2022腔內(nèi)治療主動脈弓部病變的單中心療效分析(全文)

1、腔內(nèi)治療主動脈弓部病變的單中心療效分析（全文）胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（，）療效好且圍術(shù)期不良事件發(fā)生率低，已成為治療胸主動脈病變最常用的方法之一。但當(dāng)病變累及主動脈弓，涉及弓上分支動脈重建時，單純手術(shù)則難以勝任，需使用輔助術(shù)式重建弓上分支血管。常用的技術(shù)包括雜交手術(shù)、平行支架技術(shù)、開窗及分支支架技術(shù)等。相比雜交手術(shù)，全腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)時間更短，圍術(shù)期并發(fā)癥更少，因此適合一般情況較差及高齡患者。本文回顧分析近年本中心接受腔內(nèi)治療的主動脈弓部病變患者的臨床資料，并報告如下。資料與方法一、一般資料回顧性分析年月至年月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科接受弓上分支動脈重建的例主動脈弓病變患者的臨床資料。其中男性例（

2、），女性例（）；年齡（）歲（范圍：歲）。包括型夾層例，弓部穿透性潰瘍例，弓部動脈瘤例，弓部慢性夾層動脈瘤例，逆撕型夾層例，弓部假性動脈瘤例及弓部壁間血腫例?；颊咧校ǎ┏霈F(xiàn)胸背部疼痛或不適，例（）出現(xiàn)咯血、胸悶或頭暈等其他臨床癥狀，例（）無明顯臨床表現(xiàn)。合并高血壓例，糖尿病例，冠心病例，腦血管疾病例，腎功能不全例。例（）有吸煙史，其中既往吸煙史例，入院仍有吸煙者例。二、治療方法（一）術(shù)前評估患者術(shù)前均接受檢查明確診斷，對累及主動脈弓部病變的位置、范圍以及相應(yīng)弓上分支動脈受累情況進(jìn)行評估。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果初步制定手術(shù)方案。應(yīng)用彩色多普勒超聲評估入路血管直徑及血管條件，包括股動脈、髂動脈、肱動

3、脈及頸總動脈等。所有病例在手術(shù)開始前行主動脈全程造影進(jìn)一步評估弓部、分支病變以及降主動脈情況，同時明確大腦環(huán)及椎動脈通暢情況。（二）手術(shù)方法患者取平臥位，麻醉后常規(guī)消毒鋪巾腹股溝區(qū)，根據(jù)病變累及分支動脈，將消毒區(qū)域擴大至肱動脈和（或）頸動脈范圍。通過股動脈入路植入胸主動脈覆膜支架覆蓋主動脈弓部病變段，對于遠(yuǎn)端主動脈直徑與近端差異過大的病例，于胸主動脈遠(yuǎn)端植入限制性支架，以避免出現(xiàn)支架源性的新發(fā)破口。根據(jù)術(shù)前制定方式，選擇分支動脈重建方式。煙囪技術(shù)：根據(jù)所需重建分支動脈決定煙囪支架植入入路。使用入路包括肱動脈或頸總動脈。煙囪支架選擇覆膜支架、自膨式裸支架或球擴支架，煙囪支架前緣通常超過覆膜前緣（

4、圖、）。開窗技術(shù)：對于原位開窗病例，先于所需重建動脈內(nèi)預(yù)留導(dǎo)絲，植入主體支架后，通過預(yù)留導(dǎo)絲使用激光或針刺球囊等裝置開窗。對于體外開窗病例，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果設(shè)計開窗位置，體外釋放部分支架后于覆膜部開窗，并在開窗處周圍縫制導(dǎo)絲頭或彈簧圈頭等顯影物作為標(biāo)記。對于此類病例，主體支架釋放前需在所重建動脈中預(yù)留導(dǎo)絲，以作為開窗失敗時的補救措施（圖）。分支技術(shù)：使用分支支架的病例，使用股動脈及左肱動脈作為入路，按支架說明書推薦方式植入支架（圖）。三、隨訪方法術(shù)后、及個月及此后每年進(jìn)行門診隨訪或電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括檢查，有無相關(guān)并發(fā)癥。隨訪終點為患者發(fā)生死亡或失訪。四、統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)

5、分析。符合正態(tài)分布的計量資料用表示；不符合正態(tài)分布的計量資料用（，）表示；計數(shù)資料以例（）表示。用法計算累積生存率、內(nèi)漏發(fā)生率及二次干預(yù)率。定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果一、手術(shù)結(jié)果所有手術(shù)均為在全麻下進(jìn)行的擇期手術(shù)。手術(shù)時間（）（范圍），失血量（）（范圍）。術(shù)中于主動脈弓部植入胸主動脈覆膜支架枚，其中枚為直筒型支架，枚為錐形支架。根據(jù)主動脈錨定區(qū)分區(qū)法，覆膜支架近端定位于區(qū)例，區(qū)例，區(qū)例。支架近端直徑，遠(yuǎn)端直徑，長度。共涉及條弓上分支動脈重建，分支動脈重建除使用一體式分支支架（上海微創(chuàng)公司）或唯強內(nèi)分支支架（杭州唯強公司）病例外，其余病例重建弓上分支動脈共使用支架枚，包括覆膜支架（枚，）、自膨

6、式裸支架（枚，）及球擴式裸支架（枚，）。例患者于遠(yuǎn)端降主動脈植入限制性支架，包括限制性裸支架枚，限制性覆膜支架枚。所有手術(shù)均獲得成功，技術(shù)成功率，無病例需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后即時造影存在內(nèi)漏例，包括型內(nèi)漏例，型內(nèi)漏例。二、圍術(shù)期結(jié)果術(shù)后監(jiān)護(hù)例，時間（）（范圍：）。圍術(shù)期并發(fā)癥例，包括呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥例，心臟并發(fā)癥例，多器官功能衰竭例，入路閉塞例，感染性休克例，動脈瘤破裂例，新發(fā)內(nèi)漏例，內(nèi)臟動脈出血例。圍術(shù)期死亡例，其中多器官功能衰竭例，動脈瘤破裂失血性休克例，心衰或室顫例。圍術(shù)期二次干預(yù)例，其中入路相關(guān)例，內(nèi)漏栓塞例動脈瘤破裂腔內(nèi)修復(fù)例，內(nèi)臟動脈出血栓塞例。術(shù)后住院時間（）（范圍：）。三、隨訪結(jié)果

7、除圍術(shù)期死亡的例患者外，例出院，例獲得隨訪。中位隨訪時間個月（，）。隨訪期全因死亡例，其中主動脈原發(fā)疾病相關(guān)死亡例。生存分析顯示，、及年累積生存率分別為（）、（）、（）和（）（圖）；年內(nèi)漏發(fā)生率（），此后到年內(nèi)漏發(fā)生率為（），年內(nèi)漏發(fā)生率（）（圖）。年累積二次干預(yù)率為（），年累積二次干預(yù)率（）。弓上單分支動脈重建與雙分支動脈重建相比，兩者內(nèi)漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但單分支重建遠(yuǎn)期生存率高于雙分支重建患者（，圖）。對于左鎖骨下動脈重建的病例，個月結(jié)果顯示，煙囪、開窗及分支支架內(nèi)漏發(fā)生率分別為（）、（）和（），開窗及分支支架與煙囪支架技術(shù)相比，內(nèi)漏發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（）。討論是治療胸主動脈

8、病變的重要微創(chuàng)方法，該術(shù)式技術(shù)成功率高，圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險低，尤其適用于年齡較大，一般情況較差的患者。但是要求病變近端或遠(yuǎn)端至少有以上的正常動脈作為錨定區(qū)，因此當(dāng)病變位于主動脈弓時，需對弓上分支動脈進(jìn)行重建。長期以來，主動脈弓部病變曾一直是的禁區(qū)，這類病變最早依賴于開放手術(shù)，但開放手術(shù)要求在深低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，創(chuàng)傷大，即便是技術(shù)成熟的今天，主動脈弓病變開放手術(shù)的圍術(shù)期死亡率、卒中發(fā)生率和腎功能不全率仍高達(dá)、和。年等首次報道了雜交手術(shù)治療累及弓上分支的主動脈弓部疾病，并獲得成功。但從近幾年的系統(tǒng)性回顧來看，即便是雜交的方式，仍有較高的圍術(shù)期死亡率（）和并發(fā)癥發(fā)生率（）。因此，全腔內(nèi)修復(fù)成為了無法

9、耐受開放手術(shù)和雜交手術(shù)患者的選擇，而且隨著技術(shù)的成功和普及，越來越多的全腔內(nèi)技術(shù)也被廣泛應(yīng)用并取得了理想的臨床效果，包括平行支架技術(shù)（煙囪技術(shù)、潛望鏡技術(shù)等）、體外開窗技術(shù)、原位開窗技術(shù)、分支支架技術(shù)等。平行支架技術(shù)是最早開展的手術(shù)方式，也是本研究中使用最多的弓上分支重建方式。簡單來說，該術(shù)式在主動脈與腔內(nèi)移植物之間放置了一條重建分支血管的裸支架或覆膜支架，因此技術(shù)相對簡單，且所需材料易于獲得，無需特殊定制。但是因為煙囪支架與主體支架間存在縫隙且支架與支架間的相互擠壓，平行支架技術(shù)遠(yuǎn)期效果并不如其他技術(shù)理想。在使用了煙囪技術(shù)的主動脈弓部病變，其遠(yuǎn)期一期內(nèi)漏發(fā)生率達(dá)，這一數(shù)值與本研究的數(shù)據(jù)相近。

10、不過，即便煙囪技術(shù)內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險看似很高，但本研究隨訪結(jié)果顯示本組大部分的內(nèi)漏量并不大，多數(shù)在隨訪期間可以自行消失。而從一項歐洲的研究來看，其內(nèi)漏發(fā)生率高達(dá)，其中僅有一半（）需要再干預(yù)。此外，從本研究數(shù)據(jù)來看，接受弓上單分支動脈重建的患者較雙分支重建患者的遠(yuǎn)期生存率更高，從文獻(xiàn)結(jié)果來看，三煙囪植入患者也比雙煙囪支架植入患者有更高的內(nèi)漏、支架移位及支架閉塞等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，對于弓上平行支架植入患者可以通過限制煙囪使用量來減少不良事件發(fā)生，在分支支架無法及時獲得的情況下，平行支架技術(shù)仍是很好的替代治療方式。開窗技術(shù)是另一種重建弓上分支的方式，包括原位開窗和體外預(yù)開窗。原位開窗先將覆膜支架植入血管

11、后，通過激光或針刺的方式破膜，從而恢復(fù)分支血管血流。而體外預(yù)開窗則是先在體外部分釋放支架，將需保留分支處的覆膜移除，隨后再將改裝后的覆膜支架植入人體。原位開窗技術(shù)最早由等在年首次報道。從一項小宗回顧性研究數(shù)據(jù)來看，原位開窗成功技術(shù)成功率高達(dá)，無圍術(shù)期重大不良事件發(fā)生，型和型內(nèi)漏分別為和，且在隨訪期間全部消失，隨訪期二次干預(yù)率為。但目前對于開窗技術(shù)，缺乏大宗的臨床研究，因此其遠(yuǎn)期效果仍需要更多的文獻(xiàn)支持。無論是平行支架技術(shù)亦或是開窗技術(shù)，均被稱為“應(yīng)急的選擇”（“”），對于弓上分支的全腔內(nèi)重建，最為理想的方式仍是分支支架技術(shù)。雖然目前商品化的分支支架較少，但相關(guān)技術(shù)正在快速發(fā)展。從本研究中來看，近幾年開始對于左鎖骨下動脈的主要重建方式變?yōu)榱朔种еЪ?，且從隨訪數(shù)據(jù)來看，其遠(yuǎn)期內(nèi)漏發(fā)生率遠(yuǎn)低于煙囪支架及開窗技術(shù)。分支支架多中心臨床研究表明，其技術(shù)成功率為，內(nèi)漏發(fā)生率為，個月的中位隨訪期內(nèi)，年死亡率為，年為，隨訪期分支支架一期通暢率。除一體式分支支架外，本次研究中還納入了例內(nèi)嵌式分支的病例。與外分支支架相比，內(nèi)嵌式分支支架的優(yōu)點包括錨定區(qū)更短，調(diào)整時更靈活，與橋接支架重疊更長等，因此對于某些解剖限制無法進(jìn)行外分支支架治療的患者，內(nèi)嵌式分支支架是一個很好的選擇。內(nèi)嵌式分支支架已被廣泛用于弓上分支重建，并且初步取得了較好的療效，但絕大多數(shù)