【講義文稿】生前預(yù)囑首次入法意味著什么

1、【講義文稿】生前預(yù)囑首次入法意味著什么當(dāng)罹患重癥、生命走向終點時，是希望被插管、上儀器 得到全力搶救，還是拒絕治療、平靜地給生命畫上句號？近 日，深圳率先在我國將生前預(yù)囑以立法的形式確立，這意味 著，從明年起，該地區(qū)的人們能提前決定自己臨終時的醫(yī)療 手段。對于臨終患者的家屬來說，生前預(yù)囑也能讓他們邁過 心理的坎一一尊重患者意愿。那么，什么是生前預(yù)囑？它會 給臨終病人帶來什么？又該如何訂立生前預(yù)囑呢？與遺囑或安樂死都不同近期，廣東省深圳市七屆人大常委會第十次會議表決通 過了深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例修訂稿。其中，第七十八條 提及的生前預(yù)囑制度受到廣泛關(guān)注。值得注意的是，這是我 國首個將生前預(yù)囑以立法形

2、式確立的條款，將于2023年1月 1日起正式施行，深圳也將成為我國首個實現(xiàn)生前預(yù)囑立法 的地區(qū)。生前預(yù)囑是指具有完全行為能力的人事先訂立的，明確 其在患有不可治愈的傷病末期或者臨終時，可自主決定采取 或者不采取插管、心臟復(fù)蘇等創(chuàng)傷性搶救措施，使用或者不 使用生命支持系統(tǒng)，進行或者不進行原發(fā)疾病的延續(xù)性治療 等醫(yī)療措施的指示文件?，F(xiàn)實生活中，有人會認為生前預(yù)囑與安樂死類似，甚至 直接將兩者等同。實際上，雖然都可以到達讓病人在生命終 結(jié)時減少痛苦的目的，都帶有“尊嚴死”的味道，但兩者截 然不同。設(shè)立生前預(yù)囑的主要目的，是讓醫(yī)院和醫(yī)生防止無 謂搶救，讓患者能以一種平靜、不那么痛苦的狀態(tài)走向死亡； 安

3、樂死那么是要醫(yī)護人員直接以無痛苦方式終結(jié)病人的生命。 相比之下，前者選擇不使用生命支持系統(tǒng)，如心肺復(fù)蘇術(shù)、 人工呼吸機等人工設(shè)備，表達了病人在生命權(quán)選擇上的自主 性?？梢悦鞔_的是，安樂死在我國是非法的，因其本身存在 諸多法律風(fēng)險與道德爭議，甚至可能被不法分子利用。目前， 僅有荷蘭和比利時等少數(shù)國家通過了安樂死立法，但大多數(shù) 國家的法律對生前預(yù)囑少有禁止。在國外，1976年，美國加州率先通過自然死亡法案， 使美國有了全球首個生前預(yù)囑相關(guān)法律。隨后，加拿大、韓 國、日本等相繼出臺了類似法律。也有不少人將生前預(yù)囑等同于遺囑，其實并非如此，二 者的法律地位、法律適用以及司法實踐都大相徑庭。遺囑是 遺囑

4、人生前按照自己的意思和想法處分自己財產(chǎn)的行為。自 然人可以依照民法典的規(guī)定，用立遺囑的方法，處分個人死 后遺產(chǎn)。在遺囑中，可以將遺產(chǎn)指定由法定繼承人中的一人 或者數(shù)人繼承。自然人也可以通過遺囑將個人財產(chǎn)贈給國家、 集體或者法定繼承人以外的人，即遺贈。根據(jù)法律規(guī)定，遺 囑方式包括自書遺囑、代書遺囑、打印遺囑、錄音錄像遺囑、口頭遺囑、公證遺囑。而生前預(yù)囑的內(nèi)容那么比擬單一，其適用的范圍只在醫(yī)療 領(lǐng)域。也就是說，預(yù)囑的內(nèi)容僅包括使用何種醫(yī)療方式、醫(yī) 療照護以及是否使用生命支持系統(tǒng)等具體的醫(yī)療措施。此外, 兩者的生效時間也有區(qū)別，遺囑的生效時間為遺囑人生理死 亡或擬制死亡時；而生前預(yù)囑那么是預(yù)囑人（患

5、者）在不可治 愈的傷病末期或者臨終時即可生效。臨終醫(yī)療由患者本人定我國憲法第33條規(guī)定，國家尊重和保障人權(quán)。民法典也 有規(guī)定，自然人享有生命權(quán)。生前預(yù)囑的本質(zhì)，是尊重臨終 患者對醫(yī)療護理的自主權(quán)，即自己決定對其生命存亡采取何 種醫(yī)療措施，這也是保障和開展生命權(quán)的表現(xiàn)。民法典第1219條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向 患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊 治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代 醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者 說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。由 此可見，患者依法享有知情同意權(quán)，在臨終前做取舍決定， 原那么上應(yīng)

6、由患者自我決定其醫(yī)療措施，即使緊急情況下，只 要患者有能力便由其自己決定；而由患者的近親屬或醫(yī)生決 定采取相關(guān)醫(yī)療措施的只是少數(shù)情況。因此生前預(yù)囑制度與 法律規(guī)定的價值理念相符，這樣既便于后期的執(zhí)行，也能避 免一些不必要的爭執(zhí)和糾紛?，F(xiàn)實生活中經(jīng)常出現(xiàn)這樣的難題：醫(yī)生有著救死扶傷的 天職，家屬要考慮孝道和親情，難以抉擇為病患實施哪種醫(yī) 療措施。王女士的母親被查出癌癥晚期后，一共進了 4次醫(yī) 院，最后治療的日子里每天都躺在病床上，插著氣管、導(dǎo)尿 管，同時還要經(jīng)受化療的痛苦，吃不下任何食物。王女士和 兄弟姐妹也知道，母親已經(jīng)沒有走出醫(yī)院的可能，但誰也說 不出“放棄”二字。一系列的努力并沒有延長母親

7、的生命， 老人沒幾天就離世了。對于像王女士母親這樣的重疾終末期患者，提供生命支 持治療醫(yī)療服務(wù)不過是延緩其痛苦的瀕死期，這對治療病人 的原發(fā)病或恢復(fù)生命本身意義不大。而且，治療會產(chǎn)生較大 痛苦和高昂費用。終末期患者往往已經(jīng)意識不清，無法自主 選擇安寧療護，只能讓直系親屬簽字，這對家屬來說會產(chǎn)生 巨大的心理壓力。如果病人立下生前預(yù)囑“不要做無謂搶救”, 家屬和醫(yī)院也應(yīng)該尊重其意愿，讓病人平靜地走完余生。也 就是說，生前預(yù)囑實現(xiàn)了將臨床上近親屬替患者臨終前做取 舍決定，變?yōu)橛苫颊弑救俗鋈∩釠Q定。訂立具體流程有待明確當(dāng)前，關(guān)于生前預(yù)囑的法律細那么尚未制定，具體流程有 待明確。一般來說，有民事行為能力

8、的成年人都可以簽署生 前預(yù)囑，在意識清楚的狀態(tài)下與家人、醫(yī)生、律師等一起討 論，充分了解后形成共識，并作出決定。筆者建議，首先可 參考民法典繼承編中對于訂立遺囑的要件和要求，例如打印 遺囑應(yīng)當(dāng)有兩個以上見證人在場見證等。生前預(yù)囑的內(nèi)容應(yīng) 明確具體，并且有相應(yīng)的專業(yè)醫(yī)療人員、法律人員進行指導(dǎo)。這樣既便于后期執(zhí)行，也能防止一些不必要的爭執(zhí)和糾紛。其次，建議公證機構(gòu)成立預(yù)囑備案中心，以電子化方式 保存當(dāng)事人的預(yù)囑，逐步與衛(wèi)生部門打通信息，增加操作的 便捷性。如此通過公證形式訂立生前預(yù)囑，不但能充分發(fā)揮 公證機構(gòu)職能作用，還能產(chǎn)生正面的社會效應(yīng)。事實上，生前預(yù)囑在我國民間已有先例。“北京生前預(yù)囑 推廣

9、協(xié)會(LWPA)”于2013年6月25日成立，是由北京市衛(wèi) 生局主管，經(jīng)北京市民政局批準正式登記注冊的公益社團組 織。作為我國第一個推廣“尊嚴死”的公益網(wǎng)站，它推出了 供中國大陸居民使用的生前預(yù)囑文本“我的五個愿望“，通過 掃描二維碼來填寫?！拔业奈鍌€愿望”只是生前預(yù)囑的一種形 式，生前預(yù)囑可以有很多形式，比方口頭表達或者錄音錄像。 當(dāng)然預(yù)囑也是可以更新的，應(yīng)當(dāng)以設(shè)立的最后一份為準。推行過程或?qū)⒚媾R挑戰(zhàn)生前預(yù)囑目前仍處于推廣初期，在此過程中還存在一些 難題。在醫(yī)學(xué)上，對生命終末期狀態(tài)的研判存在爭議。生前 預(yù)囑主體在簽署預(yù)囑后，當(dāng)其生命進入終末期抑或臨終時， 對該預(yù)囑的執(zhí)行會帶來主體死亡的結(jié)果，

10、并且上述結(jié)果具有 不可逆性。由此，對于主體生命是否進入終末期的判斷就顯 得至關(guān)重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍將腦死亡作為判斷生命死亡的標 準，但對于生命是否處于終末期狀態(tài)的判定仍存在不同聲音。生前預(yù)囑立法中所涉及的醫(yī)學(xué)概念，宜通過醫(yī)學(xué)標準規(guī) 范加以規(guī)定才具有可行性。此外，生前預(yù)囑的適用范圍不宜 過寬，這樣有利于從法律上阻止家屬、關(guān)系人、代理人因?qū)?權(quán)利的濫用而損害病患的最正確利益，也可以防止安樂死透過 生前預(yù)囑制度合法化的傾向。例如，當(dāng)患者處于不可治愈的 傷病末期或者臨終時，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)療人員對患者的 身體狀態(tài)做出評測。值得注意的是，盡管現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)開展迅速，但仍然有 許多疾病無法得知其發(fā)病原因、病

11、程等，即使是專業(yè)醫(yī)務(wù)人 員也無法做到對生命終末期的準確判斷，甚至在實踐中也出 現(xiàn)過不同醫(yī)生針對同一病人生命狀態(tài)作出不同研判的情況。 同時，新的藥物、治療方法不斷被研發(fā)，因此對于生命是否 處于終末期的判定也需用開展的眼光去審視。除醫(yī)學(xué)難題之外，生前預(yù)囑的推行在倫理層面也將面臨 挑戰(zhàn)，醫(yī)療自主權(quán)的“自主”程度難以界定。醫(yī)療自主權(quán)作 為人的基本權(quán)利之一，是主體簽署、被執(zhí)行生前預(yù)囑的基礎(chǔ) 和前提，但我國傳統(tǒng)文化注重個人與家庭的聯(lián)系，重視孝道, 因此患者的醫(yī)療自主權(quán)不可防止地受到家屬的影響。醫(yī)療實踐中的困難讓一些人對患者醫(yī)療自主權(quán)的自主 程度產(chǎn)生疑問。有人堅持絕對自主的觀點，即患者的醫(yī)療自 主權(quán)在充分知

12、悉病情的情況下，對醫(yī)療措施的選擇完全由自 己決定，不受來自近親屬的影響。更多人那么認為，患者的醫(yī) 療自主權(quán)其實是一種關(guān)系型自主，患者生死的醫(yī)療選擇不僅 關(guān)系到本人，也對患者所在家庭產(chǎn)生重大影響，因此患者的 醫(yī)療自主權(quán)應(yīng)該考慮其近親屬的意見，在一定范圍內(nèi)行使。當(dāng)前，雖然生前預(yù)囑接受度不高，但隨著老齡化程度逐 漸加劇，生前預(yù)囑有著巨大的、潛在的社會需求，可以減輕 患者的痛苦，一定程度上減少醫(yī)療資源浪費，使患者的離世 從“生死兩相憾”變成“生死兩相安以立法方式明確生前預(yù)囑，給患者的臨終搶救決定權(quán)帶 來了可靠保障。但也要看到，生前預(yù)囑的完善和普及還有很 長的路要走，需盡快制定細那么，規(guī)范相關(guān)標準和流程。另外， 在具體落地方面也有很多問題需要解決。由于涉及諸多法律 和醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，患者理解有難度，在簽署生前預(yù)囑前需要 專業(yè)的指導(dǎo)與服務(wù)。更重要的是，生前預(yù)囑入法