應(yīng)注意溫度控制，如奈瑟菌檢測標(biāo)本應(yīng)置于25-35環(huán)境運輸，不可冷藏和冰凍。病毒檢測標(biāo)本一般都需

13、要冷藏和冰凍。4.5.4運輸過程中出現(xiàn)感染性物質(zhì)溢出時的處理：4.5.4.1立即洗手（必要時洗眼和全身沖淋），戴好手套和其他防護用品。4.5.4.2用紙巾覆蓋溢出物。4.5.4.3紙巾上噴灑消毒液，包括周圍區(qū)域。4.5.4.4噴灑消毒時，從溢出區(qū)域的外圍開始，向溢出區(qū)域的中心有序進行。4.5.4.5消毒液作用時間約30分鐘后，清除這些物質(zhì)。如果現(xiàn)場有碎玻璃或其他銳器，應(yīng)用鑷子清理放入銳器盒。4.5.4.6消毒完成后，向科主任匯報，并說明已經(jīng)完成現(xiàn)場污染清除工作。4.5.5標(biāo)本送出、交接及簽收：醫(yī)務(wù)人員將標(biāo)本交給運送人員，運送人員將標(biāo)本送到微生物實驗室，交予檢驗人員，交接時均應(yīng)認真核對，包括核對

14、標(biāo)本來源、標(biāo)本屬性、檢查項目、標(biāo)本采集和運送是否合乎要求等，有簽收記錄（可用條碼掃描系統(tǒng)）。4.6生物安全柜操作規(guī)程：4.6.1適用范圍：4.6.1.1原代細菌培養(yǎng)物操作。4.6.1.2細菌涂片、接（轉(zhuǎn)）種培養(yǎng)物。4.6.1.3產(chǎn)生氣溶膠的操作（如血標(biāo)本離心后的脫帽等）。4.6.1.4揮發(fā)性或放射性的有毒物（化學(xué)）品操作。4.6.2安置要求：4.6.2.1生物安全柜應(yīng)放在遠離活動及可能有干擾氣流的地方。4.6.2.2應(yīng)盡量在安全柜的后側(cè)及兩側(cè)留下30cm的空間，便于維護作業(yè)。4.6.2.3柜子上方則留下30 - 35cm的高度。4.6.3操作步驟：4.6. 3.1開啟電源和內(nèi)外風(fēng)機。4.6.3

15、.2在機器預(yù)熱時將所有必需的物品置于安全柜內(nèi)。4.6.3.3準備消毒濕巾。4.6.3.4工作前后，讓安全柜工作5分鐘來完成“凈化”過程。4.6.3.5手和雙臂伸入到生物安全柜中等待大約1分鐘，使安全柜調(diào)整完畢方可開始進行物品處理。4.6.3.6接種環(huán)宜用電子加熱器滅菌，而不宜使用明火。4.6.3.7工作結(jié)束后，用75%乙醇擦拭工作臺面、四壁及玻璃的內(nèi)外側(cè)等。4.6.4注意事項：4.6.4.1每次開始實驗之前將所需物品置于安全柜內(nèi)，以盡可能減少雙臂進出次數(shù)。4.6.4.2雙臂應(yīng)緩慢進出。4.6.4.3盡量減少在操作者身后活動。4.6.4.4生物安全柜在使用中不能打開玻璃觀察擋板。4.6.4.5生

16、物安全柜通風(fēng)格柵不能被其他儀器設(shè)備或其他物品遮擋。4.6.4.6所有物品應(yīng)盡可能地放在靠近工作臺后緣的位置，便于取用。4.6.4.7工作時要關(guān)閉紫外線燈，以保護眼睛和皮膚，避免造成傷害。4.6.4.8安全柜保持維持運行狀態(tài)（工作期間），禁止反復(fù)開關(guān)。4.6.4.9當(dāng)氣流警報響起時，立刻停止工作，并報告生物安全負責(zé)人。4.7實驗室消毒隔離管理規(guī)程：4.7.1保持實驗室整潔，每天使用紫外線空氣消毒1次。4.7.2每天用500mg/L含氯消毒液擦拭檢驗臺及室內(nèi)陳設(shè)物品，有污染時隨時消毒。拖布、抹布定位使用。4.7.3實驗室產(chǎn)生培養(yǎng)物、標(biāo)本和保存液等醫(yī)療廢物裝入雙層黃色醫(yī)療廢物袋，經(jīng)壓力蒸汽滅菌器滅菌后再按醫(yī)療廢物處理。4.7.4門診采血應(yīng)做到一人一針一巾一帶，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及手衛(wèi)生管理制度。4.7.5其他參照治療室消毒隔離規(guī)范執(zhí)行。4.8血庫消毒隔離管理規(guī)程：4.8.1保持環(huán)境清潔，每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒桌面、臺面，被血液污染時及時進行消毒處理。4.8.2嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度。4.8.3儲血冰箱應(yīng)專箱專用，無明顯污染時每周清潔、消毒一次，防止污染。每月對冰箱內(nèi)壁進行生物監(jiān)測，不得檢出致病菌和霉