心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應(yīng)用專家共識課件

1、心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥應(yīng)用專家共識 主要內(nèi)容CVD患者糖尿病篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)CVD合并糖尿病患者口服降糖藥物選擇CVD合并糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)特殊情況說明共識出臺背景全球糖尿病流行現(xiàn)狀I(lǐng)DF 2013 最新評估顯示，全球8.3%的成年人（3.82億）患有糖尿病，且在25年內(nèi)患病人數(shù)將超過5.92億IDF. IDF Diabetes Atlas 6thedition update 2013東西方糖尿病患者人數(shù)分布?xì)W洲：0.56億北美和加勒比地區(qū)：0.37億南美和中美洲：0.24億西太平洋地區(qū)（含中國）：1.38億東南亞地區(qū)：0.72億中國糖尿病人數(shù)居世界第一IDF. IDF Dia

2、betes Atlas 6thedition update 20132013年糖尿?。?0-79歲）患者數(shù)量在前10位的國家/地區(qū)百萬中國糖尿病發(fā)病率大幅增加Ma RC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Sep 10中國糖尿病發(fā)生率發(fā)展趨勢發(fā)病率（%）隨經(jīng)濟(jì)和人口的快速增長，中國近30年來糖尿病發(fā)病率大幅增加CVD糖尿病患者降糖刻不容緩！CVD患者糖尿病篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)CVD合并糖尿病患者口服降糖藥物選擇CVD合并糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)特殊情況說明共識出臺背景篩查對象篩查指標(biāo)空腹靜脈血漿血糖(FPG)：FPG是評價糖代謝狀態(tài)和血糖控制水平最常用

3、的指標(biāo)，要求受試者至少空腹8 h后，在次日上午取血。僅通過FPG篩查糖尿病的優(yōu)點是簡便、易行，但存在漏診的可能性。如不能確診，且病情允許時可行口服葡萄糖耐量試驗OGTT：如果FPG無法確診糖尿病，推薦采用OGTF進(jìn)行糖尿病篩查：依據(jù)FPG和糖負(fù)荷后2 h血糖(2hPG)水平進(jìn)行診斷。HbA1C：HbAlc測定值可以反映近3個月內(nèi)平均血糖水平，結(jié)果穩(wěn)定、可靠、變異性小。不受進(jìn)食時間、應(yīng)激狀態(tài)及短期生活方式改變的影響，是糖尿病監(jiān)測和療效評估的重要指標(biāo)。糖尿病患者應(yīng)每36個月監(jiān)測1次。篩查流程CVD患者糖尿病篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)CVD合并糖尿病患者口服降糖藥物選擇CVD合并糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)特殊

4、情況說明共識出臺背景口服降糖藥物用藥原則1.一線治療推薦：二甲雙胍為一線降糖用藥首選生活方式干預(yù)后(健康飲食、控制體重、增強(qiáng)鍛煉、糖尿病教育)血糖仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始 藥物治療二甲雙胍是首選的一線降糖 藥物單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍若存在禁忌或不能耐受，可考慮應(yīng)用胰島素促分泌劑或d一糖苷酶抑制劑。如果HbA1c在10.012.0，或血糖16.719.4mmoL/L，需應(yīng)用胰島素治療聯(lián)合用藥：若起始HbAlc9.0，單藥治療很難使血糖達(dá)標(biāo)，需聯(lián)合口服降糖藥物治療；若生活方式干預(yù)聯(lián)合一線口服降糖藥物單藥治療3個月不能使血糖達(dá)標(biāo)，需考慮聯(lián)合用藥?？诜?/p>

5、糖藥物用藥原則若兩種口服降糖藥物聯(lián)合治療3個月不能使患者血糖達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合第三種口服降糖藥物，或者聯(lián)合胰島素或GLP-1受體激動劑治療。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國糖尿病雜志 2014; 22(8):2-41.CVD患者糖尿病篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)CVD合并糖尿病患者口服降糖藥物選擇CVD合并糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)特殊情況說明共識出臺背景血糖控制目標(biāo)對于糖尿病病程較短，無并發(fā)癥的患者，強(qiáng)化血糖控制可帶來更多的血管并發(fā)癥獲益；而對于病史較長，合并癥較多的患者，強(qiáng)化血糖控制并不能帶來更多的心血管獲益。糖尿病治療的目的要兼顧心血管獲益和用藥安全，合并CVD的糖尿病患者，一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)心肌梗死

6、及卒中等，因而對于這類人群應(yīng)盡量在避免低血糖的情況下使血糖控制達(dá)標(biāo)。綜合循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，并充分平衡風(fēng)險和血管獲益，結(jié)合患者的年齡、糖尿病病程以及 CVD病史等，將血糖控制目標(biāo)個體化CVD患者糖尿病篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)CVD合并糖尿病患者口服降糖藥物選擇CVD合并糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)特殊情況說明共識出臺背景特殊情況-心血管病1.ACS：若血糖10.0mmol/L，可使用以胰島素為基礎(chǔ)的治療方案，使血糖水平控制在7.8-10.0mmol/L,同時注意避免低血糖發(fā)生。但同時注意應(yīng)激性高血糖。2.PCI：接受PCI的患者使用對比劑前可不停用二甲雙胍，但應(yīng)密切監(jiān)測腎功能，若48h內(nèi)腎功能惡化，應(yīng)立即

7、停用，直至腎功能恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，方可使用。3.CABG：圍手術(shù)期不推薦口服降糖藥，應(yīng)使用胰島素治療。4.心力衰竭：急性心力衰竭禁用雙胍類、噻唑烷二酮類藥物。慢性心力衰竭患者需根據(jù)腎功能、血氧狀態(tài)以及心功能等情況，選擇用藥。心功能NYHA級應(yīng)避免使用噻唑烷二酮類藥。DPP-4抑制劑在心力衰竭時應(yīng)慎用或禁用。特殊情況-OSAHS 對于OSAHS伴發(fā)2型糖尿病的患者，常用降糖藥物均可選用，但應(yīng)盡可能使用不增加體重的藥物。由于OSAHS易發(fā)生夜間缺氧，對于低氧血癥嚴(yán)重者慎用或禁用雙胍類藥物特殊情況-老年糖尿病建議參照老年糖尿病診療措施的專家共識(2013年版）特殊情況-低血糖建議參照中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識(2012年版）結(jié)語糖尿病與心血管疾病關(guān)系密切，糖尿病時心血管疾病的主要危險因素之一。血糖管理是心血管疾病綜合防控的重要內(nèi)容之一。心血管?？漆t(yī)師應(yīng)熟練掌握心血管疾病合并糖尿病患者常用口服降糖藥物的應(yīng)用原則2型糖尿病患者采用綜合性治療策略Handelsman Y, et al. Endocr Pract 2015; 21 Suppl 1:1-87.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國糖尿病雜志 2014; 22(8):2-41.02控制體重04降壓06抗凝01改善生活方式05調(diào)脂03降糖綜合性治療策略啟示-安全UKPDS研究并不能有效證實降糖治療可產(chǎn)生大血管獲益。新近Marc Cl