尿路感染診治精品課件

1、尿路感染診治第1頁，共12頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三前言 尿路感染(Urinary tract infection，UTI)指病原體在尿路中生長繁殖，侵犯尿道粘膜或組織而引起的炎癥。致病微生物有細菌、真菌、病毒、衣原體、支原體及寄生蟲等，以細菌性UTI最常見。UTI發(fā)病率僅次于上呼吸道感染，一生中發(fā)生UTI者約占1020，女性尤其是已婚女性發(fā)病率最高。新生兒、嬰幼兒患UTI可直接誘發(fā)敗血癥威脅生命，成人因失治或誤治可發(fā)展為腎衰竭，故臨床上應予高度重視。 第2頁，共12頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三1、UTI的診斷 1.1UTI的病原體診斷尿菌培養(yǎng)一般清潔中段

2、尿培養(yǎng)，若菌落數(shù)105/ml或膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長或菌落數(shù)102/ml為真性菌尿。但大量研究證明僅有70%的革蘭氏陽性菌引起的尿路感染計數(shù)超過105/ml，若以菌落數(shù)105/ml作為診斷標準，將會使30%的癥狀性UTI病人漏診。故Pezzlo認為臨床有癥狀符合，尿菌計數(shù)在102/ml105/ml時也有診斷意義。為減少漏診在普通尿細菌培養(yǎng)基礎上加作尿液L-型細菌的高滲培養(yǎng)，可用PCR法或鹽酸四甲基對苯二胺直接檢測淋球菌，其敏感性及特異性均較高。 第3頁，共12頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三尿菌的化學檢查 亞硝酸鹽試驗對晨尿的測定最為準確，且判定大腸桿菌感染的特異性高，適合

3、家庭診斷及流行病學篩查。其他方法還有氯化三苯氮唑試驗、葡萄糖氧化酶法、過氧化物試驗、浸玻片檢查法等。 第4頁，共12頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三其他病原體檢查 排除細菌性UTI后，應取尿道分泌物或尿沉渣用直接免疫熒光單克隆抗體染色法或ELASA法測支原體及衣原體，其敏感性及特異性均達90%以上。凡導尿標本培養(yǎng)真菌菌落計數(shù)在103/ml以上或導尿標本不離心，每高倍視野找到13個真菌可診斷為真菌感染。 第5頁，共12頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三1.2UTI的定位診斷 UTI的病原體診斷僅能表明感染存在，不能區(qū)分UTI的部位。不同的感染部位在藥物的選擇及療程上有較

4、大區(qū)別。因此，UTI的定位診斷具有重要意義。以往UTI的定位診斷主要是有創(chuàng)性檢查如：輸尿管導管法、膀胱沖洗尿培養(yǎng)、腎活體組織檢查法等，操作既復雜又給病人帶來較大痛苦。近年研究者開始探索UTI的間接定位診斷方法。姚惠琴等ELISA法檢測女性急性UTI病人血清、尿中IL-8水平，發(fā)現(xiàn)急性腎盂腎炎病人血清IL-8明顯高于急性膀胱炎者，且血清IL-8水平與尿中白細胞數(shù)呈正相關，認為血清IL-8的升高可鑒別上、下尿路感染。李春文等放免法對UTI病人尿2-微球蛋白（2-MG）濃度測量發(fā)現(xiàn)上尿路感染者2-MG均值顯著高于下尿路感染者。依據(jù)N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）在腎皮質(zhì)和髓質(zhì)中含量比膀胱高的現(xiàn)

5、象，張尤光等觀察到上尿路感染尿NAG活力明顯高于下尿路感染者。尿視黃醇結合蛋白（RBP）是一種低分子蛋白，游離的RBP可被腎小球濾過并在近曲小管吸收分解，故正常尿中RBP含量很少。梁劍波發(fā)現(xiàn)上尿路感染者RBP含量與正常組及下尿路感染者有顯著差異，且RBP與NAG、2-MG呈顯著的正相關。上述指標初始只單純作為腎小管受損的標志，因單純的腎小管受損除了藥物毒性等因素外，一般不孤立存在，故尿路有感染存在時可作感染的定位指標。 第6頁，共12頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三Eglal等認為锝99m-二巰基丁二酸（99mTcDMSA）腎靜態(tài)顯像檢測急性腎盂腎炎可確定病變的存在，了解病變范圍

6、、程度（99mTc-DMSA放射性分布稀疏或缺失）和性質(zhì)（呈急性期改變或腎疤痕），并可隨防病變的轉歸（炎癥消散或疤痕形成）。腎實質(zhì)對99mTc-DMSA的攝取依賴腎小球的血流灌注和近端小管細胞膜的轉運功能。急性腎盂腎炎的炎癥受累區(qū)，因腎小管細胞受損，間質(zhì)水腫，使腎小球受壓和腎小管周圍毛細血管閉塞發(fā)生局灶缺血，造成99mTc-DMSA的局灶性放射性分布稀疏。炎癥遷延不愈，有疤痕形成時，受累處血流灌注不足，腎皮質(zhì)變薄，腎輪廓縮小或呈楔型缺損。 第7頁，共12頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三2UTI的治療 2.1抗生素的選擇應盡量選用價格低、副作用小、最少耐藥菌群產(chǎn)生的抗生素。淺表粘膜

7、感染應選用在尿中濃度高的抗生素。如青霉素G、孟德立胺、慶大霉素、呋喃類藥物等。深部組織感染者要選用較高血藥濃度和有效藥物濃度能達到受累部位的抗生素，多選擇血中濃度較高的殺菌劑，如頭孢菌素、氨基糖甙類、喹諾酮類及復方新諾明等。二性霉素-B脂質(zhì)體是用脂質(zhì)體包埋二性霉素-B的新劑型，與二性霉素-B相比療效更高并降低了腎毒性及溶血反應發(fā)生率。氟康唑是目前治療真菌性UTI的最理想藥物。其他的抗真菌抗生素有日本萬有公司的BE-31405，英國葛蘭素公司的CR135402等。淋球菌感染以喹諾酮類為首選藥物，如司帕沙星、左氧氟沙星等。衣原體、支原體等以大環(huán)內(nèi)酯類為首選。 第8頁，共12頁，2022年，5月20

8、日，2點58分，星期三2.2抗生素的用法 抗生素的療程依感染部位不同而有差異。下尿路感染主張用3d療法加強療效。上尿路感染應用藥足夠14d，以盡量殺滅病原體和減少復發(fā)。復發(fā)性UTI和UTI復發(fā)者則用藥時間為46周。Rybak等發(fā)現(xiàn)氨基糖甙類抗生素每日1次給藥療效優(yōu)于分次給藥。氨基糖甙類是濃度依賴性抗生素，其療效與血藥峰濃度（Cmax）有關，而腎毒性則與其谷濃度有關。每日1次給藥，可達到最大Cmax，并使谷濃度降低到最低，獲得最佳治療效果和最小副作用。左氧氟沙星每日1次給藥療效亦優(yōu)于分次給藥。 第9頁，共12頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三2.3UTI的中藥治療 中成藥八正合劑有解

9、熱、利尿、解痙、抗炎功效，適用于濕熱內(nèi)蘊型UTI。三金片具有清熱解毒、利濕通淋、補虛益腎、活血化瘀之功。雙黃連粉針劑具有抗病毒及抗菌作用，適用于熱毒、濕熱蘊結于下焦所致熱淋。清開靈注射液對下尿路感染療效優(yōu)于上尿路感染，適用于濕熱下注型及陰虛濕熱型UTI。 第10頁，共12頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三2.4其他治療 中老年女性由于絕經(jīng)后雌激素缺乏，尿道粘膜下組織萎縮硬化，血管減少，保護機制減弱，出現(xiàn)反復發(fā)作的UTI。可適當應用倍美力、安宮黃體酮或利維愛等配合抗生素治療。 第11頁，共12頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三結束語 UTI是一類發(fā)病率高而臨床醫(yī)生較易忽視的疾病，它的診斷金標準是尿中培養(yǎng)出病原體，這就極大的限制了快速、有效的疾病診斷。UTI的定位診斷